李琳，樂紅華，歐陽紅專，周智玲，陳伍妹，張瓊芳

（株洲市三三一愛爾眼科醫(yī)院，湖南 株洲 412002）

ICL術(shù)中粘彈劑殘留常引起術(shù)后早期高眼壓并發(fā)癥[1-3]，常需術(shù)后再次或多次前房放液清理殘留的粘彈劑[2]，給手術(shù)造成安全隱患。因此，量化粘彈劑注入劑量，探討粘彈劑的注入方法，規(guī)范粘彈劑的沖洗方法，尋求一種減少術(shù)后粘彈劑殘留的改良手術(shù)方式，對(duì)提高患者舒適度，減輕患者痛苦具有重要意義。選取2015年6月至2017年10月本院收治的246例（486眼）ICL手術(shù)患者，旨在探討術(shù)中減少粘彈劑殘留的新方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年6 月至2017 年10 月本院收治的 246 例（486 眼）ICL 手術(shù)患者，分為 A 組（n=110）與 B 組（n=136）。A 組（212 眼），男48 例（92 眼），女62 例（120 眼）；年齡18～45 歲，平均年齡（25.61±7.64）歲；其中高度近視164眼，中低度近視48 眼；平均屈光度（-9.930±3.468）D；平均角膜厚度（512.4±33.2）μm。B 組（274 眼），男 60 例（117眼），女 76 例（157 眼）；年齡 18～48 歲，平均年齡（24.38±7.59）歲；其中高度近視231 眼，中低度近視43 眼；平均屈光度（-9.234±3.419）D；平均角膜厚度（513.9±32.1）μm。術(shù)前所有患者眼壓均低于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），A組術(shù)前眼壓（15.58±2.51）mmHg，B 組術(shù)前眼壓（15.24±2.64）mmHg。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者有通過有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)改善屈光狀態(tài)的愿望，對(duì)手術(shù)療效具有合理的期望；18～45 歲，超出此年齡范圍者若有擇業(yè)要求、高度屈光參差、角膜疾病需行治療，則可酌情而定；術(shù)前在充分溝通的基礎(chǔ)上，患者或家屬簽署知情同意書；近視眼或合并散光的患者，-10.00 D 及以上高度近視眼的首選矯正方式，中低度近視眼酌情選擇，一般要求屈光度數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，即連續(xù)2年每年屈光度數(shù)變化≤0.50 D；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2 000 個(gè)/mm2，細(xì)胞形態(tài)穩(wěn)定；一般要求前房深度≥2.80 mm（屈光性后房型人工晶狀體要求前房深度≥2.60 mm），房角開放；無其他明顯影響視力的眼部疾病和/或影響手術(shù)恢復(fù)的全身器質(zhì)性病變。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 圓錐角膜或其他角膜擴(kuò)張性變化處于未穩(wěn)定狀態(tài)；角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良；重度干眼癥；活動(dòng)性眼部病變或感染；嚴(yán)重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損和變形、嚴(yán)重眼瞼閉合不全；青光眼；白內(nèi)障；明顯影響視力的眼底疾??；嚴(yán)重焦慮、抑郁等心理、精神疾?。粺o法配合檢查和手術(shù)的疾病，如癲癇、癔癥等；嚴(yán)重甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及突眼且病情尚未穩(wěn)定。

1.3 方法 所有患者在術(shù)前3 d局部滴用加替沙星眼液，每天4次，術(shù)前1 h使用復(fù)方托比卡按滴眼液滴眼，保證瞳孔充分散大至7～8 mm，植入TICLV4C 人工晶體患者術(shù)前需在裂隙燈顯微鏡下，取坐位標(biāo)記術(shù)眼的水平軸，麻醉方法：愛爾卡因局部表面麻醉。

1.3.1 A組手術(shù)方法 常規(guī)手術(shù)方法[2-6]：患者取平臥位，先做角膜緣內(nèi)輔助側(cè)切口（右眼7點(diǎn)，左眼1點(diǎn)方位），經(jīng)輔助切口注入粘彈劑后，行顳側(cè)透明角膜隧道自閉式3 mm切口，在ICL 晶體推注器內(nèi)注入粘彈劑，利用推助器經(jīng)主切口將ICL或TICL推注植入前房?jī)?nèi)，經(jīng)主切口注入粘彈劑于ICL晶體前方，由輔助切口將ICL晶體的4個(gè)襻植入虹膜后睫狀溝內(nèi)，調(diào)整位置，根據(jù)TICL 上面的標(biāo)記，將其轉(zhuǎn)至術(shù)前的標(biāo)記位置。經(jīng)主切口采用0.9%氯化鈉溶液沖洗，置換出眼內(nèi)的粘彈劑，確認(rèn)ICL晶體居中，卡米可林縮瞳后，水密切口，妥布霉素地塞米松眼膏包眼，術(shù)畢。

1.3.2 B組手術(shù)方法 改良手術(shù)方法：患者取平臥位，先做角膜緣內(nèi)輔助側(cè)切口（右眼7點(diǎn)，左眼1點(diǎn)方位），再行顳側(cè)角膜緣外0.5～1 mm的鞏膜角膜“Z”形隧道主切口，在ICL晶體推注器乳頭管內(nèi)前端1/3注入粘彈劑或者不注入粘彈劑，經(jīng)主切口將ICL 晶體推注植入前房?jī)?nèi)，經(jīng)主切口注入粘彈劑0.1 mL 于ICL 晶體前方，由輔助切口將ICL 晶體的4 個(gè)襻植入虹膜后睫狀溝內(nèi)，調(diào)整其位置，根據(jù)TICL 上面的標(biāo)記，將其轉(zhuǎn)至術(shù)前的標(biāo)記位置，“四步?jīng)_洗法”置換出眼內(nèi)粘彈劑，確認(rèn)ICL晶體居中，妥布霉素地塞米松眼膏包眼，術(shù)畢。

1.3.3 “四步?jīng)_洗方法” ①?zèng)_洗針頭經(jīng)主切口進(jìn)入前房沖洗，主要沖洗ICL 晶體前方粘彈劑。②沖洗針頭對(duì)準(zhǔn)ICL 晶體近主切口的自身側(cè)孔沖洗，主要沖洗ICL 晶體后方粘彈劑。③經(jīng)側(cè)切口沖洗，主要沖洗ICL晶體后方粘彈劑。④再次從主切口沖洗，主要再次沖洗ICL晶體前方粘彈劑。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測(cè)判斷術(shù)后粘彈劑殘留：術(shù)后常規(guī)2、4、6 h 非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，裂隙燈檢查粘彈劑殘留。術(shù)后2、4、6 h眼壓＞21 mmHg均認(rèn)為是術(shù)后早期高眼壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后2、4、6 h 眼壓比較 術(shù)后2、4 h，兩組眼壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 h，兩組眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組術(shù)后2、4、6 h眼壓比較Table 1 Comparison of intraocular pressure at 2,4,6 h after operation between the two groups

表2 兩組術(shù)后高眼壓發(fā)生率比較Table 2 Comparison of incidence of postoperative high intraocular pressure between two groups

2.3 兩組術(shù)后隨訪 231例（458眼）患者術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，失訪15 例（28 眼），A 組晶狀體前囊下渾濁3 例（3 眼），均為術(shù)后高眼壓患者，均發(fā)生在術(shù)后1 年內(nèi)，特點(diǎn)是點(diǎn)片狀渾濁，均在晶狀體前囊下的周邊部，未做特殊處理；B組無晶狀體前囊下渾濁發(fā)生。

3 討論

3.1 粘彈劑殘留引起術(shù)后早期高眼壓的原因 術(shù)后常規(guī)2、4、6 h測(cè)眼壓，早期眼壓增高主要原因是粘彈劑殘留，是目前檢測(cè)判斷粘彈劑殘留的主要方法。粘彈劑是一種高分子粘多糖，具有高粘彈性，流動(dòng)緩慢的特點(diǎn)，應(yīng)用目的是利用粘彈劑形成保護(hù)膜，保護(hù)角膜內(nèi)皮和晶狀體，同時(shí)充盈前房，術(shù)畢要求盡量消除粘彈劑殘留。粘彈劑導(dǎo)致術(shù)后早期高眼壓形成的原因，可能是殘留的粘彈劑在房角處同樣形成阻隔膜，阻礙房水回流，導(dǎo)致高眼壓；其次，其高粘彈性、流動(dòng)緩慢的特性，可能引起房水黏稠度增高，改變房水流體力學(xué)，使房水循環(huán)緩慢導(dǎo)致高眼壓。A 組高眼壓發(fā)生率明顯高于B 組（P＜0.01），說明A組粘彈劑殘留現(xiàn)象明顯高于B組。

3.2 術(shù)中不做縮瞳處理的原因分析 B 組術(shù)后不使用卡米可林縮瞳，目的是暴露ICL晶體的2個(gè)側(cè)孔及虹膜邊緣和ICL晶體體部邊緣的間隙（即暴露ICL晶體的3個(gè)孔2個(gè)邊），增大術(shù)眼前、后房房水循環(huán)通路，此通路利于術(shù)中沖洗ICL晶體后方粘彈劑，以及ICL晶體后方殘留粘彈劑的排出，同時(shí)有利于術(shù)后早期高眼壓時(shí)經(jīng)側(cè)切口放液減壓。A組縮瞳后只能暴露ICL晶體中央孔。A組經(jīng)側(cè)切口放液減壓次數(shù)明顯高于B組。

3.3 四步?jīng)_洗法 有文獻(xiàn)報(bào)道，ICL 晶體后方的粘彈劑殘留沖出十分困難[2]，這是造成術(shù)后高眼壓的主要原因，B 組“四步?jīng)_洗法”針對(duì)此做出相應(yīng)改進(jìn)。術(shù)中散瞳至7～8 mm，目的是暴露主切口旁的ICL 晶體側(cè)孔以及側(cè)切口旁虹膜邊緣和ICL 晶體體部邊緣的間隙，利于沖洗水流直接沖入ICL晶體后方，四步?jīng)_洗法中第二步與第三步形成對(duì)ICL晶體后方粘彈劑的交叉沖洗，更有利于ICL 晶體后方粘彈劑的沖出。B組ICL晶體后方粘彈劑主要來源于4個(gè)襻的調(diào)位過程中，前方粘彈劑的少量漏入，劑量很少，“四步?jīng)_洗法”能有效清除ICL晶體后方的粘彈劑。B組患者術(shù)后無晶狀體前囊下渾濁發(fā)生，說明水流沖洗ICL 晶體后方殘留粘彈劑，不會(huì)引起晶狀體前囊膜的損傷。A組手術(shù)方法要徹底清除ICL晶體后方的粘彈劑是十分困難的。

3.4 術(shù)中粘彈劑注入劑量與粘彈劑殘留的關(guān)系 術(shù)中盡量減少粘彈劑注入劑量。很多文獻(xiàn)均未說明粘彈劑注入劑量，某些粘彈劑制劑無計(jì)量刻度標(biāo)記，注入粘彈劑的劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在主觀隨意性[2-6]。本研究中，B 組術(shù)中ICL 晶體植入前，不經(jīng)側(cè)切口注入粘彈劑，只在ICL 晶體推注器乳頭管內(nèi)前端1/3注入粘彈劑或者不注入，前房低濃度或無粘彈劑更有利于植入的ICL 晶體的展開。經(jīng)主切口在ICL 晶體前方注入粘彈劑0.1 mL，術(shù)中控制粘彈劑注入總量在0.1～0.2 mL。與A組相比，B組粘彈劑的注入總劑量明顯減少，粘彈劑注入劑量也進(jìn)行定量探討。減少粘彈劑注入劑量有利于粘彈劑的清除，同時(shí)縮短清除粘彈劑的時(shí)間，減少粘彈劑殘留。

3.5 粘彈劑注入方法與粘彈劑殘留的關(guān)系 本研究A組經(jīng)側(cè)切口注入粘彈劑，主要目的是保護(hù)角膜內(nèi)皮和晶狀體前囊膜，兩組術(shù)后均發(fā)現(xiàn)有個(gè)別角膜內(nèi)皮水腫病例，損傷特點(diǎn)是沿晶狀體植入路徑方向呈線條狀分布，認(rèn)為與植入操作時(shí)角度向上，ICL 晶體與角膜內(nèi)皮摩擦損傷有關(guān)，與是否經(jīng)側(cè)切口注入粘彈劑無關(guān)。A組有3眼出現(xiàn)晶狀體前囊膜下點(diǎn)片狀渾濁，分布在晶狀體前囊膜的周邊部，其特征性表現(xiàn)，不排除粘彈劑殘留沉積在晶體前囊膜表面，形成均勻透明的阻隔膜，阻隔晶狀體前囊膜表面微循環(huán)與房水的代謝，過多粘彈劑殘留致吸收不全導(dǎo)致晶狀體前囊下變性渾濁[7-9]，其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。B 組術(shù)中ICL 晶體植入前，不經(jīng)側(cè)切口注入粘彈劑，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期晶狀體前囊膜下渾濁，說明ICL晶體在植入過程中，術(shù)者操作輕柔，避免接觸自身晶狀體，并不會(huì)損傷晶狀體前囊膜[5]。ICL晶體后方粘彈劑殘留是術(shù)后早期晶狀體前囊膜下渾濁的主要原因，而ICL晶體后方粘彈劑殘留主要來源于經(jīng)側(cè)切口注入粘彈劑，不經(jīng)側(cè)切口注入粘彈劑反而能減少術(shù)后早期晶狀體前囊膜下渾濁的發(fā)生。

綜上所述，改良手術(shù)方法通過量化注入粘彈劑，改良粘彈劑注入方法和“四步?jīng)_洗法”減少術(shù)中粘彈劑的殘留，降低因粘彈劑殘留導(dǎo)致的術(shù)后早期高眼壓和術(shù)后早期自身晶狀體前囊膜損傷的發(fā)生，有較好的臨床效果和應(yīng)用價(jià)值。術(shù)后裂隙燈觀察粘彈劑殘留存在一定的主觀性，如何提前識(shí)別和徹底清除粘彈劑殘留值得進(jìn)一步研究。目前已有術(shù)者使用低分子粘彈劑，更容易徹底清除，價(jià)格較昂貴。本組仍有少數(shù)粘彈劑殘留導(dǎo)致術(shù)后早期高眼壓的病例，主要是術(shù)中對(duì)透明的粘彈劑精確識(shí)別存在困難，期待日后能研發(fā)出有色粘彈劑，有利于精準(zhǔn)識(shí)別。