薛梅，劉飛，劉鈺，王國(guó)舉

（武漢市漢陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430050）

目前，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)是臨床予以局限性前列腺癌治療的常用方法，腫瘤學(xué)預(yù)后效果顯著。然而，手術(shù)治療的應(yīng)用雖然能取得一定的療效，但因患者術(shù)后易出現(xiàn)尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。有研究表明[1]，近幾年，微創(chuàng)器械在臨床中的應(yīng)用愈發(fā)普遍，但術(shù)后將導(dǎo)尿管拔出后發(fā)生尿失禁的患者仍有80%左右，部分患者需要經(jīng)過2 年才能恢復(fù)。腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)尿控恢復(fù)者有30%左右，然而對(duì)于影響術(shù)后尿控恢復(fù)的因素仍無(wú)法確定。故本研究以本院接收的124例行腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)者為研究對(duì)象，旨在探究術(shù)后影響尿控恢復(fù)的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013 年5 月至2018 年6 月本院接收的124 例行腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)者為研究對(duì)象，年齡48～85歲，平均（65.2±2.3）歲。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況分為未恢復(fù)組（n=82）和恢復(fù)組（n=42）。未恢復(fù)組中，術(shù)中失血量（441.81±160.32）mL，BMI（22.78±2.37）kg/m2?；謴?fù)組中，術(shù)中失血量（433.50±141.12）mL，BMI（22.13±2.50）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：行手術(shù)治療前已確診為前列腺癌；行手術(shù)治療前，經(jīng)影像學(xué)檢查未有腫瘤轉(zhuǎn)移情況出現(xiàn)；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全或不完整者；術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹術(shù)式或行開腹手術(shù)治療者；伴嚴(yán)重精神功能異常者。

1.3 方法 對(duì)患者術(shù)后最大尿流速和膀胱順應(yīng)性、逼尿肌壓力、排尿量、膀胱頸水平≥1 級(jí)比例、PVR（殘余尿量）和FPL（功能性尿長(zhǎng)度）等予以詳細(xì)記錄，同時(shí)詳細(xì)記錄患者后方筋膜重建與否、神經(jīng)血管束保留與否等情況。此外，在LRP后1周左右，經(jīng)逆行膀胱造影對(duì)膀胱頸水平進(jìn)行評(píng)估。

指導(dǎo)患者行站立位，向膀胱內(nèi)注入造影劑100～150 mL，經(jīng)X線檢查對(duì)恥骨和膀胱頸聯(lián)合上緣間距離進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)膀胱頸水平獲取，根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分級(jí)：0 級(jí)，膀胱頸位于恥骨聯(lián)合或其上方標(biāo)記；1 級(jí)，恥骨和膀胱頸聯(lián)合下方距離未超過2 cm 標(biāo)記；2 級(jí)，膀胱頸在恥骨聯(lián)合下不低于2 cm標(biāo)記。

1.4 觀察指標(biāo) 于術(shù)后1、6個(gè)月對(duì)所有被選對(duì)象予以常規(guī)隨訪。術(shù)后1 個(gè)月，患者尿控情況可依照Lepor 等的每天應(yīng)用尿片量進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者每天應(yīng)用尿墊0～1張即尿控正常，基本恢復(fù)；患者每天應(yīng)用尿墊2～3張即尿失禁；患者每天應(yīng)用尿墊不低于3張即重度尿失禁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 二次回歸模式分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1 個(gè)月患者膀胱頸水平與尿動(dòng)力學(xué)情況 術(shù)后1個(gè)月，兩組患者最大尿流速、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌壓力和排尿量及PVR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；恢復(fù)組患者FPL 指標(biāo)高于研究組，保留神經(jīng)血管束率、后方重建率和膀胱頸水平≥1級(jí)比例均高于未恢復(fù)組（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后1個(gè)月患者膀胱頸水平與尿動(dòng)力學(xué)情況Table 1 The bladder meridian level and urodynamics of the patients 1 month after operation

2.2 多因素Logistic 回歸分析尿控恢復(fù)情況 術(shù)后1 個(gè)月，尿控恢復(fù)預(yù)后作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，F(xiàn)PL、保留神經(jīng)血管束率、后方重建率和膀胱頸水平≥1級(jí)比例為影響尿控恢復(fù)的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析尿控恢復(fù)情況Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of urinary control recovery

3 討論

研究表明[2-3]，在行根治性前列腺切除術(shù)患者中，術(shù)后出現(xiàn)尿失禁患者可達(dá)70%左右。尿失禁雖屬于臨時(shí)癥狀，但因不同患者尿控功能恢復(fù)所用時(shí)間不同，目前，就患者尿控功能恢復(fù)與否情況，臨床缺乏有效的預(yù)測(cè)信息[4]。因此，臨床中應(yīng)明確患者術(shù)后恢復(fù)尿控相關(guān)因素，以便臨床醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。有研究指出[3]，在行腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后，有37%患者于術(shù)后1 個(gè)月尿控情況基本恢復(fù)。

此外，也有研究提出[5]，改良手術(shù)技術(shù)能有效縮短尿失禁恢復(fù)時(shí)間。研究證實(shí)，最長(zhǎng)尿道保存和神經(jīng)血管束保留、膀胱頸部保留和后方筋膜重建等，能使患者術(shù)后尿控水平顯著提升。開展根治性前列腺術(shù)式建議將最長(zhǎng)尿道予以保留，便于對(duì)更長(zhǎng)殘余尿道的獲取，降低膀胱鏡下膀胱尿道吻合難度，而且還能減少膀胱頸部重建時(shí)受損情況、縮短手術(shù)時(shí)間、加快恢復(fù)術(shù)后尿控功能。此外，男性尿控的生理學(xué)與解剖學(xué)尚未闡明清楚[6-7]。男性中，尿失禁被認(rèn)為是由尿道與盆腔四周的橫紋肌、后尿道平滑肌、膀胱逼尿肌、提肛肌及尿道括約肌5種主要結(jié)構(gòu)控制。通過綜合控制這些結(jié)構(gòu)，是形成尿控功能的關(guān)鍵，因此，行手術(shù)治療開展腫瘤切除時(shí)，對(duì)上述結(jié)構(gòu)加強(qiáng)保護(hù)，對(duì)患者術(shù)后尿控恢復(fù)具有重要作用[8]。

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后，患者經(jīng)膀胱造影對(duì)膀胱頸水平進(jìn)行評(píng)估，便于對(duì)吻合口漏尿與否進(jìn)行檢測(cè)，而且屬于一個(gè)可量化的參數(shù)，便于測(cè)量。所以，術(shù)后經(jīng)膀胱逆行造影進(jìn)行膀胱頸水平評(píng)估，是對(duì)患者術(shù)后尿控恢復(fù)預(yù)測(cè)的主要方法。有報(bào)道表明[5]，術(shù)后患者腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)水平和膀胱頸水平高度呈正相關(guān)[9]。所以，術(shù)后經(jīng)對(duì)膀胱頸水平與腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)評(píng)估，便于有效控制患者尿控恢復(fù)情況。另外，在行手術(shù)治療時(shí)，對(duì)腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)加強(qiáng)保護(hù)，對(duì)尿控功能恢復(fù)提升具有重要意義。

綜上所述，影響腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后尿控恢復(fù)的因素包括后方筋膜重建和術(shù)后頸水平、FPL和神經(jīng)血管束保留，值得臨床推廣應(yīng)用。