方榮臻，林少露

（1.漳州市中醫(yī)院外科，福建 漳州 363000；2.漳州市?？滇t(yī)院精神科男病區(qū)，福建 漳州 363000）

腹部手術(shù)是外科常見(jiàn)手術(shù)類型，術(shù)中多采用全麻或硬膜外麻醉，外加手術(shù)創(chuàng)傷操作會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)及局部炎癥刺激等，均會(huì)影響術(shù)后胃腸功能，臨床表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)速度緩慢、便秘、腹脹、腹痛等癥狀[1]。若胃腸功能抑制時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易損傷應(yīng)激性腸黏膜，誘發(fā)各種腸道并發(fā)癥，如腸粘連、腹脹、腸梗阻等[2-3]。因此，臨床需重點(diǎn)解決患者腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢問(wèn)題，加快術(shù)后康復(fù)速度。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)在胃腸功能中的發(fā)展日漸顯著，認(rèn)為胃腸經(jīng)絡(luò)受損、胃腸道運(yùn)行受阻，造成胃失和降、脾失健運(yùn)、脾胃受損，致胃腸并發(fā)癥發(fā)生[4]。因此，提出通里攻下、行氣散結(jié)的治療原則。本研究對(duì)本院行腹部手術(shù)患者采用大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療，旨在為胃腸功能恢復(fù)治療措施提出依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年6月在本院行腹部手術(shù)患者96例，按術(shù)后治療方法不同分為兩組，各48例。對(duì)照組男 25 例，女 23 例；年齡 20～65 歲，平均（48.63±8.92）歲；體質(zhì)量50～85 kg，平均（68.52±5.69）kg；胃腸手術(shù)21例，腹部外傷手術(shù)11例，肝膽手術(shù)12例，腹部腫瘤切除術(shù) 4 例。觀察組男 28 例 ，女 20 例 ；年齡 20～66 歲 ，平均（49.24±9.05）歲；體質(zhì)量50～84 kg，平均（69.12±5.72）kg；胃腸手術(shù)25例，腹部外傷手術(shù)10例，肝膽手術(shù)10例，腹部腫瘤切除術(shù)3例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均自愿接受腹部手術(shù)；術(shù)前無(wú)胃腸功能障礙；術(shù)前無(wú)全身感染、凝血異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后重度感染、凝血異常者；伴心、肝、腎等多臟器障礙者；有頑固性便秘、假性腸梗阻、炎性腸病等腸障礙者；合并精神障礙性疾病、認(rèn)知異常者；研究中退出及死亡者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)后均以常規(guī)西醫(yī)處理，行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、液體補(bǔ)充；密切監(jiān)測(cè)體征變化，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；術(shù)后積極抗感染、在床上翻身、活動(dòng)四肢。

觀察組在此基礎(chǔ)上行大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺。術(shù)后24 h肛門未排氣開(kāi)始使用，大承氣湯保留灌腸：大黃12 g，芒硝6 g，枳實(shí)12 g，厚樸24 g。用600 mL水浸泡30 min，文火煎至200 mL，隨溫度下降至38 ℃～40 ℃?zhèn)溆?。左?cè)臥位，適當(dāng)墊高臀部并潤(rùn)滑肛門，插入肛管，滴注大承氣湯，于20 min內(nèi)滴完。隨后取平臥位，休息1 h，每天1次。針刺：術(shù)后1 d取雙側(cè)足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴、三陰交穴、陰陵泉穴及懸鐘穴，穴位消毒，針刺得氣后，于足三里穴、上巨虛穴連接電極，調(diào)整電針頻率為5 Hz，通電25 min，每天1次，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣及飲食恢復(fù)時(shí)間；②術(shù)后炎癥因子：抽取治療前后外周靜脈血3 mL，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平；③比較兩組術(shù)后腸梗阻、便秘、腹脹及感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 術(shù)后，觀察組腸鳴音、肛門排氣及飲食恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（）Table 1 Comparison of postoperative recovery time of gastrointestinal function between the two groups()

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（）Table 1 Comparison of postoperative recovery time of gastrointestinal function between the two groups()

組別觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值飲食恢復(fù)（d）2.16±0.75 4.68±1.27 11.837 0.000腸鳴音恢復(fù)（h）21.51±6.14 46.85±12.36 14.227 0.000肛門排氣（h）28.49±4.87 38.12±8.95 14.707 0.000

2.2 兩組患者炎癥因子比較 術(shù)前，兩組患者炎癥因子TNF-ɑ、IL-6 及CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后，炎癥水平下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（）Table 2 Comparison of postoperative inflammatory cytokines between the two groups()

表2 兩組患者炎癥因子水平比較（）Table 2 Comparison of postoperative inflammatory cytokines between the two groups()

組別觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值TNF-ɑ（ng/L）治療前352.85±28.63 350.64±30.12 0.370 0.356治療后65.13±10.74 128.49±24.36 16.489 0.000 IL-6（pg/mL）治療前4.01±0.72 3.98±0.70 0.207 0.418治療后1.65±0.36 2.49±0.58 8.525 0.000 CRP（mg/L）治療前21.06±1.58 20.98±1.57 0.249 0.402治療后4.35±0.84 12.37±1.91 26.630 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生腹脹2 例，便秘 1 例，感染 1 例，發(fā)生率為 8.33%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生腹脹 5 例，便秘 4 例，感染3 例，發(fā)生率為 25.0%；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.800，P=0.028）。

3 討論

腹部手術(shù)后常見(jiàn)胃腸功能紊亂，多因麻醉藥物、手術(shù)組織創(chuàng)傷、手術(shù)牽拉等作用，從而抑制認(rèn)知功能、胃腸道功能。通常術(shù)后12～24 h內(nèi)腸蠕動(dòng)功能減慢，術(shù)后38～96 h內(nèi)腸蠕動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)排便、排氣癥狀[5]。但腹部手術(shù)過(guò)程中通常會(huì)牽扯到腸管，腹腔受損，極易誘發(fā)腸道功能抑制，腸屏障功能喪失，內(nèi)毒素移位，極易損害腸道及其他重要器官形態(tài)和功能[6]。因此，重視腹部手術(shù)患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)，以積極有效治療措施加快患者康復(fù)速度。

我國(guó)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“六腑以通為用”，腹部手術(shù)會(huì)使胃腸通降失調(diào)、經(jīng)絡(luò)受損、氣血瘀滯，造成脾胃受損、運(yùn)行受阻，因此，治療應(yīng)以“通”為主。大承氣湯來(lái)源于《傷寒論》，以大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸四味中藥組成，并隨癥加味。方中大黃有清熱解毒、通便瀉火、蕩滌腸胃之功；芒硝有清熱瀉火、通便軟堅(jiān)、潤(rùn)燥除濕之功；厚樸、枳實(shí)有行氣散結(jié)、消痞除滿作用，并能推動(dòng)大黃、芒硝熱結(jié)排泄、蕩滌腸胃[7]。同時(shí)采用保留灌腸方法可促進(jìn)直腸藥物吸收，直接作用于患處，減少大黃等藥物對(duì)胃腸道功能的損害[8]。而且采用大承氣湯保留灌腸，可促進(jìn)患者腸胃蠕動(dòng)及滲液吸收，改善胃腸道血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性及炎性因子的釋放，以此減輕胃腸道組織水腫，恢復(fù)腸道組織功能[9]。高佳麗等[10]在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用大承氣湯保留灌腸，術(shù)后首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間均明顯縮短，腸粘連治療效果顯著提高，表明大承氣湯保留灌腸對(duì)腸粘連有顯著作用。

針刺是中醫(yī)重要組成部分，針刺足三里穴、下巨虛穴可促使小腸蠕動(dòng)功能；針刺上巨虛穴有健脾和胃、通臟導(dǎo)滯的作用；針刺三陰交穴有健脾補(bǔ)肝、和胃益腎、補(bǔ)氣活血作用；陰陵泉穴配以三陰交穴有溫中健脾之功；懸鐘穴針刺可通絡(luò)舒筋、補(bǔ)氣益血作用。而且輔以電針穴位，通過(guò)氣血經(jīng)絡(luò)、體表局部作用，可促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)、增強(qiáng)腸道屏障防御能力[11]。因此，對(duì)腹部手術(shù)患者行針刺治療，能有雙向調(diào)節(jié)胃腸能力，提高胃腸收縮、輸送能力，增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)能力，緩解腹脹、便秘癥狀[12]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后，觀察組腸鳴音、肛門排氣及飲食恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，低于對(duì)照組的25.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究提示腹部手術(shù)患者術(shù)后大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺，可增強(qiáng)患者術(shù)后腸胃蠕動(dòng)能力，預(yù)防便秘、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生。原因分析：術(shù)后大承氣湯保留灌腸直接作用于患處，經(jīng)直腸吸收，減少瀉藥對(duì)胃腸功能損害的同時(shí)起到去除積滯內(nèi)阻、通便軟堅(jiān)的作用；輔以針刺調(diào)和脾胃，促進(jìn)腸胃運(yùn)動(dòng)、腸道收縮力及腸道腺體分泌，以此充分改善患者胃腸功能，降低術(shù)后便秘、腹脹等發(fā)生[13]。

腹部手術(shù)操作會(huì)損傷組織，使胃腸道中性粒細(xì)胞活性被激活，不斷釋放大量的炎性因子，造成機(jī)體呈高炎癥反應(yīng)以及腸壁水腫，抑制腸道蠕動(dòng)能力[14-15]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后，觀察組患者炎癥因子TNF-ɑ、IL-6及CRP水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺用于腹部手術(shù)患者，能夠抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)改善腸道水腫、充血及機(jī)體高炎癥反應(yīng)具有積極促進(jìn)意義。原因分析：大承氣湯保留灌腸能夠相應(yīng)阻斷內(nèi)毒素誘發(fā)的炎癥因子及細(xì)胞因子，緩解術(shù)后急性應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性細(xì)胞釋放，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，腹部手術(shù)患者術(shù)后采用大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療，能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，緩解機(jī)體高炎癥反應(yīng)，應(yīng)用價(jià)值較高，值得臨床推廣。