趙華，周錦波，劉恬，唐麗麗

（1.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 萍鄉(xiāng) 337055；2.萍鄉(xiāng)衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西 萍鄉(xiāng) 337006）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，自發(fā)前往醫(yī)院體驗(yàn)的人越來(lái)越多，加上醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，泌尿外科可早期診斷發(fā)現(xiàn)腎腫瘤，尤其是偶發(fā)、直徑很小的腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%～70%的腎惡性腫瘤患者屬于多發(fā)腫瘤[2]。由于腎腫瘤基本分期與分級(jí)均偏低，預(yù)后狀況較好，因此，大部分多發(fā)腎臟腫瘤采用腎部分切除術(shù)。近年來(lái)，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)廣泛用于腎腫瘤治療中，該術(shù)式能更好保護(hù)患者腎功能，并有效降低側(cè)腎功能不全、孤立腎腫瘤患者透析率[3]。本研究選取2012年12月至2020年12月本院收治的48例腎腫瘤患者為研究對(duì)象，旨在探究后腹腔鏡下腎動(dòng)脈腎部分切除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月至2020年12月本院收治的 48 例腎腫瘤患者，男 22 例，女 26 例；年齡 37～72 歲，平均年齡（51.1±3.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者CT 平掃+增強(qiáng)提示腎腫瘤及腎占位性病變；②符合手術(shù)指征；③對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，且已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)；②合并免疫系統(tǒng)疾病、傳染性疾??；③其他部位惡性腫瘤；④無(wú)法全程參與研究者。

1.2 方法 所有患者接受后腹腔鏡下腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)治療，患者保持健側(cè)臥位，行氣管插管麻醉，借助影像學(xué)輔助明確腫瘤位置，取患側(cè)腋中線髂棘上方位置作切口，長(zhǎng)度為3 cm，分離皮下組織，經(jīng)手術(shù)切口探入食指，撐開(kāi)腹壁內(nèi)側(cè)、腹腔鏡，置入乳膠氣囊進(jìn)行擴(kuò)張，氣體為800 mL，保持3 min，再將氣體排出，使腹腔、腹壁形成腔隙；經(jīng)腋后線12肋下、腋前線肋邊緣位置作穿刺，腋后線、腋前線Trocar 規(guī)格為10 mm、5 mm，腹腔鏡從腋后線穿刺部位探入，形成CO2氣腹，壓力為12～15 mmHg；打開(kāi)筋膜，游離腎臟，切除脂肪層，使腎蒂完全暴露于后腹腔鏡下，明確腎靜脈、腎動(dòng)脈位置，腎動(dòng)脈外膜使用超聲刀切開(kāi)，充分暴露腎動(dòng)脈及分支，對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并使用固定鉗阻斷腎動(dòng)脈，以腫瘤邊緣為參照，往外延伸5 mm，切除腫瘤，并采取電凝止血措施，填充明膠海綿，逐層閉合切口，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察患者手術(shù)時(shí)間、阻斷時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管置管時(shí)間；②觀察患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d腎功能血肌酐（Scr）水平；③觀察患者并發(fā)癥（切口疼痛、切口感染、出血、皮下氣腫、尿漏）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況 所有手術(shù)均順利完成，未中轉(zhuǎn)開(kāi)發(fā)或行腎切除。術(shù)后病理報(bào)告提示：腎平滑肌血管瘤26例，腎透明細(xì)胞癌14例，乳頭狀腎細(xì)胞癌2例，腎嫌色細(xì)胞癌2例，纖維瘤1 例，后腎腺癌1 例，嗜酸性腫瘤2 例。術(shù)中出血量（129.58±43.12）mL，阻斷時(shí)間（19.31±4.15）min，手術(shù)時(shí)間（120.91±45.23）min，術(shù)后引流量（290.93±22.07）mL，肛門排氣時(shí)間（2.28±0.96）d，置管時(shí)間（3.15±0.86）d，住院時(shí)間（10.32±1.72）d。

2.2 患者不同時(shí)間段Scr 水平比較 術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，患者Scr水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間段Scr水平比較（）Table 1 Comparison of Scr levels in different time periods()

表1 不同時(shí)間段Scr水平比較（）Table 1 Comparison of Scr levels in different time periods()

時(shí)間術(shù)前手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)后1 d術(shù)后3 d Scr水平（μmol/L）77.09±15.32 78.45±15.13 78.63±16.47 78.56±14.30 t值0.437 6 P值＞0.05 0.022 2＞0.05

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后患者發(fā)生切口疼痛3例，切口感染1例，出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%。所有患者均及時(shí)得到妥善處理，未影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

3 討論

腎腫瘤屬于高發(fā)泌尿系統(tǒng)腫瘤，其中以惡性腫瘤患者居多。目前，臨床主要通過(guò)外科手術(shù)延長(zhǎng)腎腫瘤患者生存期，而傳統(tǒng)腎部分切除術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且操作難度高，術(shù)后可能出現(xiàn)不可逆損傷，特別是腎惡性腫瘤患者的腫瘤直徑較大，手術(shù)過(guò)程中腎臟長(zhǎng)時(shí)間缺血，風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)率較高，難以獲得理想預(yù)后效果[4]。通過(guò)采取腎部分切除術(shù)的治療方法，可以盡可能為患者保留腎單位的生理功能，并有效降低與慢性腎臟病發(fā)展有關(guān)的疾病發(fā)病率[5]。但面對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)，必然對(duì)實(shí)施腎部分切除術(shù)的醫(yī)師技術(shù)提供更高的要求，如何在提高療效的同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率，一直是泌尿外科研究學(xué)者備受關(guān)注的問(wèn)題。

腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)是術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈，實(shí)施腫瘤切除術(shù)，從而避免術(shù)中大出血[6]。腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)阻斷供應(yīng)腫瘤血供的腎動(dòng)脈分支，能有效避免或減少正常腎單位缺血損傷，從而保證術(shù)野的清晰，使術(shù)者從容處理腫瘤，達(dá)到減少出血及保護(hù)殘余腎組織功能目的[7-8]。這一術(shù)式的關(guān)鍵和難點(diǎn)主要是術(shù)中對(duì)腎蒂異位血管、腎動(dòng)脈判斷，腎臟的有效游離、熱缺血時(shí)間控制和創(chuàng)面的有效縫合[9]。為了攻克這些難題，醫(yī)師術(shù)前通過(guò)精準(zhǔn)的影像學(xué)技術(shù)構(gòu)建腎動(dòng)脈三維模型，掌握腎腫瘤供血血管的位置、血管走行及分支。重點(diǎn)關(guān)注腎動(dòng)脈阻斷的具體步驟和方法，然后完整切除腫瘤，同時(shí)，還要做好術(shù)中突發(fā)狀況應(yīng)急處理。

本研究結(jié)果表明，患者手術(shù)進(jìn)展順利，術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，患者Scr水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%。主要因后腹腔鏡下腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)在治療過(guò)程中可維持術(shù)野清晰，保證切緣陰性前提下避免過(guò)度切除正常腎組織，能更好的保留較多的正常腎組織，但需在短時(shí)間內(nèi)切除腫瘤，縫合創(chuàng)面，需要較強(qiáng)的腹腔鏡基本功。對(duì)此，術(shù)前可借助影像學(xué)技術(shù)重建三維腎動(dòng)脈模型，可準(zhǔn)確對(duì)靶血管數(shù)目進(jìn)行阻斷，根據(jù)腫瘤位置不同調(diào)整術(shù)中套管置入位置，分離靶血管、瘤體，根據(jù)三維模型，能更準(zhǔn)確的把握空間解剖位置，游離腎門分支動(dòng)脈，能更好的保護(hù)正常腎組織，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，腎腫瘤患者采取后腹腔鏡下腎動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)治療，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)低，值得臨床推廣。