和曉庸，鄒文權(quán)，何俊麗，王文革

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，云南 大理 671000）

髁狀突骨折在兒童頜面部骨折中發(fā)生率較高，約占下頜骨骨折的28%～62%[1]，骨折后常出現(xiàn)咬合關(guān)系紊亂、張口受限、下頜偏斜等。髁狀突軟骨是下頜骨生長發(fā)育中心和改建中心之一，兒童髁突骨折后再生愈合能力很強(qiáng)，開放性手術(shù)容易造成下頜骨發(fā)育障礙，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童髁狀突骨折采取保守治療效果更佳。近年來，對(duì)于兒童髁狀突骨折的保守治療理念趨于個(gè)體化。本研究選取大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的11例替牙期兒童髁狀突骨折患者，采用后牙合墊配合前牙區(qū)彈性頜間牽引，觀察保守治療后兒童髁狀突骨折生長改建情況，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年12 月至2018 年2 月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的替牙期髁狀突骨折患兒11例，其中男7例，女4例；年齡7～14歲，平均年齡（10.09±1.92）歲；單側(cè)髁狀突骨折9例，雙側(cè)髁狀突骨折2例；所有患兒均未伴有其他部位的復(fù)合骨折。髁狀突骨折均參照Spiessl 與 Schroll 1972 年分類方法[2]，一類：髁突頸部骨折，無移位；二類：髁突頸部低位骨折，伴有移位；三類：髁突頸部高位骨折，伴有移位；四類：髁突頸部低位骨折伴有脫位；五類：髁突頸部高位骨折伴有脫位；六類：髁突頭部骨折。本研究中骨折分類：一類2例，二類3例，三類4例，六類2例。本研究獲得患兒家屬同意并簽署知情同意書。所有患兒復(fù)查時(shí)間均＞1 年。治療前進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查和CT 影像學(xué)檢查，記錄內(nèi)容包括面部對(duì)稱性、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及彈響、張口度、咬合關(guān)系、張口時(shí)下頜偏斜等。

1.2 方法 分別制取上下頜印模并灌注工作模，前牙區(qū)咬合打開3～5 mm，用蠟固定開口位，轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系并于上下頜固定上合架，第一磨牙彎制箭頭卡環(huán)固位，乳磨牙或前磨牙輔以鄰間鉤加強(qiáng)固位，上頜模型涂布分離劑，用自凝塑料制作上頜后牙合墊。合墊戴入患兒口腔，觀察面部是否對(duì)稱，張口度是否合適，咀嚼肌緊張情況、合墊固位是否良好，雙側(cè)后牙區(qū)咬合是否均衡，囑患兒24 h不間斷佩戴。合墊的厚度根據(jù)患兒年齡、牙列替換情況、骨折的部位及類型情況而定。上下頜前牙區(qū)或前磨牙區(qū)前庭溝附著齦處植入4 顆自攻式種植支抗?fàn)恳?，選取由拜美微固定公司生產(chǎn)的牽引釘，直徑2 mm,長度11 mm，用彈性橡皮筋進(jìn)行頜間牽引，囑患兒每天24小時(shí)連續(xù)彈性牽引橡皮筋，每天早晚分別更換1次橡皮筋，連續(xù)牽引3 周，牽引力約150～300 g，3 周后停止頜間牽引，分別進(jìn)行張閉口、前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)鍛煉，持續(xù)鍛煉6 周，后牙合墊繼續(xù)戴用2個(gè)月。囑患兒1、3、6個(gè)月及1年后分別復(fù)查。對(duì)患兒主訴、面部對(duì)稱性、關(guān)節(jié)疼痛、最大張口度、中線、張口時(shí)下頜偏斜進(jìn)行記錄，同時(shí)，分別于3、6個(gè)月和1年后進(jìn)行常規(guī)拍攝CT影像，以評(píng)估關(guān)節(jié)改建愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo) 治療成功標(biāo)準(zhǔn)：上下頜咬合關(guān)系良好，最大張口度＞35 mm,下頜中線偏斜＜2 mm，無關(guān)節(jié)強(qiáng)直，無功能及生長障礙，影像學(xué)檢查無關(guān)節(jié)畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

治療及追蹤隨訪11 例髁狀突骨折患兒，張口度及咬合關(guān)系良好；均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、下頜中線偏斜；CT 影像學(xué)檢查示髁狀突骨折處改建愈合良好，無關(guān)節(jié)畸形發(fā)生，關(guān)節(jié)區(qū)未見骨球形成。其中療效滿意10 例（90.91%），CT 示骨折愈合良好，雙側(cè)升支高度一致。療效良好1 例（9.09%）：治療6個(gè)月后出現(xiàn)輕微的關(guān)節(jié)彈響，CT示髁狀突骨折處改建愈合，患側(cè)升支高度略低。1 年后癥狀緩解，CT 示骨折處無關(guān)節(jié)畸形發(fā)生，雙側(cè)升支高度一致。影像學(xué)資料，見圖1～2。

圖1 受傷后CT影像Figure 1 CT images after injury

圖2 治療后3個(gè)月CT影像Figure 2 CT images 3 months after treatment

3 討論

髁狀突為下頜骨生長發(fā)育及改建中心之一，髁狀突骨折的治療目的是促進(jìn)髁突功能性改建，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，避免頜骨發(fā)育畸形[3-4]。治療髁狀突骨折依賴于骨折部位的高度、骨折移位、分離程度、咬合關(guān)系錯(cuò)亂程度、下頜骨運(yùn)動(dòng)功能障礙及乳恒牙替換情況[5]。多數(shù)兒童髁狀突骨折患兒為高位及囊內(nèi)骨折，治療成功的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)除恢復(fù)外傷前的咬合關(guān)系及張口度、無疼痛和無嚴(yán)重并發(fā)癥外，還包括不影響髁狀突的生長潛能[6]。臨床上對(duì)兒童髁狀突骨折的治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，治療原則和方法一直存在很大爭(zhēng)議[7]。開放性手術(shù)復(fù)位和固定可能破壞髁突的血供導(dǎo)致生長障礙，髁突吸收引起下頜骨發(fā)育障礙繼發(fā)偏頜畸形，植入物殘留影響下頜骨發(fā)育、遺留瘢痕等并發(fā)癥，兒童髁狀突骨折手術(shù)治療引起顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等后遺癥較多[8-9]。

目前，采取保守治療兒童髁狀突骨折已得到多數(shù)學(xué)者公認(rèn)，但保守治療的方法、程序及時(shí)間并未達(dá)成共識(shí)[10]。傳統(tǒng)的保守治療包括牙弓夾板固定配合頜間固定；口外顱頜彈性牽引；正畸托槽粘接牙弓結(jié)扎固定；功能矯治器。牙弓夾板造成口腔不易清潔，容易引起牙齦、牙周損害，同時(shí)影響進(jìn)食。顱頜彈性牽引，影響進(jìn)食、吞咽和言語，且不美觀。替牙期正畸托槽不容易定位、容易脫落，粘接托槽后難以保持口腔清潔。功能矯治器制作復(fù)雜，患者不容易摘戴，影響發(fā)音和咀嚼，難以取得配合。部分學(xué)者建議通過一定厚度的合墊置于磨牙后區(qū)，同時(shí)用頜間牽引或顱頜牽引等治療方法以降低下頜升支高度，并糾正錯(cuò)亂的咬合關(guān)系，適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)下頜，適時(shí)進(jìn)行開口訓(xùn)練，促進(jìn)髁狀突骨折的愈合及改建。已有研究證明，配合早期開口訓(xùn)練，可以加速關(guān)節(jié)內(nèi)血腫清除及關(guān)節(jié)周圍組織的愈合，減少關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的功能恢復(fù)[11]，通過功能塑形形成一個(gè)近似正常的新的髁突，同時(shí)保守治療能最大限度保護(hù)關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)。

本研究采用后牙合墊配合前牙區(qū)植入種植支抗進(jìn)行彈性頜間牽引治療兒童髁狀突骨折。采用種植支抗的方法，操作方便，損傷小，植入部位靈活，可以即刻加力，容易保持口腔清潔。多數(shù)兒童患者，替牙期恒前牙或前磨牙已萌出，植入種植釘過程中，需要注意防止損傷恒牙牙根[12]。本研究根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度，結(jié)合患兒年齡制作不同厚度的合墊，對(duì)于高位骨折的兒童患者，合墊厚度采用3 mm；對(duì)于低位骨折、骨折分離移位的，合墊厚度采用5 mm。治療中采用的后牙合墊，制作方便，患兒戴用舒適，后牙區(qū)通過合墊打開咬合，前牙區(qū)呈開口位，關(guān)節(jié)囊及韌帶保持緊張，增加骨折遠(yuǎn)端下移的距離，降低囊內(nèi)壓，關(guān)節(jié)囊及韌帶緊張，髁突活動(dòng)及復(fù)位空間增大，同時(shí)，前牙區(qū)配合頜間彈性牽引作用下，下頜骨頦部與髁狀突形成一個(gè)以合墊為支點(diǎn)的杠桿，頜間牽引力通過下頜骨體部及升支傳遞至髁狀突基部，通過髁突周圍附著的肌肉及關(guān)節(jié)囊作用將移位的髁突復(fù)位，防止髁突進(jìn)一步損傷，髁突軟骨具備細(xì)胞增加活力的基因向?qū)В沟明镣簧L中心保持活性，新形成的髁突頭逐步替代原髁突，使髁狀突改建成較為正常的髁突樣結(jié)構(gòu)，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，并且通過彈性牽引下頜骨到相對(duì)正確位置從而恢復(fù)上下頜咬合關(guān)系并復(fù)位固定髁突骨折段，為骨折的髁突愈合創(chuàng)造條件，有助于咬合重新調(diào)整，通過咬合運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)改建。

本研究進(jìn)行了近2年的隨訪跟蹤，患兒戴用后牙合墊配合前方頜間牽引，配合早期功能訓(xùn)練后臨床療效滿意，患兒的張口度、咬合關(guān)系、下頜功能運(yùn)動(dòng)等均得到改善，CT影像顯示髁狀突骨折均愈合良好，取得良好的關(guān)節(jié)改建，雙側(cè)下頜升支高度基本一致。本研究全部患兒均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，值得在治療兒童髁狀突骨折中應(yīng)用推廣。