高麗娟

（宜春市中醫(yī)院超聲科，江西 宜春 336000）

異位妊娠是臨床上較常見的一種疾病，該病癥常由輸卵管管腔或周圍炎癥引發(fā)管腔通暢不佳，致使孕卵運行受阻，孕卵在子宮腔外著床發(fā)育[1]。該病若不盡早給予診斷及治療，將增加患者陰道出血、暈厥甚至休克的風險，嚴重影響患者的生命健康[2]。輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見的一種類型，臨床診斷難度也相對較低，但一些特殊部位的異位妊娠，如卵巢、瘢痕、輸卵管間質(zhì)部等妊娠，臨床特征不具備典型性，增加臨床診斷的難度，臨床診斷的誤診、漏診率較高[3]。超聲診斷在輸卵管妊娠中應用廣泛，能為臨床診斷提供客觀的參考價值，但目前關于超聲在特殊部位的異位妊娠中的應用效果的相關報道較少，基于此，本研究旨在分析特殊部位異位妊娠超聲檢查的特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018 年1 月至2019 年12月80 例經(jīng)臨床手術(shù)證實的特殊部位的異位妊娠患者的臨床資料。年齡23～35 歲，平均（29.43±2.49）歲；停經(jīng)時間36～54 d，平均（40.46±5.29）d；體重指數(shù)（BMI）20～33 kg/m2，平均BMI（26.51±1.77）kg/m2?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：臨床資料完整；精神、智力發(fā)育正常；心、肺、肝等臟器功能正常。排除標準：合并其他類型婦科疾病；合并感染性或傳染性疾病；急性炎癥性疾病。

1.3 方法 所有患者均給予經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷進行診斷：應用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-N3）進行診斷，經(jīng)腹超聲：檢查前醫(yī)囑患者充盈膀胱，取仰臥位，探頭頻率3.5 MHz，掃描區(qū)域：子宮、雙側(cè)附件區(qū)、盆腔。經(jīng)陰道超聲：醫(yī)囑患者在檢查前排空膀胱，應用無菌避孕套將探頭包裹，設定探頭頻率為5～9 MHz，經(jīng)陰道緩慢置入，掃描區(qū)域：恥骨聯(lián)合上方，進行縱切、橫切、扇形掃查。測定患者子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮腔內(nèi)、宮角、宮頸區(qū)是否存在孕囊，如有孕囊，孕囊的位置及孕囊與子宮內(nèi)膜的位置關系；觀察患者雙側(cè)附件區(qū)是否存在包塊，若有包塊，測定包塊的大小、性質(zhì)、包塊內(nèi)是否存在孕囊、胚芽、胎心管搏動情況，并分析包塊與周邊組織的關系，觀察包塊附近區(qū)域的血流分布情況；探查盆腔內(nèi)是否存在積液，并判斷積液的性質(zhì)及體積，若盆腔積液較多，需觀察腹腔、肝腎隱窩等位置的積液情況。所有患者均在超聲檢查后3 d內(nèi)進行手術(shù)。

1.4 觀察指標 ①以手術(shù)診斷結(jié)果為標準，分析經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲鑒別診斷不同類型的特殊部位異位妊娠與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性。②分析不同類型的特殊部位異位妊娠的超聲特點。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，Kappa≥0.75 時，表明兩者的一致性較好，0.4≤Kappa＜0.75 時，表明兩者的一致性一般，Kappa＜0.4時，表明兩者一致性較差，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲對不同類型特殊部位異位妊娠的診斷價值 80例特殊部位異位妊娠中，瘢痕妊娠32例，輸卵管間質(zhì)部妊娠23 例，宮角妊娠 14 例，卵巢妊娠 9 例、腹腔妊娠 2 例；超聲共檢出瘢痕妊娠29例，輸卵管間質(zhì)部妊娠共18例，宮角妊娠共13 例，卵巢妊娠共 7 例，腹腔妊娠 2 例，誤診 11 例，誤診率為13.75%；經(jīng)Kappa 檢測，超聲診斷不同類型特殊部位異位妊娠與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.810，P=0.000），見表1。

表1 超聲診斷不同類型特殊部位異位妊娠的結(jié)果Table 1 Results of ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy in different types of special sites

2.2 不同病理類型特殊部位異位妊娠的超聲特點 瘢痕妊娠：孕囊型的超聲特點，孕囊完全或部分著床于子宮瘢痕位置，血流信號可見環(huán)狀或條索狀滋養(yǎng)血流，局部肌層存在缺損或肌層較薄；混合型包塊的超聲特點：瘢痕位置可見不均勻回聲，漿膜層局部外凸或不完整，包塊周邊可見低速低阻血流信號。輸卵管間質(zhì)部：超聲特點，宮腔內(nèi)未見孕囊，子宮旁一側(cè)可見孕囊或不均勻包塊，孕囊周邊肌層厚度＜5 mm，孕囊周邊可見環(huán)狀高回聲，呈間質(zhì)線樣征，周邊肌層較薄弱或有缺損。宮角妊娠：超聲特點，孕囊位于一側(cè)宮角且宮角增大膨出，孕囊或包塊與宮腔內(nèi)膜互通，且周邊存在完整肌層包繞。卵巢妊娠：超聲特點，宮腔內(nèi)未見孕囊，孕囊型可見卵黃囊、胚芽及胎心管搏動，囊壁較厚且絨毛膜光環(huán)明顯，包塊型可見混合型回聲，周邊卵巢實質(zhì)內(nèi)可見卵泡或黃體，包塊內(nèi)可見條狀、點狀血流信號。腹腔妊娠：原發(fā)性腹腔妊娠超聲特點，子宮大小、形態(tài)、回聲正常，宮旁一側(cè)可見孕囊樣回聲，周邊呈增強厚壁回聲，可探及胚芽且可見心管搏動，甚至可探及不均勻的胎盤回聲，內(nèi)散在斑點狀強回聲，腹腔可探及腹腔積液，內(nèi)見條索狀分隔，且胎盤周邊可見豐富藍紅色血流包繞；繼發(fā)性腹腔妊娠超聲特點，子宮增大、子宮內(nèi)膜增厚且呈不均勻回聲，可見腹腔積液，大網(wǎng)膜上可探及羊膜囊、內(nèi)見胎兒、胎心搏動、胎盤組織，羊膜囊與膀胱間未見子宮肌壁層。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的一種急腹癥，是導致早期妊娠孕婦病死的主要因素之一。近年來，特殊部位異位妊娠的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，相較常規(guī)的輸卵管妊娠，術(shù)前診斷難度更大，臨床誤診率較高，致使患者病情延誤，極大提升了孕婦病死的風險[4]。腹腔鏡術(shù)式為臨床上針對異位妊娠時較常用的一種治療方式，具有創(chuàng)面小、術(shù)中出血量少、術(shù)后易恢復等特點，因而廣受患者青睞，但不同類型的特殊部位異位妊娠，所適應的腹腔鏡術(shù)式也存在較大差異，因此，如何提高特殊部位異位妊娠的早期診斷率，對臨床選擇腹腔鏡術(shù)式、保障孕婦的生命安全具有重要意義。

超聲診斷具有無創(chuàng)、重復性佳、操作便捷、實時成像等特點，有助于臨床醫(yī)師明確異位妊娠的部位、大小，在異位妊娠診斷中的應用范圍較廣[5]。瘢痕妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠、卵巢妊娠是臨床上相對常見的特殊部位異位妊娠，其中瘢痕妊娠是一種剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，臨床上在應用超聲診斷該種類型的異位妊娠時，側(cè)重點為明確孕囊、瘢痕、宮腔三者之間的關系，孕囊與子宮前壁、膀胱之間的關系及血流信號、灌注情況等[6]。經(jīng)陰道超聲可直觀探查盆底器官組織之間的關系，利于臨床醫(yī)療人員觀察孕囊的大小及其與瘢痕之間的位置關系，對鑒別瘢痕妊娠的類型也具有積極作用。不同類型的瘢痕妊娠其超聲特點也存在差異，孕囊型的超聲特點：孕囊完全或部分著床于子宮瘢痕位置，血流信號可見環(huán)狀或條索狀滋養(yǎng)血流，局部肌層存在缺損或肌層較薄，而混合型包塊的超聲特點為瘢痕位置可見不均勻回聲，漿膜層局部外凸或不完整，包塊周邊可見低速低阻血流信號。此外該病癥患者因瘢痕處的肌層較薄，易發(fā)生血管增生，早期臨床表現(xiàn)多以陰道反復出血為主，臨床醫(yī)師依據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲診斷特點可在一定程度上提高對瘢痕妊娠診斷的準確性[7]。輸卵管間質(zhì)部妊娠是輸卵管妊娠中較少見的一種類型，患者因輸卵管腔周邊有肌肉組織包裹，因而其破裂時間相較常規(guī)的輸卵管妊娠晚；且該病癥的超聲特點是間質(zhì)線樣征，宮腔內(nèi)未見孕囊，子宮旁一側(cè)可見孕囊或不均勻包塊，孕囊與子宮內(nèi)膜不相通且孕囊周邊肌層厚度較薄弱，周邊可見環(huán)狀高回聲，可探及豐富的血流信號，間質(zhì)部妊娠孕周較小或胎兒存活率較低者可采用腹腔鏡術(shù)式切除患側(cè)輸卵管間質(zhì)部[8]。宮角妊娠是指孕卵在子宮與輸卵管交界的宮角部著床，該部位血供豐富，早期以出現(xiàn)流產(chǎn)出血情況，病情嚴重的甚至發(fā)生子宮破裂，超聲檢查可見孕囊位于一側(cè)宮角且宮角增大膨出，孕囊周邊有完整的肌壁包裹，且孕囊與子宮內(nèi)膜互通，但宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊著床部位較接近，臨床上易發(fā)生混淆，致使誤診率增加。卵巢妊娠是指孕卵在卵巢內(nèi)著床、發(fā)育，卵巢組織血運充足且組織較疏松，患者易發(fā)生腹痛、破裂出血情況，不同類型的卵巢妊娠超聲特點也存在差異，孕囊型可見卵黃囊、胚芽及胎心管搏動，囊壁較厚且絨毛膜光環(huán)明顯，包塊型可見混合型回聲，周邊卵巢實質(zhì)內(nèi)可見卵泡或黃體，包塊內(nèi)可見條狀、點狀血流信號，卵巢妊娠破裂后，其輪廓較為模糊，回聲雜亂不清，增加超聲診斷的難度[9]。腹腔妊娠多指孕囊著床于卵巢、輸卵管、闊韌帶之外的腹腔內(nèi)妊娠，該類妊娠的孕囊著床部位較多，且變化較大，增加早期診斷的難度，患者多伴有停經(jīng)及早孕反應，存在腹痛、陰道流血等癥狀，且陰道流血停止后，腹部逐漸增大，腹腔妊娠可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種，原發(fā)性的孕囊多種植于腹膜、腸系膜等，原發(fā)性腹腔妊娠超聲特點：子宮大小、形態(tài)、回聲正常，子宮旁一側(cè)可見孕囊樣回聲，周邊呈增強厚壁回聲，可探及胚芽且可見心管搏動，甚至可探及不均勻的胎盤回聲，內(nèi)散在斑點狀強回聲，腹腔可探及腹腔積液，內(nèi)見條索狀分隔，且胎盤周邊可見豐富藍紅色血流包繞；繼發(fā)性多發(fā)于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后。繼發(fā)性腹腔妊娠超聲特點，子宮增大、子宮內(nèi)膜增厚且呈不均勻回聲，可見腹腔積液，大網(wǎng)膜上可探及羊膜囊、內(nèi)見胎兒、胎心搏動、胎盤組織，羊膜囊與膀胱間未見子宮肌壁層。本研究結(jié)果顯示，超聲診斷的誤診率為13.75%，且經(jīng)Kappa檢測，超聲診斷不同類型特殊部位異位妊娠與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性較好。這表明不同病理類型的特殊部位異位妊娠其超聲特點也存在較大差異，且存在誤診情況，臨床醫(yī)師可結(jié)合患者病情及超聲特點，以提高對特殊部位異位妊娠診斷的準確性。

綜上所述，不同類型的特殊部位異位妊娠超聲特點也存在較大差異，超聲診斷存在誤診情況，臨床上應充分掌握患者病情、臨床特點并結(jié)合超聲特點，必要時可擴大掃查范圍，以提高診斷的準確性。