孔健華

（廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院急診科，廣東 廣州 511400）

急性胸痛患者中危重患者比例較高，發(fā)生原因較復雜，未確定病因的急性胸痛是臨床急診科常見危重癥。積極有效的臨床干預，快速準確識別急性胸痛中的高危患者對改善患者的預后具有重要意義[1]。急性胸痛患者的分診治療和預后與急性胸痛死亡的風險評估密切相關(guān)。臨床有諸多方法用于評估急性胸痛患者的風險，其中心肌梗死溶栓療法（TIMI）評分、全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分是目前臨床最常用的評估方法[2]。本研究回顧分析急性胸痛患者的臨床資料，對急性胸痛患者行急診PCI術(shù)、急診入院、隨訪30 d 死亡等心血管不良事件的預測中使用TIMI 評分、GRACE評分進行評估，以區(qū)分低危、高?；颊?，提高患者治療、預后判斷能力，分析在未確定的急性胸痛患者的評估中TIMI評分、GRACE評分的預測價值及應用可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月因急性胸痛于本院就診的300 例患者的臨床資料，其中，男243 例，女 57 例；年齡 31～74 歲，平均年齡（52.9±13.4）歲。納入標準：患者均簽署知情同書；就診前24 h 內(nèi)有癥狀；主訴為急性胸痛，包括脹痛、悶痛、燒灼痛、鈍痛、針刺樣痛、壓榨樣痛等；持續(xù)胸痛≥30 min；在急診科就診，年齡30～75 歲。排除標準：由心血管疾病、腫瘤所致胸痛者；明確創(chuàng)傷性胸痛者；無法隨訪者；臨床資料不完整者；猝死者。

1.2 方法 數(shù)據(jù)收集：由急診科醫(yī)生為患者檢查18導聯(lián)心電圖，化驗患者的血清肌酐、肌鈣蛋白Ⅰ等水平，進行體格檢查，詢問病史等。GRACE 評分、TIMI 評分以患者的臨床資料進行計算，如化驗、心電圖、病史等，做好電子存檔。然后根據(jù)臨床情況決定患者是否需轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護室、?？撇》?，是否需行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)?；颊?0 d預后情況通過電子病歷或電話隨訪等方式進行調(diào)查，血管不良事件包括30 d死亡、轉(zhuǎn)急診重癥監(jiān)護室治療、轉(zhuǎn)?？撇》俊⒔邮苄呐K移植、冠狀動脈旁路移植術(shù)、冠狀動脈介入手術(shù)。

根據(jù)患者臨床資料進行相應的急性胸痛評分。TIMI評分：在24 h內(nèi)發(fā)生≥2次心絞痛誘發(fā)的胸痛發(fā)作，冠心病風險因素存在≥3 個，年齡≥65 歲，心肌標志物水平升高，ST 段變化＞0.05 mV，入院前1 周內(nèi)服用阿司匹林，總分1～7 分，高度危險評分為5～7分，中度危險評分為3～4分，低度危險評分為1～2 分。GRACE 評分：主要觀察心肌標志物水平、心電圖ST 段變化、已發(fā)生的心血管事件、血清肌酐、Killip 分級情況、收縮壓變化、心率變化、年齡等，總分372分。高度危險評分≥160 分，中度危險評分為113～159 分，低度危險評分＜113 分。

1.3 觀察指標 ①比較不同狀態(tài)患者急性胸痛評分情況。②Logistic 回歸分析預后心血管不良事件的風險因素。③分析急性胸痛評分對預后心血管不良事件的預測情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同狀態(tài)患者TIMI評分、GRACE評分比較 急診入院、行急診PCI 術(shù)、隨訪30 d 內(nèi)死亡、有其他心血管不良事件的GRACE 評分均高于急診觀察、未行急診PCI 術(shù)、30 d 內(nèi)存活、無其他心血管不良事件（P＜0.05）；急診入院、行急診PCI術(shù)、有其他心血管不良事件的TIMI評分均高于急診觀察、未行急診PCI 術(shù)、無其他心血管不良事件（P＜0.05）；30 d 內(nèi)存活與死亡患者的TIMI 評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 不同狀態(tài)患者TIMI評分、GRACE評分比較（，分）Table 1 Comparison of TIMI score and grace score in patients with different states(,scores)

表1 不同狀態(tài)患者TIMI評分、GRACE評分比較（，分）Table 1 Comparison of TIMI score and grace score in patients with different states(,scores)

因素急診觀察急診入院行急診PCI術(shù)未行急診PCI術(shù)隨訪30 d內(nèi)存活隨訪30 d內(nèi)死亡有其他心血管不良事件無其他心血管不良事件TIMI評分1.4±0.4 3.7±1.2 3.6±0.4 2.2±0.6 2.5±0.2 2.6±0.5 3.7±0.4 2.4±0.3 t/P值13.538/＜0.05 t/P值14.794/＜0.05 11.619/＜0.0517.962/＜0.05 1.228/＞0.0518.978/＜0.05 15.296/＜0.05 GRACE評分101.8±10.6 153.4±11.9 153.4±10.7 126.7±7.3 126.3±6.4 162.8±8.0 156.9±7.2 126.0±6.1 18.659/＜0.05

2.2 預后心血管不良事件的風險因素 行急診PCI 術(shù)、急診入院的獨立風險因素為TIMI評分，行急診PCI術(shù)、隨訪30 d內(nèi)死亡、急診入院的獨立風險因素為GRACE評分，見表2。

表2 預后心血管不良事件的風險因素Table 2 Risk factors of cardiovascular adverse events

2.3 急性胸痛評分對預后心血管不良事件的預測情況TIMI 評分可預測其他心血管不良事件、行急診PCI 術(shù)、急診入院（P＜0.05），GRACE評分可預測其他心血管不良事件、隨訪30 d內(nèi)死亡、行急診PCI術(shù)、急診入院（P＜0.05），見表3。

表3 急性胸痛評分對預后心血管不良事件的預測情況Table 3 Prediction of acute chest pain score on prognosis of cardiovascular adverse events

3 討論

急性胸痛患者主要任務(wù)是鑒別潛在的急性冠狀動脈綜合征等心血管疾病，是急診科最常見的就診原因之一[3-5]。急性胸痛癥狀表現(xiàn)多樣，疾病種類復雜，易發(fā)生過度診療、漏診[6-8]。調(diào)查顯示，急診診斷過程中，超過80%的急性胸痛患者存在決策延遲、繼續(xù)臨床觀察等情況，其原因為無法明確排除、診斷急性冠狀動脈綜合征，有些患者還會因疑似疾病而進行相應治療，結(jié)果造成延誤診斷、過度診療[9-11]。若不能及時鑒別、治療主動脈夾層、急性冠狀動脈綜合征等危重癥，將會增加患者發(fā)生致殘、死亡的風險[12-13]。而輕癥患者的過度診療又會浪費醫(yī)療資源。因此，探索針對急性胸痛患者有效、便捷的診斷流程尤為重要。

本研究選取急性胸痛就診的300 例患者最后確定診斷為主動脈夾層74例，急性肺動脈栓塞29例，不穩(wěn)定型心絞痛24例，急性非ST段抬高型心肌梗死11例，急性下壁右室，正后壁心肌梗死49例，急性下壁心肌梗死25例，急性前壁心肌梗死88例。急性肺動脈栓塞，急性心肌梗死，主動脈夾層的胸痛癥狀需更積極的手術(shù)治療、介入，因此，未分類急性胸痛患者危險評估中不適應普通的胸痛單位評分[14-15]。且其中急性冠狀動脈綜合征患者占比較高，在評價急性冠狀動脈綜合征患者的預后中，TIMI評分、GRACE評分均具有重要作用，對冠心病患者主要不良心血管事件的預測中基于兩項評分共同進行評估，具有良好的預測作用。

本研究結(jié)果顯示，行急診PCI 術(shù)、急診入院的獨立風險因素為TIMI評分，行急診PCI術(shù)、隨訪30 d內(nèi)死亡、急診入院的獨立風險因素為GRACE評分?；颊叩腡IMI評分升高，30 d內(nèi)死亡率有所下降。TIMI 評分可預測其他心血管不良事件、行急診PCI 術(shù)、急診入院，GRACE 評分可預測其他心血管不良事件、隨訪30 d內(nèi)死亡、行急診PCI術(shù)、急診入院。表明與TIMI 評分相比，GRACE 評分具有較好的效果和準確性，能預測各類心血管不良事件預后，在急性胸痛患者診療過程中，GRACE評分能為合理分配治療提供可靠的理論依據(jù)。

綜上所述，與TIMI 評分相比，GRACE 評分是急性胸痛患者危險分層的較好指標，能有效判斷急性胸痛患者其他心血管不良事件、行急診PCI術(shù)、急診入院、隨訪30 d內(nèi)死亡等不良預后風險并預測主要不良心血管事件。