劉振方 劉蘭蘭 蔡嘉力 任建枝

輔助生殖的臨床結(jié)局不僅受到臨床用藥和實驗室技術(shù)等技術(shù)因素的影響，也與患者的生活習慣密切相關(guān)。吸煙是一項危害人類身體健康的生活習慣，有研究表明男性患者的吸煙習慣對IVF結(jié)局產(chǎn)生不利影響[1]。但是也有研究則沒有觀察到男性吸煙對IVF結(jié)局的影響[2]，不同研究之間的異質(zhì)性可能來源于較少的樣本量，選擇人群的偏移或混雜因素的影響。本文通過回顧性分析在我中心接受常規(guī)體外受精-胚胎移植（in vitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET）患者，避免因女方因素造成的偏移來進一步探討男性吸煙對IVF-ET 臨床結(jié)局的影響，看其是否可以預測活產(chǎn)結(jié)局。

1 材料與方法

1.1 一般材料

以2014 年1 月—2019 年6 月單純因輸卵管因素，女方年齡≤35 周歲在我中心接受促排卵后行IVF 治療并移植的3 188 例病例為研究對象，其中男性配偶吸煙者1 632 例為研究組，不吸煙者1 556 例為對照組。納入條件：（1）男性；（2）無生殖系統(tǒng)手術(shù)史和感染史；（3）無吸毒酗酒等其他不良嗜好；（4）無長期接觸有害物質(zhì)影響生育等。

1.2 研究方法

控制性超促排卵采用我中心改良長效長方案，月經(jīng)周期第1天或2 天，監(jiān)測卵巢竇卵泡情況。當竇卵泡直徑＜6 mm 時，肌肉注射3.75 mg 達菲林（GnRH-a，法國益普生制藥，3.75 mg/支，H20090247）。28 天后，來院觀察降調(diào)節(jié)效果。合格標準：血激素FSH ＜5 mIU/L，LH ＜5 mIU/L，雌二醇（E2）＜180 pmol/L，并且子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm，兩側(cè)竇卵泡直徑＜8 mm。達標之后FSH（75 IU/支；果納芬，默克，JS20040042 或麗申寶，麗珠醫(yī)藥，75 IU/支，H20052130）150 ～225 IU/d 啟動。當主導卵泡直徑至少一個大于18 mm 或者兩個大于17 mm 時，當晚肌肉注射HCG（human chorionic gonadotropin，5 000 IU，麗珠醫(yī)藥，H44020672）5 000 ～10 000 IU 或艾澤（默克）250 IU 扳機。HCG 注射36 小時后經(jīng)陰道B 超采卵。

1.3 觀察指標

受精及結(jié)果判斷：取卵術(shù)后4 ～5 小時行常規(guī)體外受精，D1早晨（授精16 ～18 h）觀察受精情況，第三天行胚胎移植術(shù);移植術(shù)后14 天，β-HCG 確定生化妊娠；4 周超聲下見妊娠囊為臨床妊娠；有生命嬰兒分娩記錄為活產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間基本臨床數(shù)據(jù)比較

兩組間女方年齡差異具有統(tǒng)計學意義[（29.39±3.09）vs.（29.78±3.01），P＜0.01]，男性吸煙組女方年齡相對較年輕。男方年齡，夫妻雙方體質(zhì)量指數(shù)（BMI），女方內(nèi)分泌情況：基礎FSH、LH、E2，男方精液參數(shù)促排卵及胚胎情況：GN 及GN 總量、天數(shù)、HCG 日內(nèi)膜厚度，實驗室胚胎情況等差異無統(tǒng)計學意義。在妊娠結(jié)局方面，兩組間妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，吸煙組患者的活產(chǎn)率與胚胎種植率低于對照組患者，同時流產(chǎn)率高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雖然吸煙組患者的年齡更為年輕，但不吸煙組患者可以得到更好的臨床結(jié)局，結(jié)果見表1。

2.2 多因素分析

以活產(chǎn)為因變量，納入是否吸煙（1 vs. 0），女方年齡、不孕年限、夫妻雙方BMI、精液參數(shù)、GN 總量、HCG 日內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)作為協(xié)變量，校正混雜因素后，吸煙與否的OR 值為1.092（95%CI 1.031 ～1.378）。最 終 模 型 的 Hosmer-Lemeshow（P=0.132）檢驗結(jié)果表明模型擬合較好，因此結(jié)果顯示IVF 周期中男性吸煙與否可以作為一項獨立的因素預測活產(chǎn)情況。結(jié)果詳見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)吸煙對男性精液質(zhì)量參數(shù)與不吸煙相比差異無統(tǒng)計學意義。Bundhun 等[3]認為吸煙男性中少精子癥比例增加，畸形率增高尤其是頭部畸形，但不影響精子的活力和pH 值。張云山等[4]比較發(fā)現(xiàn)煙齡對精液影響重要因素之一，煙齡越長精子質(zhì)量越差。Haervig 等[5]最新研究發(fā)現(xiàn)男性吸煙會降低子代精子濃度降低41%，總精子數(shù)減少51%。Jenkins 等[6]證實了吸煙影響精子DNA 甲基化。Aitken[7]認為吸煙是引起不明原因不育的原因之一。不同研究的差異可能來自于患者群體的不同，納入數(shù)量不同以及暴露劑量的差異。

表1 兩組基本情況與妊娠結(jié)局

表2 與活產(chǎn)相關(guān)的多因素二元邏輯斯蒂回歸分析結(jié)果

在生殖過程中，女方提供的卵子和生殖環(huán)境是評估男方吸煙對IVF 結(jié)局影響的重要混雜因素。因此，我們限定了女性患者的指征和年齡以避免嚴重女性不孕因素產(chǎn)生偏倚，采用多因素邏輯回顧分析的方法，在校正了混雜因素后。發(fā)現(xiàn)，男性是否吸煙在≤35 歲女性接受輔助生殖治療時，不影響實驗室指標、臨床妊娠率等。但是增加流產(chǎn)率，降低著床率和活產(chǎn)率。這可能是因為相對年輕女性促排卵后能夠得到的卵子質(zhì)量較好，在胚胎發(fā)育初期母源性的調(diào)控較多，因此不影響胚胎的臨床妊娠率。Inoue 等[8]發(fā)現(xiàn)男性吸煙對出生嬰兒的體質(zhì)量和身高并無影響，而女性吸煙對此影響較顯著，間接支持了母源性對前期胚胎影響更大的觀點。

男方吸煙可能提示了女方在家庭中被動吸煙暴露。Cinar 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，無論女性是否吸煙，男性吸煙對其助孕結(jié)局沒有影響，但是女性吸煙組卵子數(shù)比不吸煙者少。劉紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)男性吸煙喝酒盡管精液質(zhì)量沒有變化，但是會降低實驗室結(jié)果和臨床結(jié)局，認為精子線粒體中活性氧的動態(tài)平衡被打破，從而影響受精能力和胚胎發(fā)育。有學者發(fā)現(xiàn)[10-11]分析發(fā)現(xiàn)患者吸煙會降低活產(chǎn)率，吸煙女性IVF 助孕后臨床妊娠率更低，流產(chǎn)率增加。因此女方的被動吸煙暴露也可能是活產(chǎn)率下降的解釋之一。Wang 等[12]發(fā)現(xiàn)男性吸煙會增加女性的自然流產(chǎn)率。在ICSI 中吸煙男性影響其后代智力表現(xiàn)[13]。

本研究受到單個中心回顧性研究的限制，未能統(tǒng)計煙齡、吸煙量，未能明確吸煙于IVF 結(jié)局的劑量-效應關(guān)系，進一步設計前瞻性研究煙齡、吸煙量及被動吸煙暴露劑量進行詳細評估有利于闡明吸煙于IVF 相關(guān)性。

綜上所述，男性吸煙盡管對輔助生殖治療過程中的精液基本參數(shù)，實驗室數(shù)據(jù)，臨床妊娠率等影響不具有統(tǒng)計學差異，但是對其助孕結(jié)局有不良的影響，吸煙可以作為一項獨立因素預測活產(chǎn)。因此，輔助生殖科的醫(yī)生應當勸誡接診的男性患者戒煙，使其能夠有一個良好的預后。