鐘楚鋒 周環(huán) 蕭嘉穎 歐陽櫻君 黃若鋼

急性缺血性腦卒中是臨床上神經(jīng)內(nèi)科最常見的急危重癥，占所有腦卒中的60%～80%[1]，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率等特點[2]。急性缺血性腦卒中是我國居民致死致殘的首要原因，是全球慢性病死亡的第二大原因，嚴重危害人類的健康。據(jù)調(diào)查，我國目前有腦卒中患者1 300 萬[3]，隨著我國人口老齡化和腦卒危險因素的增加，我國首次腦卒中發(fā)病率從2002 年的189/10 萬上升至2019 年的379/10 萬，保持每年8.3%的增長率[4]。急性缺血性腦卒中的年復(fù)發(fā)率為8.47%，首次腦卒中病死率為74.3%，年平均病死率為12.3%[5]。2016 年我國腦卒中人均住院費用為9 387.0元，全國住院總費用為601.05 億萬，年增長率分別為2.30%和22.24%[3]。急性缺血性腦卒中若無法及時開通血管，將造成永久性殘疾，嚴重降低患者的生活質(zhì)量。因此，缺血性腦卒中嚴重影響我國居民的健康，對家庭和社會造成嚴重的負擔(dān)。開通堵塞腦血管，恢復(fù)腦血液供應(yīng)是急性缺血性腦卒中最有效的治療手段，靜脈溶栓是急性缺血性腦卒血管再通最有效的治療方法之一，可以及時開通血管，挽救患者的生命，降低致殘率，改善患者的預(yù)后[6]。但靜脈溶栓有極為嚴格的治療窗，“時間就是大腦”，發(fā)病4.5 h 內(nèi)動靜脈溶栓治療是提高缺血性腦卒中患者生存率的關(guān)鍵[7]。但我國地域?qū)拸V、人口眾多，各地區(qū)醫(yī)療水平不均衡，尤其是基層醫(yī)療水平較為低下，不僅在腦卒中患者診斷、轉(zhuǎn)運、治療等有所遲滯，而且缺乏動靜脈溶栓的條件，延誤了溶栓時期，是我國腦卒中溶栓率低和致死率、致殘率高的主要原因之一。

智慧醫(yī)療是一種新興的醫(yī)療模式，通過物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、微信、5G 技術(shù)等信息技術(shù)，搭建信息共享的醫(yī)聯(lián)體平臺，以患者為中心，實現(xiàn)各方面互聯(lián)互動，改善醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者的預(yù)后[8]。本研究通過構(gòu)建“區(qū)域卒中中心、120 急救中心、互聯(lián)網(wǎng)+”三方聯(lián)動的卒中救治體系建設(shè)模式，為加快推進區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體和基層醫(yī)院卒中救治體系建設(shè)和發(fā)展提供思路，對降低急性缺血性腦卒中患者的致死率有重要意義，改善患者的預(yù)后具有顯著的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月—2019 年12 月廣州市南沙區(qū)中醫(yī)院三方聯(lián)動的卒中救治體系建設(shè)模式后收治的急性缺血性腦卒中患者96 例為觀察組，同時選取2015 年1 月—2016 年12 月廣州市南沙區(qū)中醫(yī)院三方聯(lián)動的卒中救治體系建設(shè)模式前收治的急性缺血性腦卒中患者96 例為對照組。其中觀察組96 例，男56 例，女40 例，年齡50 ～76 歲，平均（61.28±6.72）歲，經(jīng)120 收治患者48 例，自行來診患者48 例，NHISS 評分8 ～21 分，平均（16.25±1.67）分，發(fā)病至就診時間0.5 ～4 h，平均（2.46±0.34）h，吸煙史50 例、飲酒史42 例，合并高血壓58 例、高脂血癥54 例、冠心病26 例、糖尿病28 例、房顫12 例。對照組96 例，男54 例，女42 例，年齡51 ～75 歲，平均（62.37±5.82）歲，經(jīng)120 收治患者40 例，自行來診患者56 例，NHISS 評分7 ～20 分，平均（15.37±2.14）分，發(fā)病至就診時間0.7 ～4 h，平均（2.57±0.42）h，吸煙史46 例、飲酒史35 例，合并高血壓53 例、高脂血癥49 例、冠心病29 例、糖尿病30 例、房顫10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]中的診斷標(biāo)準，所有患者均經(jīng)頭顱CT 或MR 明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準

（1）所有患者均為首次發(fā)??；（2）明確診斷為缺血性腦卒中，并且符合溶栓治療指征，抵達醫(yī)院時無溶栓治療禁忌證；（3）患者同意參加本研究并簽署知情同意書，并且愿意配合隨訪；（4）臨床資料完整。

1.4 排除標(biāo)準

（1）復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中；（2）合并嚴重的肝腎功能障礙、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、凝血功能障礙等嚴重基礎(chǔ)疾病者；（3）合并出血性腦卒中；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）智力障礙者。

1.5 研究方法

1.5.1 對照組 對照組患者采取常規(guī)治療急性缺血性腦卒中診治流程，患者自行來院或經(jīng)120 送至我院就診后，醫(yī)生采集病史和進行體格檢查后，患者繳費后進行輔助檢查，明確診斷后請?？茣\，患者同意溶栓后進行溶栓治療。

1.5.2 觀察組 觀察組采用基于醫(yī)聯(lián)體卒中120 網(wǎng)絡(luò)模式的基層急性缺血性腦卒中救治體系進行救治：（1）構(gòu)建區(qū)域性急性缺血性腦卒急救體系：2017 年成立以廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院為核心，南沙區(qū)120 急救指揮中心為紐帶的南沙醫(yī)聯(lián)體卒中120網(wǎng)絡(luò)，在南沙醫(yī)聯(lián)體各基層醫(yī)院，利于互聯(lián)網(wǎng)、120 急救指揮中心調(diào)度、卒中中心三者結(jié)合，建立“南沙卒中120 遠程協(xié)作微信群”平臺，微信平臺設(shè)立24 h×7 d 隨時響應(yīng)的院間網(wǎng)絡(luò)遠程會診，對急性缺血性卒中的診斷、溶栓進行網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)。（2）急性缺血性腦卒中綠色通道建立：以神經(jīng)內(nèi)科為主導(dǎo)，集中并協(xié)調(diào)院內(nèi)參與卒中救治的科室，包括急診科、放射科、檢驗科、收費處等。明確規(guī)定各科室的職責(zé)及完成卒中救治的時間節(jié)點：①急診科：在接診患者后10 min 內(nèi)完成卒中的初步識別、開具相關(guān)的檢查并立即通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到場；②放射科：設(shè)置急性缺血性腦卒中檢查優(yōu)先模塊，頭顱CT、CTA、MRA、DWI 開放時間為24 h×7 d；③檢驗科及心電圖室：優(yōu)先進行檢驗，一般檢查盡量在35 min 內(nèi)出具檢驗結(jié)果；④神經(jīng)內(nèi)科：成立卒中小組，接到會診后5 min 內(nèi)立即達到急診科，再次評估，符合溶栓條件的在急診即可給予靜脈溶栓，溶栓后送神經(jīng)內(nèi)科病房進一步觀察；⑤醫(yī)務(wù)科：組織卒中綠色通道相關(guān)科室，進行每月一次的卒中救治質(zhì)量控制及改進會議，對綠色通道的各個環(huán)節(jié)進一步優(yōu)化。（3）經(jīng)120 就診患者具體流程：120 院前急救醫(yī)生接到急救任務(wù)后迅速到達現(xiàn)場，同時120 調(diào)度中心通過微信平臺預(yù)報卒中中心，卒中救治醫(yī)師了解患者調(diào)取患者的檔案，了解病史和用藥情況，啟動綠色通道，做好接診準備。廣州第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院卒中小組醫(yī)師做好遠程會診準備。120 院前急救醫(yī)師達到現(xiàn)場后進一步采集病史、生命體征后立即轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運途中采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）進行評估，并將相關(guān)信息輸送至微信平臺和調(diào)度中心，并且在微信平臺上與廣州第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院卒中團隊、本院卒中團隊進行互動。對不符合溶栓條件或轉(zhuǎn)運要求的患者，由高級卒中中心通過網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)基層一線醫(yī)護人員開展卒中救治；對符合溶栓條件及轉(zhuǎn)運要求的患者，則轉(zhuǎn)運至廣州第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院進行救治，提前開啟綠色通道，卒中小組醫(yī)生立即達到急診科待命。達到醫(yī)院急診科后，立即進行頭顱CT、頭顱MR、抽血、心電圖等檢查，并將資料上傳至微信平臺，兩方卒中團隊醫(yī)生進行實時溝通，確定可進行溶栓，并且患者家屬同意后立即在急診科進行溶栓，并且在微信平臺及時填寫救治效果。溶栓治療后，廣州第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院卒中團隊實時向基層醫(yī)院反饋患者情況，并且讓患者返回南沙中醫(yī)院進行康復(fù)治療的時候，通過信息共享實現(xiàn)隨訪與宣教。

1.6 評價指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者接診至確診時間、確診至?？浦委煏r間、到達醫(yī)院大門至開始靜脈溶栓時間（DNT）、120 院前救治時間、溶栓率、DNT 達標(biāo)率，并且觀察3 月后NHISS 評分、致殘率、病死率、依從率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者接診至確診時間、確診至專科治療時間、DNT時間、120 院前救治時間的比較

觀察組接診至確診時間、確診至?？浦委煏r間、DNT 時間、120 院前救治時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者溶栓率、DNT 達標(biāo)率的比較

察組的溶栓率和DNT 達標(biāo)率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者3 月后NHISS 評分、致殘率、病死率、依從率的比較

觀察組3 個月后的NHISS 評分，致殘率、致死率低于對照組，依從率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者接診至確診時間、確診至專科治療時間、DNT 時間、120 院前救治時間的比較（min，±s）

表1 兩組患者接診至確診時間、確診至?？浦委煏r間、DNT 時間、120 院前救治時間的比較（min，±s）

組別 接診至確診時間 確診至專科治療時間 DNT 時間 120 院前救治時間對照組 49.68±9.64 61.38±11.27 78.93±10.25 16.38±2.37觀察組 28.76±5.67 39.48±6.57 52.38±5.47 11.35±1.68 t 值 18.328 16.449 22.390 16.965 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者溶栓率、DNT 達標(biāo)率的比較[例（%）]

表3 兩組患者3 月后NHISS 評分、致殘率、病死率、依從率的比較

3 討論

2018 年4 月25 日，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，重點闡述互聯(lián)網(wǎng)等新型信息技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)建設(shè)方面的發(fā)展目標(biāo)。目前，5G 技術(shù)、遠程會診平臺、物聯(lián)網(wǎng)、機器人、微信平臺等技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域深耕發(fā)展，智慧醫(yī)療應(yīng)用越來越廣泛和深入。動靜脈溶栓治療是急性缺血性腦卒中最有效的治療手段，如何在時間窗內(nèi)完成靜脈溶栓是亟待解決的問題。2010—2020 年，歐美國家多以建立區(qū)域卒中中心為契機，打造區(qū)域卒中救治體系，以實現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)的快速救治。在我國，2015—2020 年國家衛(wèi)健委先后多次發(fā)布多項措施，推進各地區(qū)卒中中心的建設(shè)和發(fā)展，規(guī)范腦卒中各項救治流程。建設(shè)區(qū)域卒中中心，是基層卒中救治體系發(fā)展的趨勢[10]。但由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡，醫(yī)療水平參差不齊，執(zhí)行政策各有不同，目前卒中中心和醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)多以大中城市三甲醫(yī)院為主，而邊遠地區(qū)、欠發(fā)達地區(qū)等基礎(chǔ)醫(yī)療條件較為薄弱的地區(qū)則難以建立成熟的卒中救治體系，造成“富有所醫(yī)，貧難自救”的局面[11-12]。急性腦卒中患者一般通過120 電話求救，而每一個區(qū)域均有120急救系統(tǒng)。因此，120 急救中心的介入，有利于打通救治環(huán)節(jié)的“接力賽中重要的第一棒”，構(gòu)建“區(qū)域卒中中心、120 急救中心、互聯(lián)網(wǎng)+”三方聯(lián)動的急性缺血性腦卒中救治體系。

本研究結(jié)果顯示，基于醫(yī)聯(lián)體卒中120 網(wǎng)絡(luò)模式的基層卒中救治體系建設(shè)后救治的急性缺血性腦卒中患者接診至確診時間、確診至?？浦委煏r間、DNT 時間、120 院前救治時間均短于對照組，溶栓率和DNT 達標(biāo)率高于對照組，3 個月后的NHISS 評分，致殘率、致死率低于對照組，依從率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是因為在患者撥打120 急救電話后，120 調(diào)度中心通知本院急診科出診，并且立即啟動急性缺血性腦卒中微信平臺，院前120 急救醫(yī)師接診后立即采集臨床資料和生命體征等信息，采用NHISS 評分表進行評分，并且實時反饋至微信平臺，縮短了接診至采集資料的時間，為兩方卒中團隊醫(yī)師診治提供了前期資料。在轉(zhuǎn)運途中已開啟綠色通道，到達醫(yī)院后立即完善相關(guān)輔助檢查，并且各醫(yī)技科室優(yōu)先安排檢查和優(yōu)先出結(jié)果，減少了檢查和出結(jié)果等待時間。卒中團隊醫(yī)生在患者到達醫(yī)院前已待命，進一步采集相關(guān)臨床資料，結(jié)果出報告后立即傳送至微信平臺，實時與廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院腦卒中團隊醫(yī)師實時溝通，明確診斷和商討治療策略，這一過程中減少了等待神經(jīng)內(nèi)科至急診科會診時間和腦卒中確診時間。在轉(zhuǎn)運途中已經(jīng)與患者及家屬初步溝通相關(guān)治療策略，初步了解患者意向，縮短了院內(nèi)患者及家屬知情同意時間，縮短了確診至?？浦委煏r間和DNT 時間，提高了溶栓率和DNT 達標(biāo)率。在溶栓治療后，通過微信平臺實時向基層醫(yī)院反饋患者情況，并且讓患者返回基層醫(yī)院進行康復(fù)治療，通過信息共享實現(xiàn)隨訪與宣教。有效的上級醫(yī)院腦卒中-基層醫(yī)院康復(fù)治療方式改善了患者的神經(jīng)缺損功能，降低了患者病死率、致殘率，提高了患者的依從性。在有限的條件下，該模式能充分利用網(wǎng)絡(luò)和遠程會診，做到數(shù)據(jù)同步化、無紙化、全流通、全覆蓋，既保障患者隱私不外泄，又能數(shù)據(jù)共享，減少重復(fù)環(huán)節(jié)，達到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源上下貫通的效果，實現(xiàn)緊密精細化管理。通過網(wǎng)絡(luò)信息化的嵌入和共享使多學(xué)科、多部門、多單位密切合作，實現(xiàn)院前與院內(nèi)、院間無縫銜接，打破院間多部門、院內(nèi)多學(xué)科的壁壘，優(yōu)化卒中救治流程，真正意義上實現(xiàn)基層醫(yī)院和綜合醫(yī)院的有機融合，達到技術(shù)共享，效益共贏。

基層卒中救治體系的建設(shè)是長期持續(xù)、優(yōu)化改進的惠民工程，不是單純一個科室或一個醫(yī)院的擴大版。在上級醫(yī)療行政部門支持協(xié)調(diào)下，將區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院和高級卒中中心等優(yōu)質(zhì)資源整合協(xié)調(diào)，對患者來說，由基層醫(yī)療機構(gòu)診斷，在卒中中心進行溶栓，溶栓后再回到基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)，能真正達到“治病家門口、大病不出區(qū)”，且及時、規(guī)范的救治降低了自身殘疾或死亡的風(fēng)險，減輕了個體及家庭的身心、經(jīng)濟負擔(dān)，提高就醫(yī)獲得感。對基層醫(yī)院來說，遇到大病、急病時有三甲醫(yī)院的支持與技術(shù)指導(dǎo)，能更有把握地處理腦卒中救治事宜，避免因醫(yī)療技術(shù)水平低下而延誤患者治療，造成醫(yī)患矛盾，且在參與全程救治的過程中，基層醫(yī)療機構(gòu)不只是“旁觀者”，而是“參與者”，這能極大地提升基層醫(yī)護人員的救治水平。對大中型綜合醫(yī)院來說，作為區(qū)域卒中中心的核心，除了能擴大腦卒中救治技術(shù)覆蓋范圍，不斷精進自身醫(yī)療技術(shù)水平，也能與基層醫(yī)院協(xié)作開展腦卒中臨床科研，指導(dǎo)基層醫(yī)院開展腦卒中靜脈溶栓新技術(shù)，使此項技術(shù)推廣延伸到基層醫(yī)院，對提高本單位社會地位也有一定裨益。對社會來說，這一模式有助于上下聯(lián)動，推進分級診療，提高區(qū)域醫(yī)療水平。這多方面的“共贏”，有助于促進醫(yī)患關(guān)系和諧化，符合當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求。