羅純猛，袁承杰，王 晨，耿 翔，張 超，黃加張，馬 昕，王 旭

跟骨骨折是常見的足踝部骨折，約占全身骨折的2%，其中約75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要波及距下關(guān)節(jié)［1，2］。對(duì)于新鮮的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，保守治療常常難以獲得良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定，導(dǎo)致骨折畸形愈合［3］。因此很多學(xué)者主張采用手術(shù)來(lái)治療跟骨骨折。近年來(lái)，利用跗骨竇微創(chuàng)入路鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折逐漸興起，該術(shù)式在實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)減少了手術(shù)切口相關(guān)的并發(fā)癥，取得了較好的療效［4，5］。Abdelazeem 等認(rèn)為該術(shù)式對(duì)于Sander Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折可以取得比傳統(tǒng)外側(cè)延長(zhǎng)“L”型切口更為滿意的療效，并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)切口更為美觀［6］。但是該微創(chuàng)入路術(shù)式的手術(shù)視野較狹窄，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，從而難以確認(rèn)距下關(guān)節(jié)的清理和復(fù)位，且仍存在一定比例的軟組織并發(fā)癥以及術(shù)后距下關(guān)節(jié)僵硬等情況［7-9］。隨著足踝外科關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者提出在跟骨骨折的手術(shù)治療中，應(yīng)用距下關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行觀察并輔助復(fù)位，從而實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位內(nèi)固定。俞光榮等對(duì)12 例SandersⅡ型和SandersⅢ型跟骨骨折患者應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后平均隨訪17.4 月，結(jié)果顯示該術(shù)式可獲得良好的復(fù)位和可靠的固定，并明顯降低軟組織損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種有效、可行的微創(chuàng)治療方法［10］。距下關(guān)節(jié)鏡輔助有利于清晰觀察距下關(guān)節(jié)，對(duì)于傳統(tǒng)跗骨竇微創(chuàng)入路手術(shù)中難以觀察和操作的骨折“臺(tái)階”和游離碎骨片起到滿意復(fù)位和清理［11-13］。但是該方法的也存在一些缺點(diǎn)，主要是需要特殊的關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和嫻熟的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，同時(shí)對(duì)嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位和可靠的固定，手術(shù)指征有一定的局限性。因此，針對(duì)這兩種各有優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)的手術(shù)方法，該研究采用Meta 分析比較關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定和微創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 文 獻(xiàn) 檢 索 策 略檢 索 Medline，Embase，CENTRAL，中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，維普數(shù)據(jù)庫(kù)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱所有檢出文獻(xiàn)，相關(guān)綜述作為補(bǔ)充文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀。檢索時(shí)間為2009 年1 月—2018 年12月。英文檢索詞為 “arthroscope” AND （“calcaneus fracture” OR“calcaneal fracture”）AND （“randomized controlled trial” OR “RCT”）。中文檢索詞為“關(guān)節(jié)鏡”+“跟骨骨折”+“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”，查找所有比較關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定和微創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)診斷為跟骨骨折并且采用手術(shù)治療的患者；（2）研究組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定，對(duì)照組為微創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定，基線情況（年齡、性別、病程、嚴(yán)重程度等）基本一致；（3）評(píng)價(jià)指標(biāo)包括： 手術(shù)時(shí)間，AOFAS 功能評(píng)分，Bhler角，Gissane 角，并發(fā)癥情況，住院時(shí)間。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)不全面無(wú)法進(jìn)行分析；（2）病理性或開放性跟骨骨折；（3）會(huì)議或畢業(yè)論文；（4）兒童和老年患者；（5）合并其他骨折。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量和發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)所有檢索到的文獻(xiàn)由2 名獨(dú)立的評(píng)價(jià)員共同決定，若遇爭(zhēng)議則第3位評(píng)價(jià)員介入，通過(guò)全體討論達(dá)成一致，最終決定是否最終納入該篇文獻(xiàn)。

1.4 資料提取及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法制定評(píng)價(jià)指標(biāo)提取的Meta 分析表格，兩名獨(dú)立的研究者按照表格內(nèi)容對(duì)文獻(xiàn)中的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)進(jìn)行提取和錄入。采用Cochrane 網(wǎng)站提供的 RevMan5.0 軟件進(jìn)行 Meta 分析。通過(guò)χ2和I2檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P＜0.05 或I2＞50%則表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若P＞0.05 或 I2≤50%，則表明各研究一致性較好，采用固定效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果根據(jù)檢索策略，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索得到英文文獻(xiàn)114 篇，中文文獻(xiàn)45 篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并去掉重復(fù)文獻(xiàn)，最終納入8 篇高質(zhì)量文獻(xiàn)［14-21］，共計(jì) 430 例患者（450 例患足）。關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)組209 例患者，219 例患足。切開復(fù)位內(nèi)固定組221 例患者，231 例患足（流程圖見圖1）。納入文獻(xiàn)特征見表1。

圖1 Meta 分析流程圖

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 有3 篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩種手術(shù)類型的手術(shù)時(shí)間，且各研究間存在異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.001），按照文獻(xiàn)類型進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性仍然明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡輔助組手術(shù)時(shí)間和切開組處于統(tǒng)計(jì)學(xué)差異臨界點(diǎn)，MD=-16.01，95%CI［-32.06，0.04］，P=0.05。見圖2。

表1 研究納入文獻(xiàn)特征

2.2.2 AOFAS 評(píng)分 有3 篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩種手術(shù)類型的術(shù)后AOFAS 評(píng)分結(jié)果，分析發(fā)現(xiàn)各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.95），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡輔助組和切開手術(shù)組的術(shù)后 AOFAS 評(píng)分不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MD=0.66，95%CI［-1.28，2.60］，P=0.51。見圖3。

2.2.4 Gissane 角 有4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩種手術(shù)方式的術(shù)后Gissane 角，各研究間不存在異質(zhì)性 （I2=44%，P=0.15），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡輔助組和切開手術(shù)組的術(shù)后Gissane 角存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MD=4.74，95%CI ［2.55，6.93］，P＜0.001。見圖5。

圖2 關(guān)節(jié)鏡輔助和切開復(fù)位組手術(shù)時(shí)間比較森林圖

圖3 關(guān)節(jié)鏡輔助和切開復(fù)位組術(shù)后AOFAS 評(píng)分比較森林圖

圖4 關(guān)節(jié)鏡輔助和切開復(fù)位組術(shù)后Bhler 角比較森林圖

圖5 關(guān)節(jié)鏡輔助和切開復(fù)位組術(shù)后Gissane 角比較森林圖

2.2.5 并發(fā)癥情況 7 篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩種手術(shù)方式的術(shù)后傷口并發(fā)癥情況，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.98），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡輔助組和切開手術(shù)組的術(shù)后傷口發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MD=0.14，95%CI ［0.06，0.34］，P＜0.001。見圖6。

2.2.6 住院時(shí)間 3 篇文獻(xiàn)報(bào)道了兩種手術(shù)類型的住院時(shí)間，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.43），故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡輔助組和切開手術(shù)組的住院時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MD=-2.37，95%CI［-3.07，-1.58］，P＜0.001。見圖7。

3 討 論

跟骨骨折的治療方法很多，閉合復(fù)位外固定治療雖可有效保護(hù)軟組織，然而對(duì)于跟骨的高度、寬度、長(zhǎng)度的復(fù)位并不令人滿意，并且對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位常常不理想，術(shù)后難以早期功能鍛煉，存在畸形愈合以及遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［22］。手術(shù)治療中，傳統(tǒng)外側(cè)延長(zhǎng)“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療能有效對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)的效果非常可觀，但是創(chuàng)傷較大，對(duì)軟組織損傷較重，術(shù)后常常存在切口并發(fā)癥［23，24］。Hsu 等認(rèn)為外側(cè)“L”型切口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)37%，切口感染率達(dá)20%［25］。近年來(lái)，利用跗骨竇微創(chuàng)入路鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折逐漸興起［26］。該術(shù)式有效降低了軟組織損傷，然而該術(shù)式視野較為狹窄，距下關(guān)節(jié)和跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位存在難點(diǎn)。同時(shí)該術(shù)式仍然存留一定比例的軟組織以及距下關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，并且需要二次取出，會(huì)再次造成軟組織損傷。

傳統(tǒng)外側(cè)延長(zhǎng)“L”型切口會(huì)破壞給后足外側(cè)供血的腓動(dòng)脈穿支，繼而導(dǎo)致較多的切口皮膚壞死或不愈合等并發(fā)癥［27］。同時(shí)，既往基礎(chǔ)和臨床研究均強(qiáng)調(diào)了跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位的重要性，并已經(jīng)證實(shí)這是影響長(zhǎng)期療效的主要因素。即使跟骨后關(guān)節(jié)面存在1～2 mm 的臺(tái)階骨折都將引起距下關(guān)節(jié)接觸點(diǎn)的位置和生物力學(xué)的明顯改變，導(dǎo)致術(shù)后存在長(zhǎng)期的疼痛和創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎。有學(xué)者提出，對(duì)于距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折面臺(tái)階＞1 mm 即需要復(fù)位［28］。綜合以上兩點(diǎn)，對(duì)于Sander Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折，關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定是一個(gè)較優(yōu)的選擇。該術(shù)式的最大優(yōu)勢(shì)在于利用關(guān)節(jié)鏡，直視下復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，較滿意地糾正距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折面的臺(tái)階，能達(dá)到令人滿意的復(fù)位質(zhì)量。同時(shí)該術(shù)式不需要切開，對(duì)軟組織損傷較切開復(fù)位內(nèi)固定顯著減小，能最大限度保留跟骨外側(cè)的血供，有利于骨折的愈合。

圖6 關(guān)節(jié)鏡輔助和切開復(fù)位組術(shù)后傷口并發(fā)癥比較森林圖

圖7 關(guān)節(jié)鏡輔助和切開復(fù)位組住院時(shí)間比較森林圖

該研究對(duì)既往十年 （2009 年 1 月—2018 年 12月）比較關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，以手術(shù)時(shí)間，AOFAS 功能評(píng)分，Bhler 角，Gissane 角，并發(fā)癥情況，住院時(shí)間這6 項(xiàng)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較了關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效。結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療可以縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，顯著降低手術(shù)切口并發(fā)癥，并且影像學(xué)指標(biāo)Gissane 角恢復(fù)更加令人滿意。但是，兩種手術(shù)方式對(duì)于Bhler 角的恢復(fù)以及AOFAS 評(píng)分不存在顯著差異，提示該術(shù)式對(duì)于跟骨整體的解剖結(jié)構(gòu)糾正不存在特別的優(yōu)勢(shì)。另外，雖然兩種手術(shù)方式的術(shù)后AOFAS 評(píng)分不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是關(guān)節(jié)鏡輔助組的術(shù)后功能恢復(fù)存在優(yōu)于切開手術(shù)組的趨勢(shì)。因此，對(duì)于Sander Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折，關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)不失為一種較優(yōu)的選擇。但是，通過(guò)文獻(xiàn)的綜述發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式的主要缺點(diǎn)是需要特殊的關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和嫻熟的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，對(duì)嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折難 以達(dá)到理想的復(fù)位和可靠的固定，手術(shù)指征有一定的局限性。