牙森江·艾合買提，王樂華，王培歡，柳玉曉，黃小艷

下頜第二磨牙缺失是臨床種植中經(jīng)常遇到的牙列缺損疾病。由于位于牙弓后段，下頜第二磨牙接近下頜神經(jīng)管起始處，此處下頜神經(jīng)管位置較高，牙根尖距下頜神經(jīng)管距離較近，下頜第二磨牙缺牙時間過長者，缺牙區(qū)牙槽骨常常發(fā)生較嚴重的水平吸收和垂直吸收，下頜神經(jīng)管與牙槽嵴頂之間的種植可用骨量往往不足，因而需要加強對種植時機的把握。關(guān)于下頜后牙區(qū)骨量的研究多集中在第一磨牙區(qū)，且缺乏動態(tài)研究［1-3］。筆者探討成人下頜第二磨牙區(qū)失牙后種植可用骨量的動態(tài)變化，為種植時機的選擇提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016-01-01—2020-06-30 在筆者醫(yī)院口腔科就診下頜第二磨牙缺失患者作為研究對象，排除患有甲狀腺功能亢進，甲狀旁腺功能亢進，糖尿病，肝膽疾病，白血病，類風濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病者；長期服用激素等影響骨代謝藥物者；因下頜骨腫瘤，囊腫，骨髓炎等導致牙缺失者。納入除上述情況外缺牙時間分別是 3 個月、6 個月、12 個月、24 個月者。共獲得符合條件患者 289 例（360 個缺牙區(qū)），其中男149 例188 顆缺失，單側(cè)缺失110 例，雙側(cè)缺失39 例，左右分別缺失 95，93 顆；女 140 例 172 顆缺失，其中單側(cè)缺失108 例，雙側(cè)缺失32 例，左右分別缺失89、83 顆?；颊吣挲g 21～56 歲，平均（42±3）歲。見表1。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知情同意。

表1 病例一般資料［顆（右，左）］

1.2 放射掃描應(yīng)用美亞CBCT 機 （美亞光電，合肥，視野 12×8 cm），對所有納入患者進行CBCT 掃描，數(shù)據(jù)存檔。圖像定點，連線，測量由同一位有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，每個數(shù)據(jù)測量3 次，取平均值。

1.3 可用骨量的圖像定點，連線，標記調(diào)整CBCT圖像，描記下頜神經(jīng)管，獲取每個缺牙區(qū)正中矢狀面圖像，觀察每個缺牙區(qū)牙槽嵴頂，寬度超過5 mm者，直接設(shè)為可用牙槽嵴頂；對于寬度不足5 mm者，以近嵴頂5 mm 寬處為可用牙槽嵴頂，標記可用牙槽嵴頂寬度（A）；下頜神經(jīng)管上緣至可用牙槽嵴頂1/2 處牙槽嵴寬度（B）；下頜神經(jīng)管上緣至可用牙槽嵴頂之間距離（C）。如圖1。

圖1 可用骨量（示意圖）

1.4 測量和統(tǒng)計學方法測量該組患者下頜骨連線 A、B、C 數(shù)值，記錄數(shù)據(jù)。應(yīng)用 SPSS 22.0 軟件對所獲數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定量資料以（±s）表示，采用重復測量設(shè)計資料的方差分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 成人下頜第二磨牙區(qū)不同失牙期A、B、C 測量數(shù)據(jù)見表2。

2.2 成人男性下頜第二磨牙區(qū)不同失牙期A、B、C測量數(shù)據(jù)見表3。

2.3 成人女性下頜第一磨牙區(qū)不同失牙期A、B、C測量數(shù)據(jù)見表4。

3 討 論

下頜第二磨牙缺失修復比較棘手，應(yīng)用活動義齒和固定義齒修復，活動義齒往往固位不佳，抗旋轉(zhuǎn)能力差，咀嚼效率低［4］。固定義齒則需要向前磨切至少2 個基牙，造成基牙損傷［5］。因此部分患者長期不修復，或活動義齒修復后棄用，造成鄰牙傾斜，對頜牙伸長，后期無法再行修復。種植義齒創(chuàng)傷小、步驟相對簡單、修復效果好、壽命長，相比傳統(tǒng)修復有很大優(yōu)勢［6］。種植外科需要植入?yún)^(qū)有足夠的骨量，包括足夠的骨高度和寬度，只有具備足夠的骨量，才能實現(xiàn)兼具功能和美學的修復。目前，對于下頜后牙單顆牙缺失，多集中于第一磨牙缺失后骨量的研究，對于第二磨牙缺失后的研究比較少見。下頜第二磨牙區(qū)由于位于牙弓后段，下頜神經(jīng)管在頜骨內(nèi)走形位置往往比較高，牙缺失后垂直骨量變化有一定規(guī)律，因而開展可用骨量的研究意義明顯。

表2 成人各失牙期數(shù)據(jù)比較

表3 成年男性各失牙期數(shù)據(jù)比較

表4 成年女性各失牙期數(shù)據(jù)比較

由于觀念、認知和經(jīng)濟能力等方面的原因，目前存在大量下頜第二磨牙缺失后不及時修復甚至放棄修復的患者。牙槽骨長期得不到有效刺激，發(fā)生了重度吸收，在種植術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)骨量不足，導致需要通過植骨解決，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。骨量的大量吸收還可能增加種植時損傷下牙槽神經(jīng)的風險，下牙槽神經(jīng)受損后會出現(xiàn)麻木，疼痛，異常感覺等難以恢復的問題［7，8］。為了保護下牙槽神經(jīng)，在種植體長度的選擇上，通常認為種植體位于下頜神經(jīng)管上≥2 mm 是安全的［9］，因而種植存在一個可用骨量的問題。課題組提出可用牙槽嵴頂?shù)母拍?，在實際牙槽嵴頂寬度≥5 mm 時，即認定實際牙槽嵴頂為可用牙槽嵴頂；在實際牙槽嵴頂寬度低于5 mm 時，選取近嵴頂牙槽骨5 mm 寬處作為可用牙槽嵴頂。5 mm 的提出是因為目前磨牙區(qū)主流種植體最低限度直徑是4 mm，種植體周圍須留出一定骨量補償吸收。下頜神經(jīng)管上緣至可用牙槽嵴頂?shù)木嚯x即管嵴距為可用骨高度，與下頜神經(jīng)管上緣至可用牙槽嵴頂1/2 處牙槽嵴寬度共同決定了患者的種植可用骨量。

CBCT 掃描目前廣泛應(yīng)用于口腔臨床，其成像準確，失真率小，是目前結(jié)果與實際解剖最為接近的放射診斷手段，在種植設(shè)計中優(yōu)勢明顯［10］。通過掃描成像，可以準確描記下頜神經(jīng)管的位置；可以在冠狀面，矢狀面，橫斷面上觀察頜骨骨量［11］；也可以三維重建，直觀地觀察種植區(qū)包括骨高度，寬度，與鄰牙的關(guān)系等。課題組通過調(diào)整圖像，描記下頜神經(jīng)管的位置，并在矢狀面上選定最適合的圖像，測量種植可用骨量，能準確反映實際情況。

根據(jù)下頜第二磨牙缺失患者的實際情況，筆者研究設(shè)計了4 個時間點，通過CBCT 掃描測量可用牙槽嵴頂寬度（A），下頜神經(jīng)管上緣至可用牙槽嵴頂1/2 處牙槽嵴寬度（B），下頜神經(jīng)管上緣至可用牙槽嵴頂?shù)木嚯x（C），并進行性別間比較、前后不同時間點間比較。研究發(fā)現(xiàn)，對于男性和女性自身比較，A、B、C 左右側(cè)對比差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；A、C 在 3 個月、6 個月、12 個月 3 個時間點之間相互比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在前 3 個時間點與24 個月之間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 在 4 個時間點之間相互比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。男性和女性比較，A、B、C 在 4 個時間點差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。數(shù)據(jù)表明，在前 3 個時間點，A、C 幾乎沒變化，第 4 個時間點變化較大。由此可看出，在失牙 3 個月、6 個月、12 個月，種植可用骨量變化很小，在24 個月，種植可用骨量有一個比較大的變化，主要是可用牙槽嵴頂寬度和垂直高度的減少。一般認為，下頜牙齒缺失后，牙槽骨最初3 個月吸收較快，垂直吸收和水平吸收均較迅速，而后逐漸穩(wěn)定，這時候如果植入種植體，會對骨量有一個維持作用。否則，牙槽骨繼續(xù)吸收，1 年以后，由于長期未受到有效刺激，骨小梁發(fā)生失用性改建，骨密度減小，骨高度繼續(xù)降低，牙槽嵴頂假性“增寬”，并進一步接近下頜神經(jīng)管。隨著年齡增加，激素水平的改變，導致這種變化更加明顯。該研究結(jié)果與這一規(guī)律相符。研究數(shù)據(jù)表明，在4 個時間點，無論男女，均有平均11 mm 以上的可用骨高度，但是實際測量中，仍舊記錄到7～10 mm 骨高度數(shù)據(jù)。這說明，針對每一位患者，還需要具體分析。根據(jù)可用骨量的變化趨勢，應(yīng)在可行的時間內(nèi)盡早完成種植修復。