楊 帆,高 盼

(1.漢中市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中723000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，陜西 咸陽(yáng)712000)

妊娠期高血壓綜合征(Pregnancy-induced hypertension，PIH)是多發(fā)于妊娠20周后產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病原因不明，可累及多個(gè)器官組織，會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒健康安全帶來(lái)極大危害[1]。相關(guān)研究證實(shí)，妊娠期高血壓會(huì)導(dǎo)致孕婦腎小球長(zhǎng)期處于高過(guò)濾、高壓力狀態(tài)，增加腎臟耗氧量，造成腎臟血流灌注不足及缺氧，損傷腎臟功能[2-3]。PIH早期腎損傷常缺乏特異性，容易被忽略。臨床常用的尿素、肌酐等腎功能診斷指標(biāo)容易受自身機(jī)體代謝狀態(tài)、蛋白攝入量等諸多因素影響，因此難以準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體腎小球功能狀態(tài)[4]。血小板計(jì)數(shù)(Platelet count，PLT)、血小板平均容積(Mean platelet volume，MPV)是可間接評(píng)估機(jī)體血小板活性和功能的主要參數(shù)[5-6]。D-二聚體(D-dimer，D-D)是公認(rèn)反應(yīng)纖維蛋白溶解功能的重要指標(biāo)。以往報(bào)道顯示，血小板參數(shù)變化及D-D水平可與機(jī)體腎功能損傷存在相關(guān)性下降[7-8]。但目前尚缺少有關(guān)血小板參數(shù)和D-D水平在PIH早期腎損傷發(fā)生、發(fā)展中作用分析的報(bào)道。本研究以92例PIH患者為對(duì)象，分析血小板參數(shù)和D-D水平在早期腎損傷患者體內(nèi)表達(dá)狀態(tài)及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年2月本院收治的PIH患者92例為觀察組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓≥140/90 mmHg[9]；②單胎，孕周≥20周；③無(wú)原發(fā)性腎臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心律失常、冠心病等心臟病變；②合并糖尿病或腦血管疾??；③合并原發(fā)性血液系統(tǒng)疾??；④子癇和其他病變所致的腎功能受損。選擇同期產(chǎn)檢的45例正常妊娠孕婦為對(duì)照組對(duì)象。對(duì)照組年齡22～38歲，平均(31.25±2.23)歲；孕周22～35周，平均(30.85±2.61)周；孕次1～4次，平均(1.26±0.45)次。觀察組年齡23～37歲，平均(31.51±2.26)歲；孕周23～35周，平均(30.67±2.55)周；孕次1～3次，平均(1.31±0.48)次；妊娠高血壓(妊高壓)34例、輕度子癇前期33例、重度子癇前期25例；腎功能[10]：正常[內(nèi)生肌酐清除率(Creatinine clearance rate，Ccr)≥80 ml/min]48例，異常(Ccr<80 ml/min)44例。兩組患者上述資料間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法 留取兩組受試者入組時(shí)空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血樣和晨起時(shí)尿液，希森美康XS-500I血細(xì)胞分析儀測(cè)定其PLT、MPV；免疫比濁法測(cè)定血清D-D(試劑盒為日本SEKISUI)、尿微量白蛋白(Urine microalbuminuria，UALB，浙江伊利康生物技術(shù)有限公司)、脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL，浙江愛(ài)康生物科技有限公司)水平，脲酶法測(cè)定尿素(Urea，嘉興博泰生物科技發(fā)展有限公司)水平。儀器選擇日立7170全自動(dòng)生化分析儀。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比對(duì)照組和觀察組Urea、UALB、NGAL、PLT、MPV、PDW和D-D水平間差異；②對(duì)比妊娠高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期不同病情患者上述指標(biāo)間差異；③對(duì)比腎功能正常和異?；颊呱鲜鲋笜?biāo)間差異；④分析PLT、MPV和D-D與Urea、UALB、NGAL間相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)、血小板參數(shù)和D-D水平比較見(jiàn)表1。對(duì)照組和觀察組病情不同患者Urea、UALB、NGAL、PLT、MPV和D-D水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，隨著病情加重，患者Urea、UALB、NGAL和D-D水平升高，PLT含量下降，MPV增大(均P<0.01)。

表1 兩組腎功能指標(biāo)、血小板參數(shù)和D-D水平比較

2.2 腎功能正常組和腎功能異常組患者腎功能指標(biāo)、血小板參數(shù)和D-D水平比較 見(jiàn)表2。與腎功能正常者比，腎功能異常組Urea、UALB、NGAL和D-D水平明顯升高，血小板參數(shù)PLT減少，MPV明顯增大(均P<0.01)。

表2 腎功能正常組和腎功能異常組腎功能指標(biāo)、血小板參數(shù)和D-D水平比較

2.3 血小板參數(shù)和D-D水平與腎功能相關(guān)性分析 見(jiàn)表3。觀察組血小板參數(shù)PLT與Urea、UALB、NGAL水平顯著負(fù)相關(guān)，血小板參數(shù)MPV和D-D水平與Urea、UALB、NGAL水平顯著正相關(guān)(均P<0.05)。

表3 血小板參數(shù)和D-D水平與腎功能相關(guān)性分析

2.4 血小板參數(shù)和D-D水平預(yù)測(cè)早期腎損傷的價(jià)值 見(jiàn)表4(圖1)。ROC曲線分析顯示，PLT、MPV和D-D水平均對(duì)PIH患者早期腎功能損傷具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值(均P<0.05)。

表4 血小板參數(shù)和D-D水平預(yù)測(cè)早期腎損傷的價(jià)值

圖1 血小板參數(shù)和D-D水平預(yù)測(cè)早期腎損傷ROC曲線

3 討 論

PIH屬于妊娠中后期特有并發(fā)癥，周身小動(dòng)脈痙攣為其病理變化基礎(chǔ)。正常情況下，妊娠期血容量和胎兒代謝產(chǎn)物增加，均會(huì)導(dǎo)致孕婦腎臟負(fù)荷加大，DHP可近一步加劇腎臟負(fù)擔(dān)，增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)[11]。故而，盡早診斷DHP患者早期腎功能損傷對(duì)于自身預(yù)后和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育均意義重大。

目前，臨床常通過(guò)血尿素氮、肌酐和尿蛋白定性等測(cè)定進(jìn)行腎功能損傷診斷，但多數(shù)早期DHP合并腎損傷患者臨床癥狀不明顯，血尿檢查結(jié)果仍為陰性，故容易造成治療延誤[12]。Urea為蛋白降解終產(chǎn)物，由腎臟排泄；UALB是腎小球?yàn)V過(guò)膜所能濾過(guò)的最小蛋白分子[13]；NAGL是一種主要表達(dá)于缺血、膿毒性或中毒性損傷后腎臟近端小管內(nèi)的腎損傷性蛋白分子[14]。本研究結(jié)果顯示，DHP患者體內(nèi)Urea、UALB、NAGL水平明顯高于健康妊娠女性，且隨著病情加重而激增，與以往報(bào)道結(jié)果一致[2,15]。分析原因：血壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損[16]，炎癥介質(zhì)合成釋放大量釋放[17]，造成了腎功能損傷，腎小球?yàn)V過(guò)能力和腎臟排泄能力受損，故而機(jī)體內(nèi)Urea、UALB、NAGL水平增加。

早期腎功能損傷發(fā)生時(shí)，除體內(nèi)循環(huán)中腎功能指標(biāo)含量變化外，機(jī)體內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)亦會(huì)發(fā)生變化[18]。血小板活化、聚集、黏附是DHP生理病理變化的重要方面，患者周身小動(dòng)脈痙攣，血管阻力增大，血液循環(huán)變緩，導(dǎo)致腎臟缺血缺氧狀態(tài)形成。PLT是反映血小板生成、衰亡的標(biāo)志；MPV是反映血小板生成和巨噬細(xì)胞增生的可靠參數(shù)。纖溶過(guò)程屬于蛋白酶作用下的連鎖反應(yīng)，主要作用為溶解沉積于血管內(nèi)外的纖溶蛋白，保持血管通暢。D-D是判斷纖溶亢進(jìn)類型的常用標(biāo)志物。依據(jù)高血壓腎功能受損機(jī)制推斷，對(duì)于DHP患者來(lái)說(shuō)，D-D水平上升可能會(huì)反映腎功能受損進(jìn)展[19]。本研究觀察組PLT低于對(duì)照組，與Urea、UALB、NGAL水平顯著負(fù)相關(guān)；MPV和D-D高于對(duì)照組，與Urea、UALB、NGAL水平顯著正相關(guān)。提示，機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)作用失調(diào)亦與DPH患者腎功能損傷相關(guān)。分析原因：DHP患者體內(nèi)血小板活化是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，可能與血管內(nèi)皮受損、胰島素抵抗、胎盤缺血、血小板破裂釋放內(nèi)容物及妊娠本身等均有關(guān)。血壓升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，刺激血小板活化，血小板CD62P和TLR4表達(dá)增強(qiáng)，誘發(fā)一系列凝血和炎癥劑量放大反應(yīng)，機(jī)體高凝狀態(tài)和炎癥反應(yīng)互為因果，共同導(dǎo)致腎功能損傷[20]。

綜上所述，PLT隨PIH病情加重減少，MPV和D-D隨病情加重而增加，與腎功能指標(biāo)顯著相關(guān)，可作為評(píng)估PIH患者早期腎損傷的指標(biāo)。值得注意的是，本研究雖顯示血小板參數(shù)和D-D水平在PIH患者早期腎功能損傷預(yù)測(cè)中具有一定價(jià)值，但仍存在一定比例假陽(yáng)性，其聯(lián)合診斷測(cè)定是否有助于提高患者早期腎功能損傷有待進(jìn)一步分析。