——鄧娟嚴(yán)麗黃素芳商薇薇肖亞茹

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 湖北 武漢 430030

新冠病毒是β新型冠狀病毒，具有擴散性、復(fù)雜性和不可預(yù)測性[1-2]。因此，在醫(yī)療資源相對匱乏、人員診療經(jīng)驗參差不齊的情況下，除加強控制傳染源，切斷傳播途徑外，在接觸病例第一時間內(nèi)能夠高效快速地識別高危病例，準(zhǔn)確地進行分級診療至關(guān)重要。相關(guān)診療方案提出了明確的重型、危重型病例監(jiān)測指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，但尚無針對醫(yī)學(xué)隔離管理期的疑似或輕癥病例的風(fēng)險評估方案。本研究通過兩輪德爾菲專家咨詢，構(gòu)建了新冠肺炎疑似或確診輕癥病例醫(yī)學(xué)隔離管理風(fēng)險評估表，旨在為醫(yī)護人員快速篩查與識別高危病例并進行針對性治療與護理提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由6名成員組成，均具備急危重癥醫(yī)學(xué)或護理領(lǐng)域5年以上工作經(jīng)驗。其中，正高級職稱兩名，副高級職稱兩名，主管護師1名，護師1名；博士兩名，碩士4名。小組主要負(fù)責(zé)遴選咨詢專家，設(shè)計專家咨詢問卷，發(fā)放與回收問卷，統(tǒng)計分析研究結(jié)果等。

1.2 初步篩選指標(biāo)條目池

1.2.1 文獻調(diào)研 依據(jù)研究目的，檢索PubMed、Web of Science、萬方、中國知網(wǎng)等中外文數(shù)據(jù)庫及WHO、中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)脈通等網(wǎng)站。中文檢索詞為“新型冠狀病毒肺炎”或“新冠肺炎”，英文檢索詞為“Novel Coronavirus Pneumonia”“NCP”或“COVID-19”。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談 采用目的抽樣法，選取某三甲醫(yī)院發(fā)熱門診6名值班醫(yī)生與護士，對其進行一對一深入訪談。訪談提綱包括：新冠肺炎評估項目，制訂診療方案的依據(jù)，病情加重的指征。訪談過程中，及時記錄訪談內(nèi)容，采用內(nèi)容分析法進行提煉。通過文獻分析和半結(jié)構(gòu)訪談，初步形成了包括4項一級指標(biāo)、22項二級指標(biāo)及85項三級指標(biāo)的風(fēng)險評估表。

1.3 遴選咨詢專家

選取湖北、上海、廣州、四川等4個省市新冠肺炎定點醫(yī)療機構(gòu)急診科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科領(lǐng)域的17名值班醫(yī)療與護理專家組成專家組。入選標(biāo)準(zhǔn)：具有本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，從事新冠肺炎診治工作1個月及以上，有意愿參與本研究。

1.4 德爾菲咨詢

研究小組于2020年2月14日-21日以問卷星形式進行兩輪專家咨詢。第一輪問卷回收后，小組成員集體討論和整理分析咨詢結(jié)果，根據(jù)專家意見修改問卷，并進行第二輪專家咨詢。第一輪主要是對指標(biāo)條目的表述內(nèi)容進行咨詢；第二輪主要是對各指標(biāo)條目進行權(quán)重賦值，同時咨詢各條目初始風(fēng)險值合理性。參考相關(guān)文獻經(jīng)驗[5]，經(jīng)過課題小組討論，所有條目的初始風(fēng)險值賦值標(biāo)準(zhǔn)為：“否/無/正常=0”“是/有/異常=1”，若條目存在不同程度分級，則I級=0分，II級=1分，III級=2分，IV級=3分，V級=4分。各指標(biāo)重要程度依據(jù)Likert 5級評分法分為“不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要”5個等級，依次賦值“1分、2分、3分、4分、5分”。根據(jù)專家咨詢結(jié)果確定各指標(biāo)條目的權(quán)重系數(shù)，最終指標(biāo)條目風(fēng)險分值以權(quán)重系數(shù)乘以初始賦值標(biāo)準(zhǔn)來計算。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、百分比等進行統(tǒng)計描述，采用專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)等指標(biāo)表示專家咨詢的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

最終共有15名專家完成兩輪專家咨詢，專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家可靠性

問卷回收率大于70%為專家積極系數(shù)良好的評定標(biāo)準(zhǔn)[6]。兩輪咨詢均發(fā)放17份問卷，分別回收17份和15份，有效回收率分別為100%和 88.24%，說明專家參與本研究的積極性較高。

專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)>0.70為可接受程度[7]。本研究中，第一輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)為0.847，第二輪為0.863，兩輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)均在0.80以上，具有較高權(quán)威性。

專家意見協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示，CV越小，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高[8]。第一輪專家咨詢中，各級指標(biāo)變異系數(shù)為0～0.35，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.215～0.273；第二輪專家咨詢中，各級指標(biāo)變異系數(shù)為0～0.29，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.187～0.324；兩輪咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 專家咨詢結(jié)果

以重要性賦值均數(shù)>3.5，滿分率>20%，變異系數(shù)<0.3為指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過第一輪專家咨詢，刪除1項二級指標(biāo)“首發(fā)癥狀”，將“尿毒癥”更改為“腎功能不全”，“淋巴細(xì)胞計數(shù)”更改為“淋巴細(xì)胞百分比”。第二輪專家咨詢調(diào)整了1項二級指標(biāo)“年齡”，其三級指標(biāo)調(diào)整為≤17歲、18歲～65歲、66歲～79歲、80歲～99歲、100歲及以上；以65歲為界值，≤65歲初始賦分分值為0分，>65歲初始賦分分值調(diào)整為1分。最終構(gòu)建的新冠肺炎疑似或確診輕癥病例醫(yī)學(xué)隔離管理風(fēng)險評估表包括一級指標(biāo)4項、二級指標(biāo)21項、三級指標(biāo)77項，具體指標(biāo)條目、權(quán)重賦值及風(fēng)險值見表2。

表2 新冠肺炎疑似或確診輕癥病例醫(yī)學(xué)隔離管理風(fēng)險評估表及指標(biāo)權(quán)重

表2 新冠肺炎疑似或確診輕癥病例醫(yī)學(xué)隔離管理風(fēng)險評估表及指標(biāo)權(quán)重(續(xù)表)

3 討論

3.1 咨詢結(jié)果可靠性

本研究風(fēng)險評估表構(gòu)建方法科學(xué)，結(jié)果可靠。一方面，本研究在系統(tǒng)回顧文獻基礎(chǔ)上，采用半結(jié)構(gòu)訪談法對某三甲醫(yī)院發(fā)熱門診值班醫(yī)生與護士進行訪談，保證了納入指標(biāo)的全面性和科學(xué)性。另一方面，運用德爾菲專家咨詢法確定評估指標(biāo)，咨詢專家具有豐富臨床經(jīng)驗，有效保證了專家對研究領(lǐng)域的熟悉程度和權(quán)威性，確保各指標(biāo)具有良好代表性。

3.2 風(fēng)險評估表內(nèi)容合理性

一般人口學(xué)資料是臨床評估的基本內(nèi)容，該條目二級指標(biāo)中，是否處于妊娠期權(quán)重值最大為0.262。妊娠期婦女作為高危易感人群，病情進展快，尤其是中晚期妊娠易演變?yōu)橹匕Y[9]。因此，加強對妊娠期婦女癥狀的早期識別與風(fēng)險管理尤為重要。作為新冠肺炎病例密切接觸人群，醫(yī)務(wù)人員感染成為不可忽視的問題，該指標(biāo)權(quán)重值較高(0.258)，應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險評估、早期識別與分類就醫(yī)，盡可能減少醫(yī)務(wù)人員感染，從而降低對疫情防控工作造成的不利影響。

在既往史評估中，近期接觸史是評估關(guān)鍵，其權(quán)重值最大(0.355)。在用藥史方面，尤其突出了降壓藥和激素類藥物。高血壓患者可能存在多種靶器官損害與合并癥，臨床也證明此類病例確診新冠肺炎后，發(fā)生重癥和死亡的風(fēng)險較高[10]；激素類藥物產(chǎn)生的免疫抑制作用可以避免機體產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)，但也直接導(dǎo)致體內(nèi)病毒數(shù)量劇增，從而引發(fā)嚴(yán)重的肺纖維化等不良后果。因此，對病例用藥史的評估是疾病觀察與護理的重要環(huán)節(jié)。

在檢驗與檢查結(jié)果方面，肺部CT權(quán)重值最大(0.161)。胸部高分辨率CT為目前篩查與診斷新冠肺炎的主要手段之一，具有一定特異性和規(guī)律性，可為診療過程提供重要循證依據(jù)。本研究參考相關(guān)研究[11-12]對肺部影像學(xué)特征由輕及重進行6級劃分，并根據(jù)專家咨詢結(jié)果進行重要性賦值。因此，可認(rèn)為其能夠客觀反映新冠肺炎病例肺部風(fēng)險等級的變化。

當(dāng)前癥狀與體征指標(biāo)基本涵蓋了相關(guān)研究[13-14]報道的新冠肺炎病例常見臨床癥狀與體征，其中呼吸困難和體溫權(quán)重值較大，分別為0.155和0.153。呼吸困難程度是患者肺部病變嚴(yán)重程度的主觀和外在臨床表現(xiàn)，與檢驗及檢查結(jié)果指標(biāo)中肺部CT權(quán)重值最大保持一致。發(fā)熱作為新冠肺炎病例住院期間最常見的癥狀[15]，在疾病初篩與評估中發(fā)揮著重要的作用。

3.3 風(fēng)險評估表構(gòu)建意義

隨著新冠肺炎疫情發(fā)展，對不同病情程度病例采取分類隔離診療是從根本上控制傳染源、切斷傳播途徑的有效手段。WHO指出，癥狀溫和、無慢性疾病(如肺病、心臟疾病、腎功能衰竭、免疫性疾病等)的病例可考慮居家隔離[16]。但是韓國有報道稱，多例在家中隔離的病例出現(xiàn)死亡[17]，這對新冠肺炎醫(yī)學(xué)隔離管理提出了挑戰(zhàn)。本研究構(gòu)建的新冠肺炎疑似或確診輕癥病例醫(yī)學(xué)隔離管理風(fēng)險評估表可用于不同病例，居家隔離人員可以通過該評估表進行自我評估，主動識別自身疾病風(fēng)險級別，為指導(dǎo)其及時聯(lián)系社區(qū)或定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)提供依據(jù)，可在一定程度上避免因盲目居家隔離而造成不良后果。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、集中隔離點、方艙醫(yī)院和定點醫(yī)療機構(gòu)病例，該風(fēng)險評估表可以協(xié)助醫(yī)護人員進行分級分類管理，有效提高了工作效率，同時也可避免隔離點或方艙醫(yī)院因人力資源不足、醫(yī)護人員技術(shù)水平參差不齊等導(dǎo)致的病情識別盲區(qū)，從而及時識別高危病例，準(zhǔn)確分級送醫(yī)。

3.4 不足與展望

本研究應(yīng)用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建的新冠肺炎疑似或確診輕癥病例醫(yī)學(xué)隔離管理風(fēng)險評估表具有一定科學(xué)性和可靠性，但由于時間限制，該風(fēng)險評估表暫未開展臨床試驗和信效度檢驗，未確定風(fēng)險等級閾值，下一步將進行臨床驗證以評價其應(yīng)用效果并確定風(fēng)險等級。