——王 淼 魏明月 黃一敏 劉海峰

上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海 200062

近年來(lái)，隨著兒科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，兒童日間手術(shù)病種范圍不斷擴(kuò)大，手術(shù)流程日益優(yōu)化，管理水平不斷提升。但兒童手術(shù)較成人手術(shù)發(fā)生醫(yī)療負(fù)性事件的概率仍然較高[1]，建立針對(duì)兒童日間手術(shù)的安全體系十分必要。2013年以來(lái)，上海市兒童醫(yī)院在智慧醫(yī)院建設(shè)方面取得了一定成效。自2018年起，該院依托信息化優(yōu)勢(shì)，引入閉環(huán)管理理念[2]，對(duì)兒童日間手術(shù)安全體系展開(kāi)了有益探索。

1 管理實(shí)踐

閉環(huán)管理是醫(yī)療安全管理和臨床信息化建設(shè)的熱點(diǎn)、重點(diǎn)與難點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)閉環(huán)流程信息化管理，是提升醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全的重要舉措[3]。從國(guó)內(nèi)外患者安全目標(biāo)核心項(xiàng)目來(lái)看，特別是手術(shù)相關(guān)流程，都能通過(guò)閉環(huán)管理信息化實(shí)現(xiàn)有效把控[4]，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)層面的流程固化、優(yōu)化和建立操作人員的“防呆”機(jī)制[5]。兒童日間手術(shù)實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行核心數(shù)據(jù)分析、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)干預(yù)、時(shí)間序列控制等，能夠?yàn)閮和臻g手術(shù)安全管理提供更深層次的醫(yī)療決策支持。

1.1 質(zhì)控點(diǎn)梳理

在兒童日間手術(shù)的安全管理中，質(zhì)控點(diǎn)是管理的核心和重點(diǎn)。在質(zhì)控點(diǎn)的遴選和導(dǎo)入中，一方面以18項(xiàng)醫(yī)療核心制度、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者十大安全目標(biāo)等為藍(lán)本，另一方面結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療流程及國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中的內(nèi)容。質(zhì)控點(diǎn)的管理有效借助了信息化手段，融合了醫(yī)囑、護(hù)理、診療、用血、用藥等臨床業(yè)務(wù)，重塑了日間手術(shù)管理流程。兒童日間手術(shù)中手術(shù)、用藥、用血3個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)控點(diǎn)梳理見(jiàn)表1。

表1 兒童日間手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)及其質(zhì)控點(diǎn)

表2 信息化閉環(huán)管理前后日間手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)比較

1.2 構(gòu)建閉環(huán)

串聯(lián)關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)，運(yùn)用信息化手段，構(gòu)建從醫(yī)囑、物流到患者等多方面的閉環(huán)。

(1)構(gòu)建日間手術(shù)主閉環(huán)，廣泛使用掌上電腦(Personal Digital Assistant,PDA)掃碼、RFID身份識(shí)別等技術(shù)手段對(duì)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控與信息反饋，采用CA等電子認(rèn)證技術(shù)實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)過(guò)程中病史及記錄的電子化、規(guī)范化，最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)兒童日間手術(shù)的全程可核對(duì)、可跟蹤、可追溯。

(2)日間手術(shù)患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥流程是可能造成安全不良事件的高危環(huán)節(jié)，因此在主閉環(huán)基礎(chǔ)上，引入藥品醫(yī)囑閉環(huán)，確保用藥安全。

(3)用血安全方面，對(duì)其關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)包括身份核對(duì)、血袋確認(rèn)及流轉(zhuǎn)、輸血全程評(píng)估等進(jìn)行把關(guān)，同時(shí)進(jìn)行智能提醒和臨床知識(shí)庫(kù)提示。

1.3 全程監(jiān)管

借助信息化手段，對(duì)兒童日間手術(shù)相關(guān)工作進(jìn)行高度整合與信息共享，實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)閉環(huán)各質(zhì)控點(diǎn)的提醒、警示、禁止等，以保證醫(yī)療環(huán)節(jié)的及時(shí)性、有效性和準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程優(yōu)化和精細(xì)化，進(jìn)一步提升醫(yī)療安全。

2 管理成效

2.1 構(gòu)建了信息化閉環(huán)

2.1.1 手術(shù)閉環(huán) 通過(guò)電子化醫(yī)囑和條碼管理等技術(shù)，串聯(lián)關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)，建立日間手術(shù)閉環(huán)；針對(duì)日間手術(shù)中心工作人員不同崗位和角色，明確閉環(huán)管理各重要環(huán)節(jié)工作內(nèi)容和質(zhì)控點(diǎn)，通過(guò)全面無(wú)紙化實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)采集、回溯和干預(yù)。該閉環(huán)覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程，通過(guò)CA簽名、移動(dòng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)三方核查流程電子化。手術(shù)室巡回護(hù)士通過(guò)移動(dòng)PAD實(shí)現(xiàn)患兒轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)中用藥/用血、術(shù)中物品清點(diǎn)等，同時(shí)可實(shí)時(shí)查詢電子病歷，便捷高效，全面保障了患兒安全。

2.1.2 用藥閉環(huán) 用藥閉環(huán)貫穿日間手術(shù)圍術(shù)期全過(guò)程。藥品醫(yī)囑種類(lèi)繁多、內(nèi)容豐富，涉及醫(yī)生、護(hù)士、藥師、護(hù)工等多個(gè)角色以及醫(yī)囑下達(dá)、處方審核、中心配液、護(hù)工配送、床旁給藥等10余個(gè)環(huán)節(jié)。通過(guò)閉環(huán)管理和全程監(jiān)控，對(duì)容易發(fā)生安全不良事件的環(huán)節(jié)加以規(guī)避和預(yù)防，對(duì)藥品審方、藥品條碼核對(duì)、患者身份核對(duì)等質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控。

2.1.3 用血閉環(huán) 兒童日間手術(shù)用血多為緊急用血，對(duì)這類(lèi)輸血行為進(jìn)行全程管控更為重要。因此，在輸血閉環(huán)管理中，對(duì)醫(yī)生開(kāi)立輸血醫(yī)囑、血庫(kù)配血、床旁/術(shù)中用血等各個(gè)階段進(jìn)行重點(diǎn)管控，涉及輸血前評(píng)估、知情同意、輸血審核、標(biāo)本采集、標(biāo)本接收、交叉配血、血袋運(yùn)送、輸血前核對(duì)、輸血巡視、空袋回收等多環(huán)節(jié)。

2.2 信息化閉環(huán)管理前后日間手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)比較

對(duì)2016年-2019年日間手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)表明，信息化閉環(huán)管理模式下日間手術(shù)延遲出院人次、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生人次、非計(jì)劃再手術(shù)人次、術(shù)后30 d內(nèi)再住院人次、術(shù)后30 d內(nèi)非計(jì)劃再就診人次、用藥錯(cuò)誤發(fā)生人次、用血錯(cuò)誤發(fā)生人次等7個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)均呈明顯下降趨勢(shì)(表2)。經(jīng)Logistic回歸檢驗(yàn)，兒童日間手術(shù)延遲出院人次、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生人次、術(shù)后30 d內(nèi)再住院人次、術(shù)后30 d內(nèi)非計(jì)劃再就診人次等4個(gè)指標(biāo)較前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 信息化閉環(huán)管理有助于深化安全管理內(nèi)涵

基于閉環(huán)管理的兒童日間手術(shù)安全管理，運(yùn)用信息化手段盡可能多地將流程和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化，對(duì)閉環(huán)流程標(biāo)準(zhǔn)化和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)監(jiān)控和分類(lèi)進(jìn)行分析，量化計(jì)算各類(lèi)醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)，可為患者安全文化建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供決策支持。這種方式將終末質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，建立了固化的閉環(huán)流程，真正落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量核心制度和患者安全管理要求，提升了醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵。

3.2 質(zhì)控點(diǎn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全具有重要意義

明確關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)，有助于幫助管理者抓住主要矛盾，構(gòu)建管理閉環(huán)，控制潛在風(fēng)險(xiǎn)。基于信息化和閉環(huán)的質(zhì)控點(diǎn)管理，一方面在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上進(jìn)行嚴(yán)格把控和反饋以預(yù)防不良事件發(fā)生；另一方面提高了臨床工作人員和醫(yī)療質(zhì)量管理人員的工作效率，保證了醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定提升。

3.3 信息化閉環(huán)管理提升了醫(yī)療質(zhì)量管理水平

原有對(duì)日間手術(shù)患者的安全管理舉措主要包括制度建立、人員培訓(xùn)、日常巡查、病史督查、不良事件處置等。通過(guò)信息化手段，對(duì)閉環(huán)管理流程和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控，提升了醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理水平。依托信息化閉環(huán)管理優(yōu)勢(shì)，利用全程監(jiān)管，可以進(jìn)行不良事件個(gè)體糾正，利用數(shù)據(jù)開(kāi)展更加精準(zhǔn)的分類(lèi)分析，一定程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的“點(diǎn)面結(jié)合”。同時(shí)，也可在醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的其他場(chǎng)景進(jìn)一步展開(kāi)探索。