林 鋒，鄭靖陽，瞿爾力，陳 清

(溫州市中心醫(yī)院新生兒科，浙江 溫州 325000)

極早早產(chǎn)兒(very preterm infant，VPI)是指胎齡不足32周出生的嬰兒，其出生體重常不足1 500g，甚至低于1 000g，出現(xiàn)超低出生體重兒，其組織器官發(fā)育很不成熟，易合并嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來，隨著國內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)生命支持技術(shù)的進(jìn)步和診療手段的提高，越來越多的VPI得以救治成功，其總體存活率接近半數(shù)[1]。VPI的遠(yuǎn)期生存狀況牽動(dòng)著社會(huì)各界的關(guān)注，但國內(nèi)關(guān)于VPI長期隨訪結(jié)果的研究較少。本研究對2005年1月至2011年12月在溫州市中心醫(yī)院NICU就診的39例VPI的救治過程及其生長發(fā)育情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，以了解VPI的遠(yuǎn)期預(yù)后，為臨床提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2005年1月至2011年12月期間在溫州市中心醫(yī)院NICU救治成功的39例VPI為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整可靠，包括基本資料、心肺功能、體格及智力等發(fā)育情況；②均救治存活出院，出院后未死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的外觀畸形或先天遺傳性疾??；②由于地址變更等原因失訪，缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患兒家長知情同意。

1.2方法

收集所有VPI住院期間的臨床資料，包括基本資料和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進(jìn)行隨訪。所有患兒均于2016年6月至2017年2月期間召回，在我院測定其心肺功能、體格和智力發(fā)育狀況，分析其出院后的遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.2.1心肺功能方面

采用超聲心動(dòng)圖測定VPI的左心室射血分?jǐn)?shù)心臟功能與結(jié)構(gòu)指標(biāo)，行心電圖檢查；采用肺功能診斷儀測定其第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)，計(jì)算兩者之比；最后將FEV1、FVC及FEV1/FVC與相同性別、年齡、身高、體重、體表面積的正常兒童進(jìn)行比較，計(jì)算其百分位數(shù)，若占正常值80%及以上視為正常，占60%～79%、40%～59%、不足40%分別視為輕度、中度、重度的肺功能損害。

1.2.2體格發(fā)育和智力發(fā)育方面

測定其身高、體重和頭圍，與國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化曲線進(jìn)行比較，計(jì)算百分位數(shù)，若身高或體重低于第10百分位數(shù)則視為體格發(fā)育落后。

采用韋氏兒童智力量表(R)第4版中文版的評分來評估其智力，根據(jù)家庭居住情況分別選擇城市和農(nóng)村版本，由神經(jīng)內(nèi)科的?？漆t(yī)師進(jìn)行雙盲測評，統(tǒng)計(jì)其總分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1患兒的一般情況

在39例VPI中，胎齡為24.2～31.8周，平均(28.5±2.0)周，出生體重為700～950g，平均(875.0±57.0)g，其他情況見表1。

表1 39例VPI的一般情況

2.2患兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況

在39例VPI中，并發(fā)癥發(fā)生率占前三位的分別為新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrom，NRDS)(76.9%)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(20.5%)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)(17.9%)。NRDS是VPI住院期間最常見的并發(fā)癥，NRDS患兒均接受了呼吸機(jī)支持治療，平均治療天數(shù)為(19.3±5.1)天，其中有27例(69.2%)VPI的母親在產(chǎn)前曾給予規(guī)律的地塞米松治療；9例未合并NRDS患兒的胎齡均≥30周。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在并發(fā)癥中處于第2位，其中1例在出生后51天行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后隨訪未見異常；7例經(jīng)過限制液體入量、口服布洛芬等保守治療后治愈。7例BPD的VPI平均胎齡為(27.9±2.2)周、出生體重為(821.5±48.6)g、呼吸機(jī)輔助治療時(shí)間為(35.2±6.3)天。具體并發(fā)癥情況見表2。

表2 39例VPI住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3隨訪情況

在39例VPI中，出院后2年內(nèi)有11例再次住院(1～6次)，發(fā)生率占28.2%，其中10例為呼吸道感染，1例為疝修補(bǔ)術(shù)。末次隨訪時(shí)，VPI年齡為4.8～11.9歲，平均(6.0±1.9)歲。至隨訪結(jié)束時(shí)，有4例VPI反復(fù)發(fā)生肺炎或支氣管炎，3例發(fā)生哮喘，經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定；3例VPI通過心臟彩超發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈竇輕度擴(kuò)張，均未發(fā)現(xiàn)其他心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，故未給予特殊處理，繼續(xù)隨訪；3例VPI發(fā)現(xiàn)腦癱，其韋氏兒童智力量表總分分別為70分、63分、55分，均給予定期康復(fù)訓(xùn)練；1例VPI在3歲時(shí)被診斷為癲癇，其出生后無腦室出血、腦膜炎、重度感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，給予正規(guī)抗癲癇治療，末次隨訪時(shí)病情穩(wěn)定。對肺功能檢查發(fā)現(xiàn)，14例(35.9%)VPI的肺功能有損害，包括9例輕度和5例中度損害，其平均出生胎齡分別為(27.6±0.8)周和(26.5±0.6)周，無重度損害者，其中有7例生后發(fā)生BPD的VPI隨訪時(shí)出現(xiàn)肺功能損害，包括2例輕度和3例中度損害。在體格發(fā)育方面，分別有22例(56.4%)的身高、25例(64.1%)的體重低于同齡兒童的平均水平，其中12例(30.8%)的體格發(fā)育落后，包括4例(10.3%)身高和體重均低于第10百分位數(shù)，2例(5.1%)僅身高低于第10百分位數(shù)，6例(15.4%)僅體重低于第10百分位數(shù)。在智力發(fā)育方面，有10例(25.6%)VPI存在智力減退，包括6例邊界智力、3例輕度低下、1例中度低下，其出生胎齡分別為(29.5±1.0)周、(28.8±0.6)周、29+3周，其韋氏兒童智力量表得分分別為(76.5±2.0)分、(67.5±1.0)分、48.3分，無重度低下者。具體隨訪情況見表3。

表3 39例VPI隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況

3討論

3.1極早早產(chǎn)兒并發(fā)癥的分析

由于VPI胎齡小，各器官發(fā)育不成熟，并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，我國VPI救治成功率逐漸提高。本資料39例患兒中有30例(76.9%)發(fā)生了NRDS，占并發(fā)癥發(fā)生率首位，8例(20.5%)發(fā)生了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)腸炎、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、敗血癥的發(fā)生率分別為15.4%、12.8%、12.8%、10.3%。NRDS和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是本資料VPI中發(fā)病率最高的并發(fā)癥。

由于VPI自身免疫功能低下、肺泡發(fā)育不全及呼吸中樞發(fā)育不完善等因素，NRDS等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率較高，其嚴(yán)重危及VPI的生命。NRDS是新生兒住院期間最常見的并發(fā)癥之一[2]，發(fā)病率及致死率較高。不同胎齡的NRDS患兒有較大的差異，早期早產(chǎn)兒(胎齡<34周)的發(fā)病時(shí)間和入院年齡更小有關(guān)。本資料中有27例(69.2%)VPI的母親在產(chǎn)前曾接受足量、足療程的地塞米松治療，但是NRDS發(fā)病率仍較高，且胎齡均<30周，考慮與研究納入病例胎齡較小有關(guān)。

BPD是早產(chǎn)兒中常見的并發(fā)癥，有研究報(bào)道其發(fā)生率為23%～60%[3]，差異較大，可能與胎齡、地域、種族等有關(guān)。本資料VPI合并BPD的發(fā)生率為17.9%，低于國外以往的報(bào)道。本資料顯示，14例VPI的肺功能有損害，發(fā)生率為35.9%，雖然發(fā)生率較高，但無重度損害者。值得注意的是，出生后BPD與遠(yuǎn)期肺功能損害息息相關(guān)，因此應(yīng)加強(qiáng)對出生后合并BPD的VPI進(jìn)行肺功能的隨訪。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是臨床上常見的先天性心臟病，早產(chǎn)兒的發(fā)病率高于足月兒，尤其是VPI。若動(dòng)脈導(dǎo)管左向右分流量超過體循環(huán)的一半時(shí)，可導(dǎo)致各臟器的血液灌注明顯減少，從而可能誘發(fā)支氣管與肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。心臟彩超是對其主要的診斷方法，同時(shí)有助于醫(yī)生決定治療方案。李歡等[4]研究表明，無創(chuàng)心輸出量參數(shù)主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈心臟指數(shù)、射血分鐘距離對臨床需處理的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有較好的診斷價(jià)值，聯(lián)合應(yīng)用能提高其特異性，對于早產(chǎn)兒早期治療方案的制定具有一定的指導(dǎo)意義。本資料中有8例VPI發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，其中7例經(jīng)過限制液體入量、口服布洛芬等保守治療后治愈，僅有1例因保守治療失敗行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)成功，之后隨訪未見異常。本資料中有3例無需處理的冠狀動(dòng)脈竇輕度擴(kuò)張，未發(fā)現(xiàn)其他心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，即使有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病者，在隨訪過程中心臟彩超結(jié)果均正常。

3.2極早早產(chǎn)兒體格及智力發(fā)育的分析

盡管VPI存活率不斷提高，但體格生長落后的問題仍較嚴(yán)重。本資料39例VPI中分別有22例(56.4%)的身高、25例(64.1%)的體重低于同齡兒童的平均水平，提示超過半數(shù)的VPI在生長發(fā)育過程中出現(xiàn)不同程度的落后。根據(jù)是否低于第10百分位數(shù)，本資料共有12例(30.8%)VPI的體格發(fā)育落后，其中4例(10.3%)身高和體重均發(fā)育落后，其出院時(shí)的身高和體重均未達(dá)到同胎齡兒的第10百分位數(shù)，提示出生后早期住院治療過程非常重要，其出院時(shí)若存在體格發(fā)育落后，則會(huì)影響之后的生長發(fā)育，故需要加強(qiáng)早期的營養(yǎng)支持，盡量追趕上同胎齡兒的生長發(fā)育，以改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。

在智力發(fā)育方面，本資料發(fā)現(xiàn)有10例VPI存在智力減退，發(fā)生率占25.6%，約1/4的VPI有智力發(fā)育障礙，但無重度智力低下者。本資料顯示有3例(7.7%)VPI出現(xiàn)腦癱，與以往研究[5]報(bào)道類似，其均接受了正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，末次隨訪時(shí)有1例智力輕度低下和1例智力中度低下，另1例智力發(fā)育已恢復(fù)正常，僅有輕度的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。值得注意的是，這3例腦癱患兒在出生后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的NRDS、腦室內(nèi)出血、敗血癥、腦膜炎等疾病，提示腦癱的發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系仍有待探討。此外，本資料發(fā)現(xiàn)有1例病因不明的癲癇患兒，其出生后未合并NRDS、腦室內(nèi)出血、敗血癥、腦膜炎等，頭顱影像學(xué)檢查未見異常，經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇治療后病情穩(wěn)定。本資料中雖然有6例(15.4%)VPI發(fā)生視網(wǎng)膜病變，低于以往研究[6]報(bào)道，可能與早期篩查手段、范圍及臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，但在隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)VPI有嚴(yán)重視力損害者。

綜上所述，VPI生后最常見的并發(fā)癥是NRDS，成功存活后的遠(yuǎn)期體格發(fā)育落后較為明顯，肺功能損害和智力減退發(fā)生率較高，但以輕、中度損害為主。