婁 杰，余秀華，李文君

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院超聲診斷科，浙江 杭州 310004；2.浙江醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310007)

子宮肌瘤是女性生殖器官中常見的良性腫瘤，又稱子宮平滑肌瘤，多見于育齡期女性。較小的子宮肌瘤患者常無特殊臨床表現(xiàn)，僅在查體時發(fā)現(xiàn)，而大的子宮肌瘤或粘膜下肌瘤則會引起月經(jīng)異常、下腹部不適、壓迫癥狀、不孕癥、貧血等，部分患者需要做手術[1]。由歐洲引進的射頻消融微創(chuàng)技術是通過聚焦熱效應使腫瘤凝固、壞死[2]。超聲引導下經(jīng)陰道射頻消融作為治療子宮肌瘤新技術，是一種安全有效的微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效好等優(yōu)點。但作為治療子宮肌瘤的手術，射頻消融會使患者組織器官等發(fā)生一系列應激反應，包括免疫功能。因此，本研究分析超聲引導下經(jīng)陰道射頻消融對子宮肌瘤患者免疫功能的影響，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析從中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院2015年4月至2020年5月期間收治的子宮肌瘤患者96例患者的臨床資料，根據(jù)治療方案分為研究組和對照組，每組48例。納入標準[3]：①經(jīng)臨床檢查和影像學檢查確診為子宮肌瘤；②患者有強烈的保留子宮的意愿；③符合手術指征(肌瘤導致月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；肌瘤體積增大，盆腔區(qū)有壓迫癥狀；肌瘤導致不孕或反復流產(chǎn)等);④有免疫缺陷疾病或正在服用免疫增強劑或免疫抑制劑的患者。對照組接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，患者年齡32～53歲，平均年齡(42.26±4.14)歲，子宮肌瘤體積0.05～214.54cm3，平均(60.32±55.86)cm3。研究組接受超聲引導下經(jīng)陰道射頻消融治療子宮肌瘤，患者年齡33～52歲，平均年齡(41.46±3.68)歲，子宮肌瘤體積0.38～276.92cm3，平均(59.77±58.41)cm3。兩組患者年齡、肌瘤部位和體積比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組數(shù)據(jù)具有臨床可比性。此次研究已獲得倫理委員會批準，參與的所有患者均自愿簽署了知情同意書。

1.2方法

兩組患者在手術前均完成了各項檢查，明確手術禁忌證、適應證，并且符合手術條件。對照組接受經(jīng)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療，麻醉方式為靜脈全身麻醉，建立氣腹，定位切口和穿刺點，置入套管和手術器械，查看并暴露病灶，然后逐一剔除病灶，術中根據(jù)出血創(chuàng)面的大小，選擇止血方式，根據(jù)腫瘤的大小選擇取出方式，完成后釋放氣體，進行切口縫合。研究組接受超聲引導下經(jīng)陰道射頻消融治療子宮肌瘤，做好術前準備，安置有宮內(nèi)節(jié)育器者應先取出，月經(jīng)干凈后3～7天才可安排手術。術前10min肌內(nèi)注射地西泮，采用BBT-RF-E和BBT-RF-E280多功能婦科射頻治療儀及Philips iU 22和Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，選用腹部探頭C5-1，在B超引導下確定肌瘤的位置、數(shù)目、大小，置入自凝刀進行消融，同樣方式逐個凝固肌瘤，直到肌瘤全部被凝固。射頻消融完成后經(jīng)B超檢查肌瘤，觀察回聲變化。

1.3觀察指標

①記錄所有患者的術后住院時間、下床活動時間、排氣時間；②炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者術后24h血漿白細胞介素2(interleukin，IL-2)和白細胞介素10(interleukin，IL-10)濃度；③免疫功能：用流式細胞術檢測患者術后24h CD8+、CD4+、CD3+細胞水平。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者術后臨床資料比較

兩組患者均順利完成手術，研究組患者的術后住院時間、下床活動時間以及術后排氣時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后臨床資料比較

2.2兩組患者手術前后炎癥因子比較

兩組患者治療后IL-2水平均顯著降低(均P<0.05)，而術后研究組IL-2水平顯著高于對照組(P<0.05)。兩組患者治療后IL-10水平均顯著升高(均P<0.05)，而術后研究組IL-10水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后炎癥因子比較

2.3兩組患者手術前后免疫功能比較

兩組患者術前CD8+、CD4+、CD3+細胞水平比較差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為0.345、0.216、0.309，均P>0.05)。術后24h對照組患者CD4+、CD3+細胞水平較術前均顯著下降(均P<0.05)，而CD8+細胞水平較術前顯著升高(P<0.05)。研究組患者術后24h CD8+、CD4+、CD3+細胞水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，術后24h研究組患者CD4+、CD3+細胞水平均顯著高于對照組患者(t值分別為2.846、2.990，均P<0.05)，而CD8+細胞水平顯著低于對照組患者(t=2.675，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后免疫功能比較

3討論

3.1超聲引導下經(jīng)陰道射頻消融對子宮肌瘤患者術后一般狀況的影響

子宮肌瘤的生長與雌激素有關，育齡期女性子宮肌瘤生長較快，而絕經(jīng)后女性肌瘤逐漸萎縮。目前臨床上對于達到手術指征的子宮肌瘤患者多采用腹腔鏡下肌瘤剔除術，雖然與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但仍然存在術后感染出血、盆腔臟器粘連、體內(nèi)微環(huán)境及免疫功能發(fā)生變化的風險。射頻消融術能夠破壞瘤體組織，迅速對瘤體發(fā)揮作用，從而達到清除子宮肌瘤的目的。陰道超聲可準確定位肌瘤，提高治療效果。經(jīng)陰道射頻消融術是在超聲引導下將射頻刀經(jīng)患者陰道進入后準確定位于肌瘤，利用震蕩電流產(chǎn)生的電磁波形成小范圍局部高溫，使子宮肌瘤組織凝固性壞死、縮小，以達到局部滅活子宮肌瘤的目的[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者的術后住院時間、下床活動時間以及術后排氣時間均顯著短于對照組(P<0.05)，提示超聲引導下經(jīng)陰道射頻消融術相比于腹腔鏡下肌瘤剔除術創(chuàng)傷更小，患者術后恢復更快。

3.2超聲引導下經(jīng)陰道射頻消融對子宮肌瘤患者免疫功能的影響

機體的免疫功能調(diào)控復雜，包括B細胞介導的體液免疫及T細胞介導的細胞免疫。手術在剔除子宮肌瘤的同時也給機體帶來一定程度的創(chuàng)傷，其中包括術后應激反應導致的免疫功能抑制。此外，手術創(chuàng)面、術中出血及麻醉等也可影響患者的免疫功能[5]。免疫功能的下降會導致機體出現(xiàn)炎性反應，進而引發(fā)術后患者傷口感染，甚至會導致高熱等癥狀，不利于患者術后恢復。IL-2和IL-10代表了體內(nèi)的免疫狀態(tài)[6]，IL-2是趨化因子家族的一種細胞因子，主要由活化T細胞產(chǎn)生，對機體的免疫應答有重要作用。而IL-10主要發(fā)揮免疫抑制作用。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后IL-2水平均顯著降低(P<0.05)，而術后研究組IL-2水平顯著高于對照組(P<0.05)。兩組患者治療后IL-10水平均顯著升高(P<0.05)，而術后研究組IL-10水平顯著低于對照組(P<0.05)。分析原因是由于應激導致的免疫反應，Th1/Th2在機體的免疫應答中處于動態(tài)平衡中，IL-2是Th1分泌的細胞因子，IL-10是Th2分泌的細胞因子，分別主導細胞免疫和體液免疫，當組織損傷較小時產(chǎn)生的應激反應主要以細胞免疫應答為主，而手術損傷較大產(chǎn)生的應激反應，是由淋巴細胞亞群的細胞免疫向體液免疫偏移，使免疫受到抑制[7]。因而當機體受到較大創(chuàng)傷后，會出現(xiàn)免疫抑制，IL-10濃度升高，而IL-2濃度降低。

本研究還比較了兩組患者術后24h CD8+、CD4+、CD3+細胞水平，結(jié)果顯示術后24h對照組患者CD4+、CD3+細胞水平較術前均顯著下降(P<0.05)，而CD8+細胞水平較術前顯著升高(P<0.05)。研究組患者術后24h CD8+、CD4+、CD3+細胞水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后24h研究組患者CD4+、CD3+細胞水平均顯著高于對照組患者(P<0.05)，而CD8+細胞水平顯著低于對照組患者(P<0.05)。以上結(jié)果提示，超聲引導下經(jīng)陰道射頻消融可維持患者體內(nèi)環(huán)境的免疫狀態(tài)，未見抑制患者免疫功能，并未引起T淋巴細胞損害，這與國內(nèi)學者報道相似[8]。

綜上所述，超聲引導下經(jīng)陰道射頻消融治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小、安全性高，對機體應激反應小，可保持患者免疫功能穩(wěn)定，并且有助于患者術后恢復。