蔣敏慧，汪代玲，顧燕芳，趙一芳，吳貞紅，馮亞玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院心理科，江蘇 無(wú)錫 214000)

失眠癥是一種常見(jiàn)的睡眠障礙，通常以入睡困難、睡眠維持困難、睡中驚醒、早醒等失眠癥狀為主要表現(xiàn)。妊娠期失眠較為常見(jiàn)[1]，孕早期失眠發(fā)生率約為34%，孕中晚期則高達(dá)68%～80%[2]。妊娠期失眠不僅與子癇前期、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加和妊娠期糖尿病相關(guān)[3-4]，還會(huì)增加產(chǎn)后睡眠不佳和產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

失眠癥的認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)是一種結(jié)合了認(rèn)知(挑戰(zhàn)有關(guān)睡眠的適應(yīng)不良信念)和行為(睡眠限制)原則治療失眠的療法。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)指出CBT-I治療效果與鎮(zhèn)靜催眠藥物相比雖起效緩慢，但療效持久，治療后病情復(fù)發(fā)少，不具有任何侵入性副作用[6]。與藥物治療相比，CBT-I被優(yōu)先選擇治療妊娠期失眠癥[7]。但是，CBT-I作為圍產(chǎn)期失眠的一線治療方法仍需要大量的有效試驗(yàn)。本文研究了CBT-I對(duì)圍產(chǎn)期失眠及其對(duì)主客觀睡眠質(zhì)量和數(shù)量的改善情況；還研究了CBT-I對(duì)減少抑郁、焦慮和疲勞癥狀的影響，探討CBT-I用于妊娠期失眠的療效。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2019年6月至12月在無(wú)錫市婦幼保健院門(mén)診就診且伴有焦慮抑郁癥狀的妊娠期失眠患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～65歲；②符合失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，即存在失眠主訴及白天功能損害，且失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(insomnia severity index，ISI)得分>7分；③能夠理解和完成治療的各項(xiàng)內(nèi)容，無(wú)語(yǔ)言交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、腫瘤等嚴(yán)重軀體疾病；②合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者；③孕期存在酒精、香煙或藥物依賴等；④合并雙相情感障礙者，或其他具有精神病、解離、幻覺(jué)或妄想成分的精神疾病患者；⑤使用抗抑郁藥或催眠藥的患者。本研究經(jīng)無(wú)錫市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2方法

該研究使用隨機(jī)數(shù)字表法將68名失眠患者隨機(jī)分為CBT-I組(34例)和控制組(34例)，共治療8周。對(duì)所有患者分別在治療前、治療后及12周隨訪時(shí)記錄睡眠日記，包括入睡潛伏期(sleep onset latency，SOL)、覺(jué)醒時(shí)間(wake after sleep onset，WASO)、入睡后總覺(jué)醒次數(shù)(number of awakenings，NOA)、總睡眠時(shí)間(total sleep time，TST)、總臥床時(shí)間(time in bed，TIB)等條目，并進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、ISI、愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory，STAI)、多維疲勞量表(multidimensional fatigue inventory-20，MFI-20)評(píng)估。

對(duì)于控制組，向患者提供了治療失眠的宣傳手冊(cè)，指導(dǎo)其閱讀并遵循CBT-I小冊(cè)子中的建議，以便其以非指導(dǎo)性的方式學(xué)習(xí)積極睡眠的方法。收集患者的睡眠日記和活動(dòng)監(jiān)測(cè)記錄，并完成相應(yīng)的評(píng)估問(wèn)卷。對(duì)于CBT-I組接受5個(gè)治療模塊，由經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師進(jìn)行干預(yù)，每周進(jìn)行4～6次，每次15～60min，具體治療次數(shù)和治療時(shí)間視治療效果而定。5個(gè)治療模塊的具體操作見(jiàn)表1。

表1 圍產(chǎn)期失眠患者CBT-I的5個(gè)治療模塊

1.3調(diào)查工具

1.3.1自編一般情況調(diào)查表

調(diào)查表包括年齡、受教育程度、孕周、病程、已有子女?dāng)?shù)、工作狀態(tài)。

1.3.2失眠嚴(yán)重程度指數(shù)

ISI共7個(gè)條目，按5分制評(píng)分，總分范圍為0～28分，0～7分表示沒(méi)有失眠，8～14分表示沒(méi)有臨床意義失眠，15～21分表示中度失眠，22～28分表示嚴(yán)重失眠。其用于評(píng)估睡眠發(fā)作、睡眠維持和早期覺(jué)醒相關(guān)問(wèn)題的嚴(yán)重性，以及對(duì)睡眠的不滿和困擾。其具有良好的內(nèi)部一致性[9]。

1.3.3匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

PSQI共19個(gè)條目，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的使用和白天功能障礙7個(gè)因子?？偡址秶鸀?～21分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差，總分>7分表明主觀睡眠質(zhì)量差。其在孕婦人群中具有良好的心理測(cè)量特性[10]。

1.3.4愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表

EPDS共10個(gè)條目，按4分制評(píng)分，總分范圍為0～30分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越多。總分>9分表示可能存在圍產(chǎn)期抑郁癥狀。該量表在產(chǎn)前和產(chǎn)后階段都具有良好的心理測(cè)量特性[11]。

1.3.5狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表

STAI是由Spielberger等[12]編制，共40項(xiàng)，采用1～4分制評(píng)分，第1～20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表(S-AI)，用于評(píng)定應(yīng)激情況下的焦慮情緒；第21～40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表(T-AI)，用于評(píng)定經(jīng)常性的情緒體驗(yàn)。得分越高，表示孕婦焦慮越嚴(yán)重。

1.3.6多維疲勞量表

MFI-20由荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)院在1995年研發(fā)，包含20個(gè)條目，分為總體疲勞、軀體疲勞、心理疲勞、活動(dòng)減少、能力減退5個(gè)維度，按1～5的5級(jí)評(píng)分，該量表可用于測(cè)量受試者近2周內(nèi)的疲勞狀況，分?jǐn)?shù)越高，表示疲勞程度越高[13]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組的一般情況

兩組的年齡、受教育年限、孕周、已有子女?dāng)?shù)和就業(yè)狀況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組人口學(xué)資料比較結(jié)果

2.2兩組各治療時(shí)間點(diǎn)的睡眠日記參數(shù)及各指數(shù)和量表評(píng)估結(jié)果的比較

兩因素交互作用結(jié)果顯示：SOL、WASO、NOA、TST、TIB、ISI、PSQI、EPDS、STAI和MFI-20測(cè)量時(shí)點(diǎn)與分組交互作用顯著(F值分別為8.77、17.56、4.56、19.77、32.62、186.67、8.88、88.8、191.22、170.51，均P<0.05)。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示：兩組治療前的SOL、WASO、NOA、TST、TIB、ISI、PSQI、EPDS、STAI和MFI-20得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組治療后和治療后12周隨訪時(shí)的SOL、WASO、NOA、TST、TIB、ISI、PSQI、EPDS、STAI和MFI-20得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組SOL、WASO、NOA、TST、TIB、ISI、PSQI、EPDS、STAI和MFI-20得分在治療前與治療后、治療前與治療后12周隨訪比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組各治療時(shí)間點(diǎn)的睡眠日記參數(shù)及各指數(shù)和量表評(píng)估數(shù)據(jù)比較結(jié)果

3討論

3.1 CBT-I對(duì)圍產(chǎn)期失眠的治療價(jià)值

CBT-I是根據(jù)失眠癥患者不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知行為特點(diǎn)而制定的綜合治療方案，包括睡眠限制(減少臥床時(shí)間，使TIB接近于平均睡眠時(shí)間，但需TIB≥5h)、刺激控制(在床、臥室及睡眠之間建立良性條件反射)、認(rèn)知重組(對(duì)患者睡眠相關(guān)的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行認(rèn)知重建)、放松訓(xùn)練(包括腹式呼吸、肌肉放松訓(xùn)練等)、睡眠健康教育(包括限制咖啡、濃茶和酒精等攝入，適度運(yùn)動(dòng)、規(guī)律飲食、睡眠環(huán)境安靜舒適、光線溫度適宜、限制或避免日間小睡)等，可通過(guò)減少睡眠潛伏期、減少覺(jué)醒次數(shù)、提高睡眠質(zhì)量和睡眠效率來(lái)改善患者失眠癥狀。此外，從改善患者睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)、疲勞程度及社會(huì)功能的角度顯示，CBT-I具有更高的治療價(jià)值。英國(guó)《精神藥理學(xué)會(huì)失眠、異態(tài)睡眠、晝夜節(jié)律紊亂循證治療共識(shí)》[14]和《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[8]都推薦CBT-I為該類(lèi)患者的一線治療方法。Sedov等[7]也提出臨床上應(yīng)推薦CBT-I用于治療孕期失眠。

3.2 CBT-I治療周期的選擇及效果

本研究顯示，失眠患者經(jīng)過(guò)8周的CBT-I治療及治療后隨訪12周時(shí)，無(wú)論是CBT-I治療還是以非指導(dǎo)性的方式學(xué)習(xí)積極睡眠方法的患者，其睡眠日記各參數(shù)得分(除TST)、ISI、PSQI、EPDS、STAI和MFI-20得分均呈下降趨勢(shì)。可見(jiàn)，隨著治療時(shí)間和妊娠孕周的變化，圍產(chǎn)期孕婦這一群體的失眠狀況會(huì)得到明顯改善，特別是在縮短入睡潛伏期、減少覺(jué)醒時(shí)間、降低覺(jué)醒次數(shù)和提高睡眠效率上，兩種治療方案均有顯著療效；在改善患者孕期焦慮抑郁情緒和疲勞狀況方面，也都體現(xiàn)出這兩種方案的顯著效果。這也說(shuō)明了8周的認(rèn)知行為治療周期對(duì)于失眠和情緒癥狀的改善是合理且有意義的。雖然治療后12周隨訪時(shí)各睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)及情緒狀況較治療后相比均有輕微的反彈，但仍保持了兩種治療方案的治療效果。這與國(guó)內(nèi)外的其他研究[15-16]結(jié)果基本一致。

3.3 CBT-I治療圍產(chǎn)期失眠及改善焦慮與抑郁癥狀和疲勞程度的優(yōu)越性

本研究顯示，CBT-I組與控制組相比，在治療8周后和治療后12周隨訪時(shí)都更能改善孕婦的客觀睡眠指標(biāo)，CBT-I更能夠縮短入睡潛伏期和覺(jué)醒時(shí)間，減少入睡后總覺(jué)醒次數(shù)，增加總睡眠時(shí)間，提高睡眠效率，對(duì)于焦慮抑郁情緒及疲勞程度的治療效果也更佳；同時(shí)可見(jiàn)，CBT-I對(duì)于改善孕期失眠和焦慮抑郁情緒及疲勞狀況的療效可以保持到治療后12周甚至更久，這也證明了CBT-I作為一線的治療失眠手段，相比于其他治療方法更具遠(yuǎn)期效果和持久性價(jià)值。此前有研究也發(fā)現(xiàn)，CBT-I治療對(duì)改善焦慮抑郁癥狀和疲勞程度有著積極的影響[17-18]。這可能是因?yàn)镃BT-I的治療內(nèi)容包括認(rèn)知重組、解決問(wèn)題等，其對(duì)健康的行為具有廣泛的積極影響，認(rèn)知重建技巧雖主要集中在減少與睡眠相關(guān)的憂慮，但這一技能也適用于解決對(duì)胎兒健康、分娩方式及生活壓力方面的擔(dān)憂問(wèn)題。

CBT-I通過(guò)行為控制和認(rèn)知重建能夠有效地改善睡眠紊亂，但對(duì)于失眠、焦慮抑郁情緒及疲勞等不適的遠(yuǎn)期療效難以保證，提示CBT-I應(yīng)對(duì)圍產(chǎn)期孕婦進(jìn)行個(gè)性優(yōu)化治療。例如，對(duì)于圍產(chǎn)期孕婦群體，通常建議睡眠時(shí)間每晚應(yīng)不少于5h，因?yàn)樗邥r(shí)間的多少與負(fù)性的妊娠結(jié)局有關(guān)[3-4]。對(duì)于產(chǎn)后群體失眠的預(yù)防，應(yīng)鼓勵(lì)患者產(chǎn)后繼續(xù)使用行為控制和認(rèn)知重建技能。由于產(chǎn)后嬰兒夜間會(huì)多次醒來(lái)需要哺乳，產(chǎn)婦應(yīng)適當(dāng)午休，午睡最好在上午或下午早些時(shí)候[19]。同時(shí)建議培養(yǎng)嬰兒夜間睡眠習(xí)慣，創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的睡眠環(huán)境。

綜上所述，圍產(chǎn)期失眠是引起孕期情緒波動(dòng)和妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，CBT-I能夠有效地改善孕婦睡眠質(zhì)量、失眠嚴(yán)重程度、焦慮抑郁情緒及疲勞感受，CBT-I可作為目前治療圍產(chǎn)期失眠的首選方法。對(duì)于伴焦慮抑郁情緒的失眠孕婦，應(yīng)加強(qiáng)其對(duì)孕期生理知識(shí)及心理變化的認(rèn)知，通過(guò)放松訓(xùn)練及認(rèn)知重建技術(shù)更好地緩解因情緒不穩(wěn)定引起的睡眠紊亂癥狀，引導(dǎo)孕婦建立良好的睡眠認(rèn)知和行為習(xí)慣，樹(shù)立正確的睡眠信念，降低對(duì)失眠的恐懼，形成健康的心理狀態(tài)。