宋妙妙，米 陽

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000；2.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061)

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，妊娠期間的糖尿病發(fā)生率也隨之上升。妊娠期間的糖尿病分為糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，其中GDM的發(fā)生率達(dá)90%以上。各國學(xué)者對(duì)于GDM的診斷、干預(yù)人群及干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的管理等問題爭(zhēng)議不斷。對(duì)于GDM的診斷方法，2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織(International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG)推薦的口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)能更好地篩選GDM患者，對(duì)于孕婦及新生兒不良結(jié)局有較高的預(yù)見性，也更適用于中國孕婦[1]。雖然公認(rèn)高血糖與母嬰不良結(jié)局具有相關(guān)性，但對(duì)于OGTT不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平異常與母嬰不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系鮮有研究。本文主要研究了GDM患者OGTT不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系，旨在為臨床分層管理GDM患者提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

連續(xù)性選取2018年8月至2019年2月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科住院的3 000名孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；單胎妊娠；分娩孕周為28～42周；既往無高血壓、糖尿病、甲狀腺疾??；無不良嗜好和習(xí)性；整個(gè)孕期于本院產(chǎn)檢且病歷資料完整；無妊娠高危風(fēng)險(xiǎn)因素；自然受孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：人流或者藥流終止妊娠；合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；嚴(yán)重的精神及心理疾病。本研究經(jīng)過倫理批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1診斷及分組

根據(jù)我國推行的IADPSG標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)孕婦行OGTT，晨起空腹口服葡萄糖75g(溶于300mL水中)，5分鐘內(nèi)服完，分別于服糖前及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)測(cè)定血糖水平，血糖水平參考值上限分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L；其中一項(xiàng)達(dá)到或超過正常值上限診斷為GDM。根據(jù)OGTT異常時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行分組，一項(xiàng)血糖水平升高為A組(空腹高為A1，1小時(shí)高為A2組，2小時(shí)高為A3組)，兩項(xiàng)血糖水平升高為B組(空腹+1小時(shí)高為B1組，空腹+2小時(shí)高為B2組；1小時(shí)+2小時(shí)高為B3組)，三項(xiàng)血糖水平升高為C組。一旦診斷為GDM，于門診統(tǒng)一管理患者，對(duì)其進(jìn)行糖尿病宣教，并進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，定期監(jiān)測(cè)血糖水平，控制空腹及餐前血糖水平≤5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖水平≤6.7mmol/L，夜間血糖水平不低于3.3mmol/L，對(duì)血糖水平控制不滿意者使用胰島素治療。

1.2.2調(diào)查內(nèi)容

對(duì)GDM孕婦的年齡、分娩孕周、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、妊娠前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及妊娠結(jié)局進(jìn)行記錄，主要包括：胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、甲狀腺功能減退、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)、胎盤異常(胎盤形態(tài)、位置、結(jié)構(gòu)異常)、羊水過多、羊水過少、羊水污染、孕期保胎治療情況；巨大兒、早產(chǎn)、新生兒BMI、低血糖、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)入新生兒科情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1各組的組間及組內(nèi)一般資料的比較

本資料中有GDM患者784例，GDM發(fā)病率為26.1%；納入研究的GDM患者為506例，A組249例(49.2%)，B組233例(46.0%)，C組24例(4.7%)。A組組內(nèi)的檢出率分別為84.7%(211/249)、6.4%(16/249)、8.8%(22/249)；B組組內(nèi)的檢出率分別為37.8%(88/233)、47.2%(110/233)、15.0%(35/233)。在血糖水平異常者中，A組發(fā)病率最高，A組中的A1組發(fā)病率最高，B組中的B2組發(fā)病率最高。

A、B、C三組組間及組內(nèi)的年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但C組分娩孕周(39.0±1.3)均低于A組(39.1±1.4)、B組(39.2±1.3)；B組組內(nèi)兩兩比較，B1組與B2組、B2組與B3組的分娩孕周差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，B1組與B3組分娩孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且B2組分娩孕周均小于B1組和B3組，見表1。

表1 A、B、C三組組間及組內(nèi)一般資料的比較結(jié)果

2.2各組的組間及組內(nèi)妊娠結(jié)局的比較

2.2.1各組的組間比較

A、B、C三組間妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過少、剖宮產(chǎn)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩兩比較，B組胎膜早破發(fā)生率高于A組，剖宮產(chǎn)發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.016 7)；C組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)；B組妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.016 7)。A、B、C三組羊水污染、胎盤異常、孕前BMI超重(BMI≥24kg/m2為超重及以上)、胰島素使用發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但A組發(fā)生率均高于B組和C組；A、B、C三組甲狀腺功能減退、保胎治療發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但B組發(fā)生率均高于A組和C組；A、B、C三組ICP、羊水過多發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但C組發(fā)生率均高于A組和B組。雖然三組間新生兒不良結(jié)局(巨大兒、早產(chǎn)、低血糖、呼吸系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)入新生兒科)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但C組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率均高于A組和B組。具體見表2。

表2 A、B、C三組組間妊娠結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

2.2.2各組的組內(nèi)比較

在A組的組內(nèi)：

A1、A2、A3組間ICP、羊水過多、剖宮產(chǎn)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩兩比較，A3組剖宮產(chǎn)率高于A1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)。A2組妊娠期高血壓疾病、新生兒低血糖、轉(zhuǎn)入新生兒科發(fā)生率及新生兒BMI均高于A1組和A3組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；A3組羊水過少、胎盤異常、胰島素使用、巨大兒、早產(chǎn)發(fā)生率均高于A1組和A2組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；A1組甲狀腺功能減退、保胎、胎膜早破、羊水污染、孕前BMI超重、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率均高于A2組和A3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體見表3。

表3 A1、A2、A3組內(nèi)妊娠結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

在B組的組內(nèi)：

B1、B2、B3組間胎膜早破、羊水污染、胎盤異常、剖宮產(chǎn)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩兩比較，B2組胎盤異常、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均高于B1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.016 7)；B3組剖宮產(chǎn)發(fā)生率高于B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.016 7)；B3組胎膜早破、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均低于B2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.016 7)。B1組妊娠期高血壓疾病、保胎發(fā)生率均高于B2組和B3組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；B2組甲狀腺功能減退、羊水過少、羊水污染、孕前BMI超重、胰島素使用、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)入新生兒科發(fā)生率及新生兒BMI均高于B1組和B3組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；B3組ICP、羊水過多、新生兒低血糖發(fā)生率均高于B1組和B2組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 B1、B2、B3組內(nèi)妊娠結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

3討論

3.1我國GDM的流行病學(xué)狀況

GDM屬于高危妊娠，不僅會(huì)增加母嬰圍產(chǎn)期疾病的危險(xiǎn)，而且使產(chǎn)后2型糖尿病[2]、新生兒遠(yuǎn)期代謝及心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)升高[3]。GDM的預(yù)后在很大程度上取決于早期診斷及干預(yù)。隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷，GDM的患病率在顯著上升。娜仁其木格等[4]關(guān)于中國GDM發(fā)病率的回顧分析顯示，GDM總發(fā)病率為13%。本研究顯示GDM發(fā)病率為26.1%，可能與地域、飲食結(jié)構(gòu)、缺少運(yùn)動(dòng)、高齡產(chǎn)婦增多(“二孩”政策放開)有關(guān)。

3.2 OGTT不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平指標(biāo)分析

GDM的發(fā)病機(jī)制是胰島細(xì)胞功能障礙，且存在胰島素抵抗，造成胰島素分泌不足，導(dǎo)致血糖水平異常。OGTT是一種負(fù)荷試驗(yàn)，用于了解機(jī)體對(duì)于外界刺激的調(diào)節(jié)能力和細(xì)胞功能。余慧敏[5]提出空腹血糖與β細(xì)胞功能明顯下降有關(guān)；王蘊(yùn)慧等(2012年)提出2小時(shí)血糖水平異常與產(chǎn)后糖代謝異常有關(guān)；Zawiejska等[6]提出空腹血糖水平升高比2小時(shí)血糖水平升高更能增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生；Shen等[7]認(rèn)為空腹血糖水平異常會(huì)增加剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)；Miyakoshi等[8]認(rèn)為1小時(shí)血糖水平升高會(huì)增加新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)；Feng等[9]研究認(rèn)為空腹和餐后2小時(shí)血糖水平異常與妊娠不良結(jié)局呈正相關(guān)。目前，對(duì)于GDM患者OGTT不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平的意義爭(zhēng)議較大，但普遍認(rèn)為越多的血糖水平異常會(huì)使不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，臨床上對(duì)OGTT不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平與GDM母嬰結(jié)局的相關(guān)性還有待于進(jìn)一步研究。

3.3 OGTT不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平升高對(duì)妊娠結(jié)局的影響

3.3.1各項(xiàng)不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平升高對(duì)妊娠結(jié)局的影響

本研究顯示，A、B、C三組間分娩孕周、ICP、羊水過多、巨大兒、早產(chǎn)、低血糖、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)入新生兒科差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可能與在本院糖尿病門診對(duì)GDM患者孕期進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平保障其穩(wěn)定、產(chǎn)后盡早開奶防止新生兒低血糖有關(guān)[10]。本研究顯示，C組分娩孕周均低于A組、B組，C組妊娠期高血壓、ICP、羊水過多、羊水過少、剖宮產(chǎn)及新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率均高于A組、B組，提示血糖水平異常值越多，分娩孕周越小，妊娠期高血壓、ICP、羊水過多、羊水過少、剖宮產(chǎn)及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率越高，與Zarba-Szczudlik等[11]和張若曦等[12]的研究一致。GDM可使發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性增高2～4倍，當(dāng)GDM合并微血管病變時(shí)，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率可高達(dá)50%以上。本研究顯示，A、B、C三組間妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過少、剖宮產(chǎn)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中C組妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均較高，提示血糖水平異常值越多，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率越高；血糖水平越高，造成巨大兒發(fā)生率升高，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高，其與Zarba-Szczudlik等[11]的研究結(jié)果一致。本研究中A、B、C三組，孕前BMI超重、胰島素使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但A組均高于B組和C組，其可能是孕前BMI超重越高的孕婦胰島素抵抗越強(qiáng)，胰島素的使用可能性越大，與Ouzounian等[13]的研究一致。

3.3.2單項(xiàng)不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平升高對(duì)妊娠結(jié)局的影響

本研究顯示，A組組內(nèi)孕前BMI超重發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A1組的發(fā)生率均高于A2組和A3組，與李紅艷等[14]提出孕前BMI超重與空腹血糖水平升高有關(guān)一致。因此對(duì)于孕前超重的人群應(yīng)該給予飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，控制孕前BMI，減少空腹血糖異常發(fā)生的情況，從而降低相關(guān)的母嬰妊娠不良結(jié)局。本研究顯示，A組組內(nèi)新生兒BMI升高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A2組均高于A1組和A3組，與Mello等[15]提出服糖1小時(shí)對(duì)新生兒BMI有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用的觀點(diǎn)一致，提示對(duì)于餐后1小時(shí)血糖水平較高者，應(yīng)更加關(guān)注并控制血糖水平，降低巨大兒的發(fā)生率，從而降低剖宮產(chǎn)率及新生兒遠(yuǎn)期代謝及心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)的升高[3]。本研究顯示，A組內(nèi)ICP、羊水過多、剖宮產(chǎn)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，A2組ICP、羊水過多發(fā)生率均高于A1組和A3組；羊水過多與服糖1小時(shí)血糖水平升高有關(guān)，母體高糖使得胎兒血糖水平升高，產(chǎn)生滲透性利尿，從而造成羊水過多，因此對(duì)于服糖1小時(shí)血糖水平異常者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)羊水量，積極控制血糖水平，降低繼發(fā)胎位異常、胎膜早破、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。雌激素具有胰島素抵抗功能，對(duì)于GDM的發(fā)病具有一定的影響，ICP的發(fā)病與雌激素水平升高有關(guān)[16]，A2組ICP發(fā)病率較高，可能與服糖2小時(shí)血糖水平異常相關(guān)，ICP會(huì)造成不可預(yù)料的胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局，因此血糖水平異常與ICP發(fā)病率的影響需要進(jìn)一步研究。

本研究顯示，A3組剖宮產(chǎn)率高于A1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，A3組剖宮產(chǎn)率較高可能與羊水過少、巨大兒發(fā)生率較高有關(guān)。A組組內(nèi)胰島素使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A3組均高于A1組、A2組。有對(duì)GDM胰島素分泌模式的研究顯示，隨著胰島素分泌高峰延遲，胰島素分泌量減少，餐后血糖水平異常增加，胰島素使用率也相應(yīng)增加；GDM患者的胰島素分泌模式主要表現(xiàn)為峰值延遲至服糖后2小時(shí)[17]。因此對(duì)于餐后2小時(shí)血糖水平異常者，應(yīng)給予高度關(guān)注，盡早使用胰島素輔助治療，以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

3.3.3兩項(xiàng)不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平升高對(duì)妊娠結(jié)局的影響

本研究顯示，B組組內(nèi)胎膜早破、羊水污染、胎盤異常、剖宮產(chǎn)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且B2組上述指標(biāo)發(fā)生率均高于B1組、B3組；B1組與B2組、B2組與B3組的分娩孕周差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且B2組分娩孕周均小于B1組和B3組。Tong等[18]研究認(rèn)為胎膜早破與中性粒細(xì)胞活化，釋放炎性介質(zhì)密切相關(guān)。劉曉妮等(2019年)研究認(rèn)為宮內(nèi)高血糖會(huì)導(dǎo)致炎性因子釋放，因此GDM患者的胎膜早破可能與糖代謝異常造成宮內(nèi)炎性因子升高有關(guān)，然而兩者之間的相關(guān)性需進(jìn)一步研究；羊水污染可能與高血糖造成宮內(nèi)炎癥因子增多、胎膜早破繼發(fā)感染、羊水過少導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧相關(guān)；羊水過少可能與血糖水平異常造成胎盤絨毛發(fā)育不良、血管腔狹窄、胎盤功能下降有關(guān)[19]，而羊水過少與空腹和服糖后2小時(shí)血糖水平異常的相關(guān)性需要更大樣本量的進(jìn)一步檢驗(yàn)；剖宮產(chǎn)率高可能與巨大兒發(fā)生率、新生兒BMI、羊水過少相關(guān)。B組組內(nèi)甲狀腺功能減退、羊水過少、孕前BMI超重、巨大兒、早產(chǎn)、呼新生兒吸系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)入新生兒科發(fā)生率及新生兒BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，且B2組均高于B1組和B3組，與Feng等[9]研究提出的空腹和餐后2小時(shí)血糖水平異常與不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)結(jié)論一致。譚秀麗[20]提出妊娠期糖耐量異常會(huì)增加甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)；Xu等[21]提出GDM患者甲狀腺激素及抗體異常會(huì)影響妊娠結(jié)局及嬰兒智力。因此關(guān)注GDM患者OGTT不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平，對(duì)預(yù)測(cè)妊娠期合并其他疾病及不良妊娠結(jié)局具有重要意義，而甲狀腺功能減退與空腹和服糖后2小時(shí)血糖水平異常的相關(guān)性需要更大樣本量的進(jìn)一步檢驗(yàn)。本研究顯示，對(duì)于空腹和餐后2小時(shí)兩項(xiàng)血糖水平異常者，母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯增加，因此對(duì)于空腹和餐后2小時(shí)血糖水平異常者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平，科學(xué)地進(jìn)行營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，必要時(shí)使用胰島素，以降低母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

綜上所述，在75g OGTT中，三項(xiàng)血糖水平異常者，母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯增高；兩項(xiàng)血糖水平異常者中，空腹和2小時(shí)血糖水平異常者的母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯增加；一項(xiàng)血糖水平異常者中，1小時(shí)血糖水平異常者的ICP、羊水過多發(fā)生率明顯增加。因此，建議臨床對(duì)75g OGTT異常者進(jìn)行分層管理，規(guī)避高危風(fēng)險(xiǎn)，改善母嬰結(jié)局。本研究樣本量小且為回顧性研究，今后需進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性研究，以得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。