滕曉雨，杜繼鵬，蔡雅君，敖 倩，邵 靜，袁安香，宋 晶，張春光，李 玲，聶立偉，楊召川，衣明紀(jì)

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童保健科，山東 青島 266003；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)兒內(nèi)科，山東 青島 266035；3.青島市嶗山區(qū)婦幼保健中心，山東 青島 266100；4.青島市市北區(qū)中科幼教青島實(shí)驗(yàn)幼兒園，山東 青島 266021；5.青島市市北區(qū)廣和幼兒園，山東 青島 266021；6.青島市李滄區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，山東 青島 266041；7.日照市婦幼保健院兒童保健科，山東 日照 276825；8.威海市婦幼保健院兒童保健科，山東 威海 264200；9.青島市市北區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，山東 青島 266021；10.濟(jì)南市兒童醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022；11.臨沂市婦女兒童醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

近年來屏幕暴露在學(xué)齡前兒童的生活及學(xué)習(xí)中所占比例越來越大。研究顯示兒童接觸電子屏幕的年齡越來越早，屏幕暴露時(shí)間也逐漸延長，兒童屏幕暴露時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出應(yīng)限制在1h內(nèi)的指南標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。睡眠是兒童早期腦發(fā)育的基礎(chǔ)。良好的睡眠對(duì)促進(jìn)兒童的生長發(fā)育、增強(qiáng)機(jī)體免疫有著重要作用。曹慧等[3]發(fā)現(xiàn)，兒童睡眠除了受生物學(xué)因素、文化背景的影響外，電視、電腦、移動(dòng)電話等電子產(chǎn)品的使用也嚴(yán)重影響兒童睡眠。睡眠質(zhì)量不良已成為公共衛(wèi)生問題。本研究通過對(duì)山東省五市學(xué)齡前兒童的屏幕暴露現(xiàn)況及睡眠行為進(jìn)行調(diào)查，分析屏幕暴露對(duì)兒童睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量的影響，為家長管理兒童睡眠行為提供參考。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2018年9月至10月在山東省17個(gè)地級(jí)市內(nèi)，隨機(jī)抽樣選出濟(jì)南、青島、日照、臨沂、威海五市，依次按區(qū)、幼兒園、年級(jí)、班級(jí)分層隨機(jī)抽樣，共選取20所幼兒園120個(gè)班級(jí)的4～6歲在園健康兒童為研究對(duì)象。本次發(fā)放調(diào)查問卷共2 500份，回收有效問卷2 131份，有效應(yīng)答率為85.24%。按年齡分組，4歲組932人(43.74%)、5歲組960人(45.05%)、6歲組239人(11.22%)。本研究對(duì)象的家長知情同意參加本研究。

1.2研究工具

該問卷參考國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況編制而成，經(jīng)過組內(nèi)討論并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)后制定而成。問卷內(nèi)容包括兒童的基本信息(年齡、身高、體重、胎次等)，兒童最早接觸電子產(chǎn)品時(shí)間，工作日及周末兒童屏幕暴露時(shí)間，兒童使用電子產(chǎn)品的頻率，家長對(duì)兒童屏幕暴露內(nèi)容的限制，家長對(duì)兒童使用電子產(chǎn)品的態(tài)度等。

1.2.2兒童睡眠習(xí)慣問卷

家長根據(jù)兒童過去1個(gè)月內(nèi)的睡眠行為填寫兒童睡眠習(xí)慣問卷(Children’s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ)[6-7]，內(nèi)含兒童睡眠時(shí)間及33個(gè)條目，用以評(píng)估8個(gè)維度睡眠問題，包括就寢習(xí)慣不良、睡眠焦慮、持續(xù)時(shí)間不規(guī)律、異態(tài)睡眠、白天嗜睡、呼吸障礙、夜醒、入睡潛伏期長，使用三級(jí)評(píng)分：“1”表示通常(5～7次/周)，“2”表示有時(shí)(2～4次/周)，“3”表示偶爾(0～1次/周)。按照各維度不同賦值方法計(jì)算分值，并對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估?？偡指哂?1分即為睡眠質(zhì)量不良；總分越高，認(rèn)為睡眠質(zhì)量越差。兒童平均睡眠時(shí)間通過問卷中填寫的工作日及周末兒童晚上上床睡眠(就寢)時(shí)間、早上起床(晨醒)時(shí)間進(jìn)行估算。

1.3研究內(nèi)容與方法

在入選的幼兒園中培訓(xùn)合格的班級(jí)負(fù)責(zé)人發(fā)放調(diào)查問卷，解釋調(diào)查目的及意義，指導(dǎo)家長填寫問卷。問卷的回收安排在發(fā)放之后的1個(gè)月內(nèi)完成。通過家長填寫調(diào)查問卷，了解學(xué)齡前兒童的屏幕暴露現(xiàn)況及睡眠行為，分析屏幕暴露對(duì)兒童睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量的影響。

1.4質(zhì)量控制

在每所幼兒園設(shè)立1～2位調(diào)查負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人由幼兒園園長、班級(jí)老師擔(dān)任。在課題開始前對(duì)調(diào)查負(fù)責(zé)人進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)并予以考核，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括調(diào)查目的、問卷內(nèi)容解讀、指導(dǎo)家長填寫問卷、回收進(jìn)度及時(shí)間?；厥諉柧碛芍付ㄙ|(zhì)檢員予以復(fù)核，不合格問卷給予剔除。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1基本情況

本次調(diào)查兒童2 131人，平均年齡為(4.67±0.67)歲；男童1 090人(51.15%)，女童1 041人(48.85%)；其中漢族家庭為主，共2 081戶(97.65%)；核心家庭居多，共1 334戶(62.60%)；胎次以第一胎最多，共1 664人(78.09%)。

2.2學(xué)齡前兒童屏幕暴露情況

男童的日平均屏幕暴露時(shí)間為(1.57±1.37)h；女童日平均屏幕暴露時(shí)間為(1.50±1.24)h，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.624，P=0.203)。工作日屏幕暴露時(shí)間明顯低于周末屏幕暴露時(shí)間[(1.40±1.48)h vs.(1.88±1.38)h]，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-15.411，P<0.05)。不同年齡組兒童日平均屏幕暴露時(shí)間、工作日屏幕暴露時(shí)間、周末屏幕暴露時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。使用電子產(chǎn)品的兒童共計(jì)2 103人(98.69%)，其中使用電子產(chǎn)品時(shí)間每日≥1h占53.11%(1 117/2 103)；隨著年齡的增長，學(xué)齡前兒童屏幕暴露時(shí)間每日≥1h的比例逐漸減少，不同年齡組兒童日平均屏幕暴露時(shí)間每日≥1h的比例分別為55.24%(617/1 117)、53.36%(596/1 117)、49.60%(554/1 117)。

（5）固定貿(mào)易成本 （ln open）對(duì)中國機(jī)械運(yùn)輸設(shè)備出口的三元邊際影響顯著為正，表明 “一帶一路”沿線各國的經(jīng)濟(jì)自由度越高，越有利于中國機(jī)械運(yùn)輸設(shè)備的出口。

表1 不同年齡組兒童屏幕暴露時(shí)間的比較結(jié)果

2.3學(xué)齡前兒童睡眠時(shí)間情況

男童和女童的日平均睡眠時(shí)間分別為(9.19±0.71)h、(9.25±0.60)h，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.369，P=0.067)。工作日及周末兒童睡眠時(shí)間分別為(9.18±0.63)h、(9.29±0.83)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=-6.975，P<0.05)。不同年齡組兒童日平均睡眠時(shí)間、工作日睡眠時(shí)間、周末睡眠時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同年齡組兒童睡眠時(shí)間的比較結(jié)果

2.4學(xué)齡前兒童睡眠問題的檢出情況

不同年齡組存在睡眠質(zhì)量不良的檢出率分別為79.61%(742/932)、70.63%(678/960)、72.80%(174/239)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.723，P=0.035)。男童和女童睡眠質(zhì)量不良的檢出率分別為74.04%(807/1 090)、75.70%(788/1 041)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.779，P=0.377)。男童與女童的各項(xiàng)睡眠問題檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但睡眠焦慮、就寢習(xí)慣不良、白天嗜睡、持續(xù)時(shí)間不規(guī)律、異態(tài)睡眠問題的檢出率較高，見表3。

表3 不同性別兒童睡眠問題檢出率的比較結(jié)果[n/N(%)]

2.5屏幕暴露對(duì)學(xué)齡前兒童睡眠行為的影響

2.5.1屏幕暴露對(duì)學(xué)齡前兒童睡眠時(shí)間的影響

以睡眠時(shí)間為因變量，可能影響睡眠時(shí)間的因素作為自變量進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示：兒童日平均屏幕暴露時(shí)間、兒童睡前使用電子產(chǎn)品頻率、兒童戶外活動(dòng)時(shí)間、兒童身體質(zhì)量指數(shù)與日平均睡眠時(shí)間相關(guān)，見表4。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量因素納入多元線性回歸分析，結(jié)果表明：兒童日平均屏幕暴露時(shí)間越短，夜間睡眠時(shí)間越長(t=-3.341，P=0.001)；睡前使用電子產(chǎn)品頻率越低，夜間睡眠時(shí)間越長(t=2.627，P=0.009)。

表4 影響學(xué)齡前兒童日平均睡眠時(shí)間的多元回歸分析

2.5.2屏幕暴露對(duì)學(xué)齡前兒童睡眠質(zhì)量的影響

以兒童睡眠質(zhì)量為因變量，對(duì)兒童屏幕暴露的相關(guān)信息進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：兒童日平均屏幕暴露時(shí)間、兒童睡前屏幕暴露時(shí)間、兒童睡前使用電子產(chǎn)品頻率、兒童對(duì)使用電子產(chǎn)品態(tài)度、兒童每周戶外活動(dòng)時(shí)間、家長日平均屏幕暴露時(shí)間、家長對(duì)兒童使用電子產(chǎn)品的限制頻率、家長在兒童睡眠時(shí)使用電子產(chǎn)品頻率8個(gè)因素與睡眠質(zhì)量相關(guān)。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：兒童周平均戶外活動(dòng)時(shí)間長為睡眠質(zhì)量的保護(hù)因素(P<0.05)；而每周睡前使用電子產(chǎn)品頻率為1～2次、兒童日平均屏幕暴露時(shí)間長均為睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

表5 影響學(xué)齡前兒童睡眠質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1學(xué)齡前兒童屏幕暴露及睡眠質(zhì)量分析

2016年美國兒科學(xué)會(huì)(American Academy of Pediatrics，AAP)提出，1.5歲以下兒童不推薦使用電子產(chǎn)品，2～5歲兒童屏幕暴露時(shí)間應(yīng)限制在1h以內(nèi)[2]。2019年世界衛(wèi)生組織對(duì)5歲以下兒童的屏幕暴露時(shí)間提出了相同的建議[8]。本調(diào)查顯示，4～6歲兒童接觸電子產(chǎn)品的平均年齡、日平均屏幕暴露時(shí)間均超過該標(biāo)準(zhǔn)，分析原因：一方面是家長對(duì)屏幕暴露的危害認(rèn)識(shí)不足，未對(duì)兒童屏幕暴露的行為進(jìn)行限制；另一方面，電子產(chǎn)品中逐漸添加了學(xué)習(xí)功能，家長允許兒童使用電子產(chǎn)品，兒童接觸屏幕的途徑和機(jī)會(huì)增多。本調(diào)查顯示，隨著兒童年齡的增長，其日平均屏幕暴露時(shí)間每日≥1h的比例逐漸減少，可能與大年齡組兒童自我控制更強(qiáng)有關(guān)。本調(diào)查顯示，兒童周末屏幕暴露時(shí)間較工作日更長，其主要由于工作日環(huán)境受限，接觸電子產(chǎn)品的機(jī)會(huì)較少；周末時(shí)，多數(shù)家長們選擇為兒童提供電子產(chǎn)品，造成周末屏幕暴露的機(jī)會(huì)增加。本調(diào)查中的男童與女童屏幕暴露時(shí)間無顯著性差異，與其他研究[9]結(jié)果有所不同，這可能與社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平提高，以及家長思想觀念轉(zhuǎn)變，給予了男童和女童相同的教育、管束方式等相關(guān)。

優(yōu)質(zhì)的睡眠是國際公認(rèn)的健康標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)兒童而言，睡眠的質(zhì)量直接關(guān)系到其身體和心理的健康成長。目前，美國睡眠基金會(huì)及中國0～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南中均推薦學(xué)齡前兒童睡眠時(shí)間為10～13h[10]。本調(diào)查顯示，各年齡組兒童睡眠時(shí)間均低于推薦標(biāo)準(zhǔn)，提示山東省4～6歲兒童存在睡眠時(shí)間不足的問題。本調(diào)查顯示，4～6歲兒童存在睡眠質(zhì)量不良檢出率占74.85%，各年齡段睡眠質(zhì)量不良檢出率遠(yuǎn)高于國外檢出率(20%～30%)，與國內(nèi)不同地區(qū)數(shù)據(jù)差異較大(11.6%～89.0%)[11-12]。睡眠焦慮、就寢習(xí)慣不良、白天嗜睡、持續(xù)時(shí)間不規(guī)律、異態(tài)睡眠為兒童的主要睡眠問題。

3.2電子產(chǎn)品的使用與睡眠時(shí)間的關(guān)系

本調(diào)查顯示，兒童日平均屏幕暴露時(shí)間越短，夜間睡眠時(shí)間越長，可能與其打亂了兒童睡眠模式，使兒童入睡潛伏期延長有關(guān)；同時(shí)屏幕暴露時(shí)間過長引發(fā)兒童久坐行為，占用了兒童的睡眠時(shí)間，導(dǎo)致睡眠時(shí)間縮短。De Jong等[13]研究顯示，學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童看電視、電腦時(shí)間越長，睡眠時(shí)間越短，與本研究結(jié)果一致。Magee等[14]研究指出，兒童睡眠時(shí)間與視屏?xí)r間存在遠(yuǎn)期雙向關(guān)系，即4歲時(shí)視屏?xí)r間與6歲時(shí)睡眠時(shí)間顯著相關(guān)；4歲時(shí)睡眠時(shí)間與6歲時(shí)視屏?xí)r間相關(guān)。Cespedws等[15]研究顯示，兒童屏幕暴露時(shí)間每增加1h，睡眠時(shí)間相對(duì)縮短7min；嬰幼兒時(shí)期屏幕暴露時(shí)間越長，其青少年階段睡眠時(shí)間越短。

3.3電子產(chǎn)品的使用與睡眠質(zhì)量的關(guān)系

本研究中多因素分析顯示，兒童每周睡前使用電子產(chǎn)品頻率為1～2次為睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，可能是嘈雜的聲音和屏幕的光線干擾了兒童的生物鐘。Wood等[16]研究認(rèn)為屏幕的光照抑制了褪黑素的釋放，從而影響了兒童的睡眠節(jié)律；Higuchi等[17]研究認(rèn)為，兒童睡前使用電子產(chǎn)品可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，干擾了正常的睡眠結(jié)構(gòu)，其是睡眠潛伏期延長及影響慢波期睡眠的主要原因。兒童日平均屏幕暴露時(shí)間長也是睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，考慮屏幕暴露時(shí)間延長會(huì)占用更多的睡眠時(shí)間，屏幕內(nèi)容也可能會(huì)提升其大腦興奮度而影響睡眠，甚至屏幕的大小都可能影響睡眠時(shí)間[18]。Hale等[19]回顧分析了1999年至2014年間關(guān)于屏幕暴露時(shí)間與兒童睡眠之間關(guān)聯(lián)的67項(xiàng)研究結(jié)果顯示，90%的研究表明屏幕暴露導(dǎo)致不良的睡眠結(jié)果，如延遲入睡、睡眠潛伏期延長、總睡眠時(shí)間縮短等。有關(guān)于嬰幼兒的調(diào)查研究顯示，看電視時(shí)間長可干擾兒童已建立的就寢習(xí)慣，而規(guī)律就寢習(xí)慣與嬰幼兒良好的睡眠結(jié)果尤其是睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，并存在依賴關(guān)系[20-21]。本研究顯示兒童每周戶外活動(dòng)時(shí)間長是睡眠質(zhì)量的保護(hù)因素，與相關(guān)研究[22]結(jié)果一致。分析原因：一方面戶外活動(dòng)能增加大腦血流量，有利于皮層功能恢復(fù)，發(fā)揮對(duì)睡眠的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)能增加兒童疲勞感，促進(jìn)其迅速入睡；另一方面戶外運(yùn)動(dòng)有明顯的“心理健康”效應(yīng)，可通過對(duì)焦慮、抑郁等不良心理因素的調(diào)節(jié)并改善睡眠質(zhì)量。

兒童睡眠行為的影響因素是多方面的。陳慶偉等[23]研究中給出了睡眠置換、睡眠喚醒、屏幕光、電磁輻射等四種理論，其認(rèn)為這些因素可以互相影響，互相解釋，同時(shí)作用于睡眠。遺傳因素、身體素質(zhì)、作息習(xí)慣、家庭養(yǎng)育方式、睡床方式等多種因素均對(duì)兒童睡眠質(zhì)量的結(jié)果存在影響[24]。良好的睡眠是兒童健康生長發(fā)育的重要保障，對(duì)兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和成熟有著非常重要的作用；其直接或間接地影響著兒童的生長發(fā)育、學(xué)習(xí)能力、認(rèn)知行為、社交功能[25]。

3.4本研究存在的不足

睡眠質(zhì)量的評(píng)估采用問卷調(diào)查而不是睡眠檢測儀，結(jié)果可能存在偏倚；本研究屬于橫斷面調(diào)查，兒童屏幕暴露時(shí)間與睡眠質(zhì)量的因果關(guān)系難以確定；研究結(jié)論需要通過前瞻性研究或干預(yù)研究進(jìn)行證實(shí)及討論；問卷調(diào)查的評(píng)估方式涉及到家長的主觀態(tài)度，可能導(dǎo)致研究結(jié)果與實(shí)際水平存在差異。

總之，過度屏幕暴露對(duì)學(xué)齡前兒童睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量均存在負(fù)面影響。因此應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)睡眠衛(wèi)生教育，做好合理睡眠的宣教工作，提高家長對(duì)兒童使用電子產(chǎn)品和睡眠行為的監(jiān)管，以更好地保障兒童睡眠質(zhì)量，促進(jìn)其身心健康發(fā)展。