程 波，裴 輝，徐 東，王 楠，崔宗朝，王萬朋，朱志強，朱長舉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，鄭州 450000)

創(chuàng)傷在我國目前已成為青壯年第一位死亡原因[1]。有研究報道，創(chuàng)傷是導(dǎo)致患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的常見原因，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床常見的ARDS發(fā)病誘因中，創(chuàng)傷占7%[2]， 約50%的創(chuàng)傷患者合并有嚴(yán)重的胸部損傷，導(dǎo)致創(chuàng)傷性ARDS的發(fā)生[3]；另有報道ICU創(chuàng)傷患者的病死率約為10%，其中ARDS是主要誘因[4]。筆者報道1例患者被煤礦車擠壓胸腹部約10min，出現(xiàn)創(chuàng)傷性濕肺并ARDS，亦合并腹腔活動性出血并意識障礙、面部青紫、間接性眼部病變，并出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇、損害控制性剖腹術(shù)及ECMO應(yīng)用成功挽救了患者生命。

臨床資料

1 一般資料患者男性，39歲。2018年4月23日5:00被煤礦車擠壓胸腹部，約10min救護車送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。24日7:00患者出現(xiàn)深度昏迷，血壓80/50mmHg，血氧飽和度70%，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予氣管插管術(shù)等對癥治療，查床旁彩超示腹腔積液/血，診斷性穿刺為不凝血,13:00轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院急診搶救室(轉(zhuǎn)運過程約2h，轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)胸外按壓復(fù)蘇成功)。體格檢查：體溫35.6℃，脈搏114次/min，呼吸26次/min(呼吸機輔助)，血壓92/65mmHg，損傷嚴(yán)重度評分(ISS)34分，格拉斯哥昏迷評分(GCS)E1VTM1。輔助檢查：血常規(guī)(外院 2018年4月23日)白細(xì)胞計數(shù) 14.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.6%，血紅蛋白57.0g/L，血小板75×109/L。生化功能(外院2018年4月23日)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶44μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶29μmol/L，總膽紅素18mmol/L，尿素14μmol/L ，肌酐98μmol/L。凝血功能(外院2018年4月23日)：凝血酶原時間23s，部分凝血酶時間27.6s，凝血酶原國際比值2.7，纖維蛋白原0.83g/L。動脈血氣分析(筆者醫(yī)院2018年4月24日)：pH7.29，二氧化碳分壓32mmHg，氧分壓53mmHg，乳酸4.2mmol/L，剩余堿-11.7，紅細(xì)胞壓積16.0%，血紅蛋白50.0g/L，氧飽和度83%。拍攝CT(外院2018年4月23日)示“肺挫裂傷、肋骨骨折、胸骨骨折、骨盆骨折”(圖1a、b)。

初步診斷為：(1)多發(fā)傷(ISS 29)。包括頭頸部損傷：右顳頂部皮下軟組織腫脹并積血(AIS 1)，C7頸椎棘突骨折(AIS 2)； 面部損傷：面部血腫 (AIS 1)，雙眼球突出、雙眼結(jié)膜出血(AIS 1)； 胸部損傷：雙肺挫傷(AIS 3)，雙側(cè)血胸(AIS 3)，右側(cè)第8后肋骨骨折 (AIS 1)，T1～8棘突骨折(AIS 2)，T9、10椎體壓縮骨折(AIS 2)，胸骨骨折(AIS 2)，雙側(cè)胸壁皮下氣腫 (AIS 3)；腹部閉合性損傷：腸系膜裂傷(重度)(AIS 3)，腹膜后血腫(AIS 2)； 骨盆多發(fā)骨折 ：骨盆環(huán)骨折(AIS 2)，雙側(cè)恥骨骨折，雙側(cè)骶骨骨折，雙側(cè)髂骨骨折，雙側(cè)坐骨骨折；體表多處軟組織挫傷 (AIS 1)。(2)損傷并發(fā)癥。包括失血性休克、致死創(chuàng)傷三聯(lián)征、ARDS。

2治療與結(jié)果患者于4月24日13:30剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔大量積血約1 000mL, 腹膜后廣泛血腫(十二指腸周圍，腎周，升、降結(jié)腸兩側(cè))，小腸系膜根部撕裂伴活動性出血(圖1c)。術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞6U，冰凍血漿600mL，手術(shù)時間110min。術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入EICU，APACHE Ⅱ評分22分。術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重ARDS，經(jīng)呼吸科及體外循環(huán)團隊會診后行體外膜肺氧合(ECMO V-V模式 德國Maquet)，定期復(fù)查床旁胸部DR(圖1d)，28日創(chuàng)傷性濕肺明顯吸收，29日尿液出現(xiàn)鮮紅色，檢驗結(jié)果顯示血紅蛋白及血小板下降，考慮與ECMO應(yīng)用有關(guān)，間斷停止ECMO應(yīng)用后，患者氧飽和度可，撤除ECMO,繼續(xù)呼吸機支持。29日復(fù)查CT示右側(cè)大量胸器積液，給予胸腔閉式引流。5月7日行胸椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+外固定架固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)切開感染裂開，行多次切口清創(chuàng)術(shù)(圖1f)。最終患者GCS E1VTM1，AIS-ISS 34分，APACHE II評分22分，ICU住院時間26d，呼吸機支持9d，V-V ECMO支持5d，總住院時間76d?；颊哂?月7日痊愈出院。出院后經(jīng)電話、短信及微信視頻多次隨訪，結(jié)局滿意，無診療并發(fā)癥發(fā)生?；颊哂?020年7月3日再次入院行腰椎內(nèi)固定取出術(shù)，順利康復(fù)出院。

討 論

有研究表明，ARDS的危險因素包括男性、年齡、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大量輸血、肺炎、低血壓、APACHEⅡ降低等[5-7]。本例患者胸腹部擠壓約10min，造成上腔靜脈回流受阻導(dǎo)致頭面部青紫，加重患者缺血低氧，導(dǎo)致患者逐漸昏迷，給予有創(chuàng)呼吸機呼吸支持，且患者腹腔活動性出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治條件不足，死亡風(fēng)險極高，家屬強烈要求轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院救治，轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)胸外按壓復(fù)蘇搶救成功，但是也延誤了最佳手術(shù)止血時機。Rotondo等[8]于1993年提出“損害控制”這一概念，損害控制性外科(damage control surgery,DCS)是一種復(fù)雜外科問題分期手術(shù)理念，公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征。本例患者入院時已出現(xiàn)創(chuàng)傷致死三聯(lián)征經(jīng)充分溝通病情，告知死亡風(fēng)險極高之后，迅速剖腹探查腸系膜縫扎止血，快速關(guān)閉腹腔。有研究分析ECMO用于創(chuàng)傷性呼吸衰竭患者的結(jié)局，生存率為79%，因此推薦ECMO應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者[9]。本例手術(shù)患者進(jìn)一步加劇ARDS，緊急使用V-V ECMO，維持全身氧合，上機第5天因凝血功能異常撤離ECMO，但為肺部炎癥的恢復(fù)及后期骨盆骨折及腰椎骨折手術(shù)贏得了機會。雖成功挽救了患者的生命，但本例患者合并凝血異常，ECMO應(yīng)用過程中導(dǎo)致血尿，在以后ECMO應(yīng)用于合并致死三聯(lián)征的嚴(yán)重多發(fā)傷的病例中應(yīng)繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗。因下級創(chuàng)傷中心綜合救治嚴(yán)重多發(fā)傷的條件尚有不足，及患者家屬的不信任，加上長途轉(zhuǎn)院大大增加了多發(fā)傷患者住院時間、住院費用及死亡的概率。

圖1 患者男性，39歲，因被煤礦車擠壓致胸腹部擠壓傷合并ARDS。a.箭頭所示為骨盆多發(fā)骨折，胸骨骨折，胸椎多發(fā)骨折，棘突多發(fā)骨折;b.肺挫裂傷;c.小腸系膜撕裂并出血;d.胸部DR顯示肺部炎性滲出逐漸吸收;e.骨盆切口處傷口愈合欠佳，后經(jīng)過多次擴創(chuàng)后愈合

【專家點評】

張連陽(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)：關(guān)于本例ISS，雙肺挫傷AIS 3分，但如果合并有低氧血癥，應(yīng)定為4分。不穩(wěn)定骨盆骨折應(yīng)為3分，因此最終ISS為34分。 本例嚴(yán)重多發(fā)傷轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)心跳驟停，雖然最終搶救成功，但院間轉(zhuǎn)運風(fēng)險極大，區(qū)縣級創(chuàng)傷救治能力需要進(jìn)一步提升。合并胸骨骨折肋骨骨折的心跳呼吸驟停患者，并不是一定不能胸外按壓，而本例患者腹腔大出血，應(yīng)盡量避免腹部按壓心肺復(fù)蘇。

周繼紅(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)：根據(jù)簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)2005版，本例患者I雙肺挫傷合并有低氧血癥，ISS應(yīng)定為4分，皮下氣腫及坐骨骨折無具體評分，該患者為不穩(wěn)定骨盆骨折，應(yīng)評為3分。合并有失血性休克的患者在評分加分時應(yīng)嚴(yán)格按照2005版標(biāo)準(zhǔn)的描述，不應(yīng)隨意加1分。

李占飛(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)：本例胸腹部擠壓傷患者屬于嚴(yán)重多發(fā)傷，但I(xiàn)SS 29分偏低，應(yīng)再核對損傷定級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。該例患者合并昏迷，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不應(yīng)院間轉(zhuǎn)診，應(yīng)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剖腹止血，同時也說明應(yīng)該加強提高基層醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治能力。本例患者轉(zhuǎn)運成功得益于腹腔出血緩慢，否則患者轉(zhuǎn)運過程可能會死亡，患者轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)心跳驟停，可能是患者代償能力較強，給予液體復(fù)蘇加高流量吸氧等使患者較易獲得復(fù)蘇。

朱長舉(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)：這是1例胸腹部擠壓約10min的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，伴有創(chuàng)傷性濕肺，以及間接導(dǎo)致的頭面部損傷，患者合并有胸骨骨折及肋骨骨折，轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)心臟驟停，胸外按壓應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇。

胡培陽(浙江天臺人民醫(yī)院)：本例患者ISS評估偏低，患者創(chuàng)傷性濕肺，術(shù)后合并嚴(yán)重的ARDS，ECMO的使用使患者贏得了挽救的機會，為后續(xù)治療提供了良機。本例患者轉(zhuǎn)運途中心跳驟停的原因也值得探討，是否是創(chuàng)傷性濕肺合并低氧血癥。凝血功能異常的患者行ECMO可能會加重出血，使用ECMO時應(yīng)特別注意。合并胸骨骨折的心跳呼吸驟?；颊撸谠簝?nèi)宜行開胸心臟按壓。