王曉永，李成學(xué)，宋 揚，胡小泊

(鐵嶺市中心醫(yī)院骨科，遼寧 鐵嶺 112000)

近年來老年髖關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率逐漸提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用隨之增多。髖關(guān)節(jié)假體存在使用期限和運動限制，長期使用或不當(dāng)受力易引發(fā)骨缺損，需要再次接受髖關(guān)節(jié)翻修、重建[1]。翻修術(shù)的重點在于高效、安全的骨缺損修復(fù)及髖臼重建，需要保持髖臼假體的穩(wěn)定性與安全性[2]。隨著材料科學(xué)和加工工藝的提高，髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)材料選擇種類較多，包括既往常用的骨水泥臼杯、加強杯等。相對于以往的方法，鉭金屬臼杯具有更好的組織相容性、低感染率、高摩擦系數(shù)、更好的壓配等優(yōu)點，目前鉭金屬涂層臼杯逐漸在臨床得到越來越多的認可和應(yīng)用。鐵嶺市中心醫(yī)院骨科近年來在髖臼翻修術(shù)中積極采用鉭金屬Jumbo臼杯聯(lián)合同種異體骨植骨，取得一定臨床療效，筆者就2017年4月—2019年6月收治的髖臼骨缺損患者108例的臨床資料作一回顧性分析。

臨床資料

1 一般資料

納入標準[3]：(1)初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均采用骨水泥假體； (2)隨訪時間>24周； (3)患者均進行術(shù)前溝通，根據(jù)自身接受程度與經(jīng)濟能力自愿選擇植骨方式，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他骨關(guān)節(jié)病； (2)合并器官功能衰竭或機體不耐受。

108例患者中男性85例，女性23例;年齡49～72歲，平均60.6歲。依據(jù)翻修術(shù)時植骨方式不同分為兩組，研究組52例選擇鉭金屬Jumbo臼杯聯(lián)合同種異體骨植骨假體，對照組56例選擇同種異體骨植骨聯(lián)合鈦金屬顆粒噴涂假體。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(2002016783278)。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

2 手術(shù)方法

研究組選擇鉭金屬Jumbo臼杯(蘇州海川稀有金屬醫(yī)療有限公司，批號：201138294734)聯(lián)合同種異體骨植骨：患者全身麻醉，取后外側(cè)手術(shù)入路以保證髖臼周邊區(qū)域的手術(shù)視野充分。依次取出內(nèi)襯、臼杯，取出過程中應(yīng)注意確?；颊唧y部正常血管與神經(jīng)的完整性，尤其需要規(guī)避對盆腔內(nèi)壁血管的損傷。取出髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中置入的假體，徹底清除髖臼表層因假體引發(fā)的骨溶解、骨纖維化區(qū)域，直至損傷區(qū)域清潔。首先采取同種異體骨進行植骨，植骨時提前規(guī)劃鉭金屬Jumbo的放置部位，固定后填充同種異體顆粒骨，構(gòu)建好髖臼，植骨至髖臼底螺釘孔，并以試模杯將異體骨打?qū)?，再用髖臼銼以反方向銼實，塑形出假體杯形狀，保證各構(gòu)成部位結(jié)構(gòu)的契合性，確保各連接部位的穩(wěn)定性與靈活性處于合理狀態(tài)后，將髖臼與自身骨固定牢固，固定完畢后置入引流裝置并逐層縫合切口。

對照組選擇同種異體骨植骨聯(lián)合鈦金屬顆粒(南京屹特博醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司，批號：3461562)：基本手術(shù)過程同研究組，但采用同種異體骨植骨聯(lián)合鈦金屬顆粒噴涂假體。

術(shù)后視感染情況給予抗生素，術(shù)后24h內(nèi)去除引流裝置，開始進行髖關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉。訓(xùn)練進度：術(shù)后1周開始外固定輔助下地行走，術(shù)后3個月內(nèi)輕量活動，避免大幅度內(nèi)收、外展，術(shù)后3個月進行常規(guī)功能鍛煉。若患者并發(fā)免疫反應(yīng)，應(yīng)及時給予適量免疫抑制劑。

3 療效評價

(1)兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分：采用髖關(guān)節(jié)Harris評分[4]進行評估。(2)兩組患者治療前后疼痛評分：采用視覺模擬評分(VAS)[5]進行評估。(3)兩組患者治療后X線影像學(xué)指標：依據(jù)Anderson影像學(xué)標準[6]，優(yōu)良：臼杯骨長入好，假體穩(wěn)定，臼杯外展角>45°，無脫位； 一般：臼杯骨大部分長入，假體基本穩(wěn)定，臼杯外展角40°～44°，脫位少； 較差：臼杯骨長入差，假體穩(wěn)定性差，臼杯外展角<40°，脫位較多。(4)兩組患者治療后并發(fā)癥：包括神經(jīng)損傷、異體骨遠期未吸收、髖關(guān)節(jié)脫位及假體松動等[7]。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

患者均獲得電話及門診隨訪，時間為12～40個月，平均23.2個月。術(shù)前兩組患者Harris評分、VAS差異較小，術(shù)后1個月研究組患者Harris評分、VAS明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； 研究組患者治療后影像學(xué)合格率明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.095，P<0.05)，研究組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.126，P<0.05)。見表2～5。不良反應(yīng)患者均接受對癥處置后好轉(zhuǎn)。典型病例見圖1。

表2 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

表3 兩組患者治療前后VAS比較分)

表4 兩組患者治療后影像學(xué)合格率比較[n(%)]

表5 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較[n(%)]

圖1 研究組患者，男性，62歲，右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8年因骨溶解致髖臼假體無菌性松動，接受髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。a.術(shù)前正位X線片提示髖臼假體松動，Harris評分36分、VAS 6分； b.術(shù)后1年復(fù)檢X線片示癥狀明顯改善，Harris評分81分、VAS 2分

討 論

近年來，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用廣泛，取得較好療效的同時亦可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。初次接受置換術(shù)的患者易產(chǎn)生髖臼骨缺損等問題，需要行二次手術(shù)以對髖關(guān)節(jié)進行翻修； 尤其對于髖臼嚴重骨缺損的患者，翻修術(shù)的難度較大。髖關(guān)節(jié)翻修的關(guān)鍵在于髖臼假體的初始穩(wěn)定性[8]。為保證髖臼重建中關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性，應(yīng)恢復(fù)髖臼結(jié)構(gòu)與功能的完整性及延續(xù)性，恢復(fù)原有的旋轉(zhuǎn)中心和生物力學(xué)關(guān)系以確保充足的的髖臼環(huán)抱力[9]。

髖臼重建假體的選擇是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，因此其填充材料的選擇至關(guān)重要，常規(guī)填充材料包括髖臼重建假體、異體骨植骨、自體骨植骨及骨水泥等[10]。在進行髖臼骨缺損重建時，應(yīng)選用合適的同種異體骨以保證充足的植骨骨量。目前臨床主要選用松質(zhì)骨顆粒，其優(yōu)勢在于[11]：(1)其本身的支架能力較好，可保證正常組織的生長環(huán)境以順利完成重建； (2)與自體骨的生物相容性和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較好，且效果隨著恢復(fù)時間的增加而逐漸改善。既往研究表明，同種異體骨植骨術(shù)后1年內(nèi)，松質(zhì)骨與自體骨的融合基本完成； 術(shù)后3年內(nèi)，絕大多數(shù)患者完成結(jié)構(gòu)與功能重塑[12]。

本次研究為保證研究結(jié)果的可靠性與穩(wěn)定性，患者均接受同種異體骨植骨術(shù)，研究選取5mm×5mm同種異體松質(zhì)骨顆粒進行植骨操作，植骨完成度較好，植骨效果及穩(wěn)定程度基本滿意。但植骨操作仍存在一定的局限性:植骨的成本較高；當(dāng)骨缺損嚴重時患者的心理負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)較重；同時大量植骨時可能存在免疫排斥的現(xiàn)象，不利于術(shù)后臨床療效和遠期預(yù)后質(zhì)量的改善[13]。因此，考慮于研究組中采用鉭金屬Jumbo臼杯聯(lián)合同種異體骨植骨，以研究其是否有利于療效和預(yù)后的改善。

本次研究通過對比鉭金屬Jumbo臼杯假體與鈦金屬顆粒噴涂假體兩種手術(shù)，首先在手術(shù)療效方面，治療后研究組患者Harris評分以及VAS均顯著低于對照組(P<0.05)。分析其原因在于鉭金屬Jumbo臼杯相對于其他材料具有結(jié)構(gòu)學(xué)方面的優(yōu)勢，包括硬度適中、熱膨脹系數(shù)小、富有延展性、抗腐蝕性等，同時鉭金屬Jumbo臼杯的結(jié)構(gòu)與松質(zhì)骨顆粒構(gòu)型類似，可在植骨過程中提供強力支撐，均勻分散受力點，故在術(shù)后研究組患者髖關(guān)節(jié)功能評分顯著優(yōu)于對照組； 在影像學(xué)評估方面，研究組患者治療后，影像學(xué)合格率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。鉭金屬Jumbo臼杯彈性模量較大、摩擦系數(shù)大，能夠使術(shù)后髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心得以恢復(fù)，確保初始狀態(tài)的穩(wěn)定性，影像學(xué)合格率隨之增加。在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，鉭金屬臼杯應(yīng)用更大口徑的臼杯，與同種異體骨的契合性較好，從而獲得更好的壓配，同時大大減少異體骨的植骨量，經(jīng)濟性較好，可彌補同種異體骨植骨聯(lián)合鈦金屬顆粒噴涂的劣勢，特別是在異體骨吸收以及假體松動方面，研究組出現(xiàn)1例患者異體骨未吸收和1例假體松動，表明鉭金屬Jumbo臼杯的穩(wěn)定性較傳統(tǒng)方式更佳，使得術(shù)后出現(xiàn)假體松動的概率大大降低[14]。Tarasevicius等[15]報道鉭金屬Jumbo臼杯的翻修病例，隨訪36個月左右Harris評分達到(88.6±3.1)分，近期療效較好。Vincent等[16]對107例患者為期9年的臨床隨訪研究表明，除6例關(guān)節(jié)松動、2例臼環(huán)松動、1例感染外，均取得滿意的療效。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常需要行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，相較于同種異體骨植骨聯(lián)合鈦金屬顆粒噴涂，采取鉭金屬Jumbo臼杯聯(lián)合同種異體骨植骨具有更好的臨床效果，影像學(xué)合格率高，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。