馬 超，唐華羽

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,黑龍江 佳木斯 154000)

受髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退變及骨質(zhì)疏松的影響，老年人髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性逐漸降低，若遇到暴力碰撞，常易發(fā)生移位型股骨頸骨折(displaced femoral neck fractures,DFNF)，若不能獲得及時(shí)有效治療，常易發(fā)生股骨頭缺血性壞死等多種并發(fā)癥[1]。研究證明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)可快速恢復(fù)老年DFNF患者髖關(guān)節(jié)功能，縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[2]。但術(shù)中究竟選擇何種材料假體尚存在一定爭(zhēng)議[3]。筆者醫(yī)院骨科于2015年7月—2018年6月將生物型假體THA(biological prosthesis total hip arthroplasty，BPTHA)、骨水泥型假體THA(bone cement prosthesis total hip arthroplasty，CPTHA)應(yīng)用于老年DFNF的臨床治療，以比較兩種假體THA的不同療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI診斷為股骨頸骨折； 手術(shù)可耐受； 對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)無異常； 患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證； 陳舊性、病理性股骨頸骨折； 髖關(guān)節(jié)手術(shù)史； 重癥骨質(zhì)疏松癥； 合并其他類型骨折； 肝腎功能不全； 凝血機(jī)制異常； 依從性差； 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。本組患者128例，男性71例，女性57例； 年齡61～84歲，平均72.7歲。就診時(shí)間：骨折后4h～4d，平均2.0d； 骨折原因：跌傷75例，撞擊傷32例，高處墜落傷21例； 部位：右側(cè)73例，左側(cè)55例； Garden分型：III型87例，IV型41例； Rockwood分型：頭下型68例，經(jīng)頸型36例，基底型24例； 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：I級(jí)54例，II級(jí)74例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將128例股骨頸骨折患者分為BPTHA組(n=64)與CPTHA組(n=64)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

2 方法

2.1手術(shù)方法 兩組均行患側(cè)THA。患者全麻，側(cè)臥位，合理屈曲髖關(guān)節(jié)，外側(cè)入路，脛束縱向切開并分離，分離臀大肌及相關(guān)肌肉，暴露髖關(guān)節(jié)囊并分離其周圍粘連，患處暴露后將滑膜、關(guān)節(jié)囊及股骨頭切除，擴(kuò)大髓腔，恰當(dāng)清理髖臼，將圓韌帶、關(guān)節(jié)盂唇、軟骨面及軟組織切除，前傾10°～15°，外傾40°～45°，便于安置人工髖臼。BPTHA組行BPTHA，磋磨髖臼，使之適合生物型髖臼假體并將其植入，以鉅骨刀于股骨近端髓腔開口位銼出長(zhǎng)方形切口，植入恰當(dāng)假體柄。CPTHA組行CPTHA，磋磨髖臼，使之適合骨水泥型髖臼假體，股骨髓腔恰當(dāng)擴(kuò)充，放置骨髓塞，于髓腔塞頂部將骨水泥注入，使骨水泥充分填充至股骨近端，植入恰當(dāng)骨水泥假體。兩組假體安裝完畢后均認(rèn)真檢查，確保假體穩(wěn)定。術(shù)畢置入負(fù)壓引流管后關(guān)閉。

2.2術(shù)后處理 兩組術(shù)后2d均規(guī)范給予抗生素，麻醉過后囑患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈鍛煉。BPTHA組術(shù)后7～10d，CPTHA組術(shù)后3d扶雙拐按站立、步行順序進(jìn)行功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量等圍術(shù)期指標(biāo)及住院時(shí)間； 術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，血清前列腺素緩激肽(BK)、5-羥色胺(5-HT)等疼痛因子水平及疼痛評(píng)分，血清淀粉樣蛋白A(SAA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等炎性反應(yīng)指標(biāo)水平。分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。以Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能； 以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)疼痛因子； 以視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛評(píng)分； 以散射比濁法檢測(cè)SAA、CRP； 以韋斯特格倫法檢測(cè)ESR。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者術(shù)后通過門診復(fù)診、電話復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，本研究患者均獲得滿意隨訪，平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； BPTHA組住院時(shí)間長(zhǎng)于CPTHA組(P<0.05)。見表2。術(shù)前兩組Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，BPTHA組Harris評(píng)分低于CPTHA組(P<0.05)； 術(shù)后12個(gè)月，BPTHA組Harris評(píng)分高于CPTHA組(P<0.05)。見表3。術(shù)前，兩組血清BK、5-HT水平及VAS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 術(shù)后6個(gè)月，BPTHA組血清BK、5-HT水平及VAS均高于CPTHA組(P<0.05)； 術(shù)后12個(gè)月，BPTHA組血清BK、5-HT水平及VAS均低于CPTHA組(P<0.05)。見表4。術(shù)前，兩組血清SAA、CRP、ESR水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 術(shù)后6個(gè)月，BPTHA組血清SAA、CRP、ESR水平均高于CPTHA組(P<0.05)； 術(shù)后12個(gè)月，BPTHA組血清SAA、CRP、ESR水平均低于CPTHA組(P<0.05)。見表5。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)及住院時(shí)間比較

表3 兩組Harris評(píng)分比較分)

表4 兩組疼痛因子水平及VAS評(píng)分比較

表5 兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

THA可快速恢復(fù)DFNF患者髖關(guān)節(jié)功能，避免發(fā)生股骨頭壞死，且術(shù)后不會(huì)磨損髖臼軟骨及股骨頭中心脫位，目前已成為DFNF治療的重要術(shù)式[4]。盡管THA治療DFNF具有較大優(yōu)勢(shì)，但由于假體磨損及因此產(chǎn)生的顆粒常易導(dǎo)致假體周圍骨質(zhì)溶解，影響假體的穩(wěn)定性，故臨床選擇磨損率低的界面材料制造的假體尤為重要[5]。生物型、骨水泥型假體是臨床常用的界面材料。生物型假體組織相容性好，可緊密接觸骨界面，使假體與骨組織相融合，從而有效增強(qiáng)其與髓腔相結(jié)合的強(qiáng)度，使假體近端與股骨近端牢固結(jié)合，從而提高假體的穩(wěn)定性[6]。但因老年患者常易發(fā)生骨質(zhì)疏松，致使生物型假體與股骨不能牢固結(jié)合，從而導(dǎo)致假體下沉等并發(fā)癥[7]。固定骨水泥型假體過程中，可將骨水泥充分填充于假體及骨小梁間的空隙，早期即可獲得較為穩(wěn)定的骨-骨水泥-假體界面[8]。但骨水泥常易引發(fā)毒性反應(yīng)，致使患者出現(xiàn)血壓驟降、心臟驟停甚至死亡等骨水泥危象，從而增加了老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。因骨水泥固化，骨水泥型假體常易導(dǎo)致股骨骨折[10]。在本研究中，BPTHA組住院時(shí)間長(zhǎng)于CPTHA組，術(shù)后6個(gè)月，BPTHA組Harris評(píng)分低于CPTHA組，血清疼痛因子水平及VAS均高于CPTHA組。但術(shù)后12個(gè)月，BPTHA組Harris評(píng)分高于CPTHA組，血清疼痛因子水平及VAS均低于CPTHA組，說明與骨水泥型假體相比較，生物型假體術(shù)后恢復(fù)相對(duì)緩慢，近期療效較差，但隨著生物型假體與骨組織融合程度逐漸增加，假體的穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能越來越好，疼痛程度也逐漸緩解。

炎性反應(yīng)是影響THA術(shù)后恢復(fù)的重要因素，炎性反應(yīng)不但引發(fā)局部感染，還易影響骨折愈合，導(dǎo)致骨不連等并發(fā)癥[11]。骨折、手術(shù)及假體植入均可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激，誘導(dǎo)炎性因子生成[12]。SAA為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是反映機(jī)體感染及炎性反應(yīng)恢復(fù)的敏感指標(biāo)[13]。其分泌水平可受多種炎性因子調(diào)控，當(dāng)機(jī)體損傷或感染后，SAA水平可在短時(shí)間內(nèi)快速升高至1千倍左右[14]。CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可經(jīng)多種路徑調(diào)節(jié)白細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞功能，并經(jīng)與其配體相結(jié)合，激活單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及補(bǔ)體，清除病原[15]。ESR與機(jī)體感染程度正相關(guān)，感染越嚴(yán)重，其反應(yīng)速度越快[16]。在本研究中，術(shù)后6個(gè)月，BPTHA組血清SAA、CRP、ESR水平均大于CPTHA組；術(shù)后12個(gè)月，BPTHA組血清SAA、CRP、ESR水平均小于CPTHA組。其原因?yàn)樾g(shù)后早期骨水泥型假體較為穩(wěn)定，炎性反應(yīng)相對(duì)較小，而生物型假體機(jī)體相容性好，隨著生物型假體與骨組織逐漸融合，炎性反應(yīng)逐漸減弱;而骨水泥與機(jī)體相容性較差，可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)刺激機(jī)體，引發(fā)炎性反應(yīng)。此外，在本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均相對(duì)較低，提示兩種假體均未對(duì)患者產(chǎn)生較大影響。

總之，BPTHA、CPTHA均可應(yīng)用于老年DFNF的臨床治療，但CPTHA近期療效優(yōu)于BPTHA，而BPTHA遠(yuǎn)期療效優(yōu)于CPTHA。