陳 卉，李秋霖，張正輝，張德明，周述芝

(1.雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 雅安 625000； 2.雅安市人民醫(yī)院麻醉科,四川 雅安 625000)

創(chuàng)傷性顱腦損傷的病死率、致殘率較高，可明顯降低患者生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，患者顱腦損傷程度越嚴重，預(yù)后越差。本文回顧性分析2017年6月—2019年12月雅安市人民醫(yī)院治療的急性重型創(chuàng)傷性顱腦損傷128例，通過觀察入院時的一些指標可以幫助判斷病情并采取恰當?shù)闹委煼椒╗1]。通過比較患者的一些臨床資料，判斷嚴重創(chuàng)傷性顱腦損傷患者早期死亡的預(yù)測因素。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)有明確的創(chuàng)傷史，經(jīng)頭顱CT檢查確診創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)； (2)滿足《顱腦創(chuàng)傷救治指南》(第3版)中關(guān)于重型TBI的分型標準； (3)年齡≥14歲。排除標準：(1)既往有開顱手術(shù)史或腦積水病史； (2)合并慢性顱內(nèi)血腫、腦萎縮、嚴重復(fù)合傷、臟器功能衰竭、全身感染、惡性腫瘤； (3)實驗室檢查排除血液系統(tǒng)疾病干擾。

納入128例，男性81例，女性47例； 年齡14～76歲，平均47.5歲； 道路交通傷68例，高空墜落傷18例，跌打傷22例，重物砸傷12例，毆打傷8例。閉合性顱腦損傷75例，開放性顱腦損傷53例； 平均住院天數(shù)為(46±32)d。

2 觀察指標

本研究參照文獻[2]定義患者傷后14d內(nèi)死亡為早期死亡組，傷后生存時間超過14d為早期生存組。

臨床影響因素分析：記錄患者的年齡、性別、入院時的瞳孔大小、光反射情況、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、低氧血癥、低血壓發(fā)生率、CT、顱腦損傷嚴重情況、活化部分凝血活酶時間(APTT)。并對上述因素與是否死亡進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 患者早期死亡情況

符合條件的128例重型、特重型顱腦損傷患者，其中32例患者早期死亡，患者重型、特重型顱腦損傷后早期病死率為25%。

2 患者基本情況與早期死亡的關(guān)系

單因素結(jié)果顯示，與早期生存組比較，早期死亡組患者入院時GCS、入院時瞳孔對光反射、APTT、中線移位>5mm、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。以以上因素為自變量，以早期病死率為因變量，采用Logistic逐步回歸模型進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，入院時GCS、雙側(cè)瞳孔無對光反射、APTT異常、中線移位>5mm、顱內(nèi)血腫量>30mL是影響患者早期病死率的主要因素(P<0.05)，見表2。

表1 患者重型顱腦損傷后影響早期死亡的單因素分析

組別國際標準化比值(INR)APTT(s)中線移位>5mm蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血腫量>30mL早期死亡組(n=32)1.4±0.635.0±3.224517早期生存組(n=96)1.3±0.328.0±3.828919χ2/t值1.7617.53510.6578.96510.819P值0.0850.0230.0030.0020.003

表2 患者重型顱腦損傷后影響早期死亡的多因素Logistic回歸分析

討 論

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷占全身創(chuàng)傷的10%～20%,而且多發(fā)生于青壯年,病死率高達25%～30%,致殘率高達60%，是我國重要的醫(yī)療保健和經(jīng)濟問題[2-3]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嚴重創(chuàng)傷性腦損傷早期的全因病死率為23%,與前期研究結(jié)果一致。因此，探尋一些影響重型創(chuàng)傷性顱腦損傷后早期死亡的主要預(yù)測因素并采取相應(yīng)預(yù)防措施是降低患者早期死亡的關(guān)鍵。

文獻報道，GCS廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性顱腦損傷的傷情評估，GCS越低，患者預(yù)后越差，病死率越高，因此它是評估患者預(yù)后的主要因素[4]。因為GCS評分容易在臨床中使用，但究竟哪個時間的GCS與病情嚴重程度有關(guān)尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合受傷時及入院時的GCS可以更好地評價患者病情的嚴重程度[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時GCS越低，患者的早期病死率越高，表明入院時較高的GCS得分可作為嚴重型顱腦損傷患者的保護因素。

大量研究發(fā)現(xiàn)凝血功能和患者的預(yù)后相關(guān)，顱腦損傷程度越重，凝血功能就越差，患者的預(yù)后越差,分析原因可能為急性創(chuàng)傷后通過激活內(nèi)源性凝血途徑致凝血功能異常，導(dǎo)致繼發(fā)性顱腦損傷，加重患者的病情,補充低劑量的新鮮冰凍血漿可以改善重度顱腦損傷患者的凝血功能和預(yù)后[5-6]。本研究結(jié)果顯示：早期生存組患者APTT顯著短于死亡組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示APTT異常的患者死亡風險是正?；颊叩?.448倍，與Yuan等[7]的研究一致。瞳孔對光反應(yīng)異常提示腦干損傷或受壓，與患者近期預(yù)后顯著相關(guān)[8]。本研究顯示早期死亡組患者雙側(cè)瞳孔反射陰性及單側(cè)瞳孔反射陰性比率明顯增加。多因素回歸分析顯示，雙側(cè)瞳孔反射陰性患者的死亡率是正?；颊叩?.269倍。早期死亡組患者蛛網(wǎng)膜下腔出血患者比例明顯增高。既往研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致預(yù)后不良的原因可能為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣、腦缺血發(fā)生[9]。研究報道，中線移位、基地池受壓是判斷患者預(yù)后的獨立危險因素,也是指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇去骨瓣減壓術(shù)的指標之一[10-11]。本研究多因素方差分析發(fā)現(xiàn)，中線移位>5mm、腦血腫量>30mL預(yù)示患者的早期死亡風險顯著增加。

綜上所述，入院時低GCS、雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)消失、APTT延長、中線移位>5mm、腦血腫量>30mL可作為判斷嚴重顱腦損傷患者14d死亡的預(yù)測因素。臨床醫(yī)師可以根據(jù)入院登記的信息指導(dǎo)臨床治療，盡早干預(yù)凝血功能，改善治療效果，盡可能降低早期病死率，控制并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量； 也可根據(jù)預(yù)測因素判斷患者預(yù)后，并告知患者家屬患者的病情，緩解醫(yī)患矛盾。