曾 秀，黃冬荷，王桂花

(佛山市第一人民醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，廣東 佛山 528000)

唇腭裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，國外發(fā)病率約為1‰～2‰[1]，我國發(fā)病率約為1.82‰[2]。唇腭裂發(fā)病因素較多，如孕產(chǎn)期營養(yǎng)不良、輻射、遺傳等[3]。唇腭裂可影響吞咽、語言、心理、聽力、人際交往、性格傾向，增加家庭及社會負擔。腭裂修補術(shù)是唇腭裂常見術(shù)式，其可恢復腭部正常的解剖結(jié)構(gòu)，最大限度減少鼻部、軟腭、腭咽等畸形，恢復腭咽語言功能。調(diào)查顯示，有25%～38%的患兒在腭裂修補術(shù)后仍舊存在語言障礙[4-5]，經(jīng)腭裂修補術(shù)并不能完全解決唇腭裂患者的語言功能。語言訓練是語言障礙患兒語言恢復的重要方式，早期持續(xù)性的語言訓練可糾正患兒的錯誤發(fā)音習慣，提升語言清晰度，增強語言交流能力。但由于患兒家長對唇腭裂缺乏足夠認識，在語言訓練中常伴有自責、失望、焦慮、悲觀等負面情緒，加之患兒因體貌及語言障礙引發(fā)的負面情緒，會影響患兒的語言功能訓練依從性及語言進步。本研究分析了Teach-back健康教育聯(lián)合心理干預在腭裂修補術(shù)后語言障礙患兒的護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院口腔醫(yī)學中心2018年1月至2019年3月行唇腭裂修補術(shù)后語言障礙患兒60例作為研究對象。按照入組先后順序，隨機將患兒分為對照組與研究組，每組各30例。對照組中男16例，女14例；年齡5～10歲，平均(7.01±1.44)歲；其中軟腭裂12例，不完全腭裂9例，單側(cè)腭裂6例，雙側(cè)腭裂3例。研究組中男18例，女12例；年齡5～11，平均(6.89±1.41)歲；其中軟腭裂14例，不完全腭裂8例，單側(cè)腭裂6例，雙側(cè)腭裂2例。2組患兒在年齡、性別及腭裂分類比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)語言障礙診斷均符合美國精神醫(yī)學學會第5版《精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊》(DSM-V)中關(guān)于功能性語言障礙的診斷標準[6]。(2)均經(jīng)腭裂修補術(shù)后腭部解剖結(jié)構(gòu)恢復；(3)無腭瘺、咽后壁瓣脫落、舌系帶異常等并發(fā)癥。排除標準：(1)聽力、智力障礙；(2)其他影響語言功能的疾病或咽喉部組織結(jié)構(gòu)異常；(3)其他心理行為疾病，如自閉癥譜系障礙；(4)拒絕參與本研究。

1.2方法 對照組行常規(guī)語言訓練，由語言訓練?？谱o士行語言訓練指導。(1)唇功能訓練。明唇與撅唇交替練習，熟練切換“i”-“u”的發(fā)音轉(zhuǎn)換；指導患兒利用雙唇夾住紙片、尺子、壓舌板后發(fā)出嘟嚕聲。(2)舌運動功能訓練。舌外伸、內(nèi)縮，左右運動移向口角，舌尖上抵上顎，由后至前運動，保持舌在口內(nèi)移動推抵兩側(cè)頰部做弧形運動。(3)腭咽閉合功能訓練。指導患兒吹氣泡、笛子、蠟燭等，以低流量氣體流速，將口腔中的氣體緩慢釋放；訓練熟練后，指導患兒采用捏鼻與不捏鼻交替練習，體會氣流在口腔中積聚與緩慢釋放的感覺。(4)發(fā)音訓練。采用錄音機播放23個聲母(“b”“p”“m”“f”“d”“t”“n”“l(fā)”“g”等)、24個韻母(“a”“o”“e”“i”“u”“ai”“ei”等)、16個整體認讀(“zhi”“chi”“shi”“ri”“zi”“ci”等)的發(fā)音訓練，訓練時以糾正輔音發(fā)音為重點，培養(yǎng)患兒正確的發(fā)音部位及發(fā)音方式。研究組在對照組基礎(chǔ)上行Teach-back健康教育聯(lián)合心理干預，具體內(nèi)容如下。

1.2.1Teach-back健康教育 Teach-back健康教育包含5個步驟。(1)信息傳遞。Teach-back健康教育圍繞患兒語言恢復展開，責任護士根據(jù)相關(guān)訓練技巧、方法、頻率向患兒傳遞信息，重點內(nèi)容反復宣教，加深患兒對語言訓練的記錄程度。(2)效果評估。待宣教完畢后，指導患兒用自己的語言復述相關(guān)訓練內(nèi)容，在復述完畢，責任護士向患兒提問，如：“請你演練舌外伸、內(nèi)縮訓練”。(3)澄清糾正。待患兒復述或演練完畢后，對掌握良好的患兒給予表揚及肯定，對其中的錯誤給予糾正，加深患兒對語言訓練內(nèi)容掌握程度。(4)確認掌握。重復1～3步驟，確認患兒已掌握語言訓練的內(nèi)容，即可復述及演示所有內(nèi)容。(5)鼓勵堅持。確認患兒掌握語言訓練的方法后，指導患兒保持良好的依從性，強調(diào)良好的依從性對語言障礙恢復的重要性，鼓勵患兒加強練習。

1.2.2心理干預 (1)維持寬松的環(huán)境。從首次與患兒接觸開始，護士盡可能給其留下和藹、耐心、熱情、親切、細致的良好印象，回答患兒疑問時，應(yīng)在輕松的基礎(chǔ)上不失認真?；純赫Z言訓練過程中有缺點或表現(xiàn)不佳，不給予指責或批評，只有在訓練態(tài)度上出現(xiàn)明顯錯誤時，才恰當?shù)刂赋觯瑢ε浜狭己眉坝赂冶憩F(xiàn)時，給予鼓勵及贊揚。(2)消除不良情緒。針對性地消除患兒的不同情緒性障礙，如恐懼、焦慮、抑郁癥等。結(jié)合患兒的個性特點，采用模仿克服、自我鼓勵方法行治療恐懼情緒。采用模仿克服法，讓患兒觀看其他兒童在陌生人際間溝通、復雜音節(jié)口唇訓練，利用兒童心理易受環(huán)境影響的特點，讓其通過模仿觀察，克服內(nèi)心恐懼。腭裂患兒認知能力與正常兒童差異并不明顯，良好的正面暗示有助于改善其自卑心理，指導患兒加強心理暗示不斷提升自信心，緩解自卑心理。焦慮心理會在腭裂兒童內(nèi)心需求無法得到滿足時反復出現(xiàn)，通過加強觀察，了解患兒喜好、性格及可引發(fā)患兒焦慮的具體事件，后采用循序誘導的方式，積極鼓勵患兒，讓患兒從訓練中獲得良好的滿足體驗感。(3)心理治療。腭裂患兒的心理障礙表現(xiàn)具有多樣性，通過寬松的溝通環(huán)境，消除不良情緒的方式逐步引導其建立、強化自信心，積極鼓勵患兒接受語言功能訓練，通過良好的訓練逐步縮小與同齡健康兒童的差異，消除負面情緒的來源；對過往已存在的負面情緒引導合理的情緒宣泄，以治療負面情緒。

1.2.3評價指標

1.2.3.1語言恢復狀況 參考王曉蘭[7]對語音障礙評價的標準分為4級。優(yōu)：說話與正常無異；良：說話有些不正常，但可以聽懂；差：說話不正常，僅在預知話題下方能理解；劣：說話不正常，無法聽懂。評價時間為干預6個月后，患兒佩戴語音聽力設(shè)備后，復述抽到文字卡的內(nèi)容，由具備語言評估資格的2名護理人員從旁觀察，完成評定。若評估意見一致則為最終意見，評估意見不一致則協(xié)互協(xié)商確定。

1.2.3.2語言訓練配合依從度 配合：語言訓練過程中積極配合，可完成指定訓練內(nèi)容；沉默逆反：語言訓練中，對訓練內(nèi)容不滿、懷疑、反感、抵觸；煩躁惱怒：語言訓練中，存在憤怒、拒絕行為；哭鬧不配合：語言訓練中哭鬧，拒絕配合。評價時間為干預第6個月，評估者為口腔醫(yī)學中心負責語言訓練的責任護士，責任護士依據(jù)患兒在語言訓練中的表現(xiàn)進行評估。

1.2.3.3心理狀況評價 采用由周猛等[8]編制的兒童青少年生活質(zhì)量量表下的情感量表評估患兒的心理狀況，該量表包含抑郁體驗(7個條目)、焦慮體驗(8個條目)及軀體情感(5個條目)等3個維度。采用Link 4級評分法，分為1分(沒有)、有時(2分)、經(jīng)常(3分)、總是(4分)，均為反向計分，得分越低說明負性情緒越輕微，心理狀況越好，該量表經(jīng)測定信度為0.800～0.911[9]。評價時間為干預前及干預6個月后。評估者為口腔醫(yī)學中心護理人員，要求其熟練掌握該量表評估方法。評估方法：于安靜的房間內(nèi)，測試者向患兒簡要說明測試的目的及方法后，使用統(tǒng)一的調(diào)查說明語和指導語完成量表的填寫。

2 結(jié) 果

2.12組患兒語言功能恢復情況比較 研究組患兒語言功能恢復情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒語言功能恢復情況比較[n(%)]

2.22組患兒語言訓練配合依從度比較 研究組患兒語言訓練配合比例顯著高于對照組，研究組語言訓練沉默逆反比例顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒語言訓練配合依從度比較[n(%)]

2.32組患兒干預前后心理狀況得分比較 研究組患兒干預后的抑郁體驗、焦慮體驗及情感體驗得分均低于干預前及對照組干預后，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒干預前后心理狀況得分比較分)

3 討 論

正常語言的產(chǎn)生需具備以下條件：(1)正常聽覺及視覺；(2)健全的大腦語言中樞和神經(jīng)核間的聯(lián)絡(luò)通路暢通；(3)健康的精神心理狀態(tài)；(4)發(fā)音器官的解剖形態(tài)正常。語音障礙是腭裂修補術(shù)后常見溝通障礙，發(fā)生率約為15.0%～24.6%，多數(shù)患兒經(jīng)糾正后語音功能接近正常水平，但仍有1.0%～2.0%的患兒語言障礙可延續(xù)至成年階段。語音障礙表現(xiàn)為：學習及運用語言的能力長期存在困難；較低的詞匯量及牽強的語言組合能力；對話及敘述能力差。語音障礙可引發(fā)社交、學業(yè)障礙，且可伴隨焦慮、自卑、恐懼等負面心理，部分患兒可伴有軀體化及狂怒癥等。語言障礙會降低患兒的語言表達能力，影響社交及學習，不利于兒童的健康成長。語言障礙與兒童其他發(fā)育障礙或精神發(fā)育疾病密切相關(guān)，語言障礙可引發(fā)聽力障礙、智力障礙及自閉癥譜系障礙。1項針對語言障礙患兒的大樣本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，25%～35%的語言障礙患兒將進展為自閉癥譜系[10-11]。

語言訓練是提升腭裂修補術(shù)后語言障礙患兒語言功能的重要方式。HARDIN-JONES等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，早期系統(tǒng)性的語言訓練可有效提升腭裂修補術(shù)后患兒的語言功能，提升交際能力。周姮等[13]針對腭裂患兒的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，階段性的語言訓練有助于提升患兒高難度音節(jié)發(fā)音準確率，提升語音清晰度，改善患兒人際關(guān)系，提升生活質(zhì)量。由于語音障礙的存在，以往在語言訓練中多為單向的灌輸式教育，護士側(cè)重于指導語言訓練方法，但不了解患兒掌握情況，導致患兒訓練依從性不佳、語言訓練技巧掌握欠缺。Teach-back是雙向信息傳遞模式，美國國家質(zhì)量論壇推薦Teach-back可用于任何醫(yī)療保健過程[14]，Teach-back實施者通過對診斷、治療、藥物、風險等信息告知建立雙方的互信感；后向患者說明健康的行為、行動的收益，引起患者的重視及認同；耐心解釋教育的相關(guān)內(nèi)容，并與患者溝通了解其認知、理解水平，通過不斷的反饋，確認患者的理解及認知，最終達到預期的掌握程度，以實現(xiàn)疾病管理、行為糾正、技巧掌握、理解偏差糾正等教育目的。Teach-back在國外已被廣泛應(yīng)用于綜合醫(yī)院住院患者管理、慢性病延續(xù)性護理、養(yǎng)老機構(gòu)對老年人群行為約束、青少年行為教育等[15-16]，均獲得了滿意效果。本研究顯示，觀察組經(jīng)Teach-back健康教育及心理干預后，腭裂修補術(shù)后語言功能恢復情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Teach-back健康教育由護士在實施語言訓練后，采用提問的方式讓患兒演示語言訓練內(nèi)容，護士從中評估掌握現(xiàn)況，不足之處及時給予糾正、強化、提升，直至患兒完全掌握，讓語言訓練內(nèi)容通過Teach-back教育方式獲得高效、準確的傳遞。MORGAN等[17]采用Teach-back教育模式，積極鼓勵患兒勇敢地在同齡兒童中演講、溝通、交流，明確Teach-back教育模式在語言障礙青少年有明顯的提升作用。

語言訓練實際工作中，掌握正確的訓練方法，堅持訓練是語言進步的保障。實際訓練過程中，患兒若存在負面情緒或家長協(xié)作配合程度不足，常出現(xiàn)患兒無故缺勤，部分患兒在語言訓練中抗拒性明顯，拒絕配合、哭鬧、沉默應(yīng)對時有出現(xiàn)，這極大地影響了語言訓練的正常進行，延緩了患兒的語言進步。經(jīng)Teach-back健康教育聯(lián)合心理干預后，患兒對腭裂修補術(shù)后語言障礙的認知得到提升，語言訓練后維持輕松的家庭氛圍，積極鼓勵患兒，讓患兒逐漸學習、掌握語言及溝通技巧，這對于提升其學習興趣有重要幫助，可有效提升患兒的出勤率。護士在指導患兒語言訓練中，積極地運用心理學知識，以專業(yè)技巧、心理學知識，引導其逐步擺脫負面情緒、鼓勵、強化其自信心，極大地提升患兒訓練中的配合依從性。本研究顯示，研究組患兒干預后的抑郁體驗、焦慮體驗及情感體驗得分均顯著低于干預前及對照組干預后，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明經(jīng)Teach-back健康教育聯(lián)合心理干預后，可有效改善患兒的負面情緒。原因主要有：(1)Teach-back健康教育可提升患兒對語言訓練掌握技巧，良好的技巧有助于促進語言功能的恢復。(2)良好的語言功能對于增進患兒信心，對緩解自卑、焦慮、恐懼負面情緒有良好的幫助；在心理干預輔助下，通過積極的克服、消除負面心理，讓患兒逐步擺脫以往由于語言功能障礙引起的負面情緒。(3)較低的負面情緒可增進語言訓練配合依從性，有助于語言功能恢復，兩者形成良性循環(huán)，共同改善患兒的負面情緒。

綜上所述，腭裂修補術(shù)后語言障礙患兒經(jīng)Teach-back健康教育聯(lián)合心理干預，有效促進患兒的語言功能恢復，提升語言訓練配合依從性，降低患兒的負面情緒。