丘偉杰，池偉文，周向軍

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東 梅州 514700)

卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，其會(huì)延長患者ICU停留時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用及致死率[1-2]，因此，早期給予有效干預(yù)對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要作用。氣道分泌物清除能力差是卒中患者發(fā)生SAP并導(dǎo)致肺炎難以控制的重要因素，而纖維支氣管鏡技術(shù)可直視下吸痰及肺泡灌洗可清除亞段內(nèi)氣道分泌物甚至痰栓，充分引流氣道分泌物，快速解除氣道梗阻，在臨床上已廣泛運(yùn)用于重癥肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等疾病的診斷和治療[3-5]。近年來，本院在常規(guī)使用藥物抗感染、化痰治療的基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡輔助加強(qiáng)SAP患者吸痰治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年1月至2019年12月期間收治的需機(jī)械通氣SAP患者64例作為研究對(duì)象，其中男35例，女29例；年齡44～75歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分為(18.2±4.3)分；所有研究對(duì)象均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)及重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例。觀察組男18例，女14例，年齡平均(59.4±12.1)歲，APACHEⅡ評(píng)分為(20.3±4.2)分；對(duì)照組男17例，女15例，年齡平均(58.6±11.7)歲，APACHEⅡ評(píng)分為(19.3±3.8)分。2組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)入ICU 7 d內(nèi)死亡的患者；(2)肺炎在發(fā)生卒中前就存在的患者；(3)腦死亡患者；(4)存在肺結(jié)構(gòu)破壞基礎(chǔ)疾病患者。

表1 2組患者一般資料

1.2方法

1.2.1治療方法 按照肺部感染診療方案，2組患者均給予常規(guī)抗感染、化痰治療，對(duì)照組患者使用密閉式吸痰管吸痰，觀察組患者在床旁使用纖維支氣管鏡(奧林巴斯LF-TP型)吸痰及肺泡灌洗，每天1～2次?；颊呷⊙雠P位，操作前予心電、脈氧監(jiān)護(hù)并調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氧濃度至100%[呼吸機(jī)模式設(shè)為輔助/控制(A/C)或同步間歇指令通氣(SIMV)]。操作者站立于患者頭端，纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管或氣管切開套管插入后觀察氣管管腔通暢性，觀察大氣道痰液性狀及量，見到隆突后予2 mL利多卡因表面麻醉，后按照先健側(cè)后患側(cè)的原則進(jìn)入左右主支氣管，由主支氣管逐級(jí)向葉、段、亞段支氣管進(jìn)入，觀察大氣道痰液性狀及量，邊進(jìn)邊吸引氣道分泌物，直至管腔通暢。對(duì)于痰液黏稠難以吸出的肺葉，留取痰液標(biāo)本送檢后，快速注入室溫生理鹽水，每次10 mL，2～3次，隨即反復(fù)用負(fù)壓吸引，直至管腔通暢。當(dāng)外周血氧低于88%時(shí)，立即停止操作，待外周血氧飽和度穩(wěn)定后96%以上再進(jìn)行操作。

1.2.2觀察指標(biāo) 分析2組治療前后炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]及GCS評(píng)分變化趨勢(shì)；比較2組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間；比較治療前及治療后的臨床肺部感染(CPIS)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后炎癥指標(biāo)及CPIS評(píng)分比較 治療前，2組患者炎癥指標(biāo)及CPIS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者炎癥指標(biāo)及CPIS評(píng)分均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組炎癥指標(biāo)及CPIS評(píng)分比較

2.22組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間比較 觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較

3 討 論

SAP是指原無肺部感染的卒中患者在入院72 h內(nèi)出現(xiàn)感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，此概念由HILKER等[8]于2003年首次提出并延續(xù)至今。大量研究證據(jù)表明，繼發(fā)肺部感染是卒中患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測因素，肺部感染的發(fā)生直接影響卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間顯著延長及致死率升高[8-9]。SAP與急性卒中后神經(jīng)功能惡化的發(fā)生機(jī)制不是相互排斥，而是相互促進(jìn)，彼此之間形成惡性循環(huán)關(guān)系。研究指出，SAP在卒中患者的發(fā)生率為5%～22%，致死率高達(dá)20%～71%[10-11]。SAP的發(fā)病基礎(chǔ)為卒中后腦組織受損，機(jī)體免疫功能下降[12-13]，可能的發(fā)病機(jī)制是意識(shí)障礙或吞咽障礙所致的誤吸[9]。重癥卒中患者存在嚴(yán)重意識(shí)障礙，患者呼吸功能、氣道保護(hù)及廓清能力均受到明顯影響，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸功能障礙。呼吸功能障礙是重度意識(shí)障礙患者最常見的損傷，會(huì)導(dǎo)致急性卒中后早期神經(jīng)功能惡化并難以改善。各種顱內(nèi)病變、彌漫性腦損傷常常導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，其在壓迫腦干引起昏迷的同時(shí)，還可壓迫腦橋和延髓的呼吸中樞，引起呼吸節(jié)律和深度的改變，通常引起通氣不足，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留甚至呼吸停止。此外，意識(shí)障礙易導(dǎo)致肺部感染，嚴(yán)重的肺部感染不僅可導(dǎo)致呼吸功能障礙，形成惡性循環(huán)，其引起的高熱、毒素、炎性反應(yīng)等又將加重意識(shí)障礙。此外，缺氧會(huì)引起腦組織、腦細(xì)胞腫脹、變形、壞死及腦間質(zhì)水腫。

SAP發(fā)生后造成脫機(jī)困難、ICU停留時(shí)間延長的概率明顯升高，是引起重癥卒中患者致死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SAP常見多種細(xì)菌混合感染。研究發(fā)現(xiàn)，近年來SAP病原菌為革蘭陰性菌及非典型病原體的比例有所上升[14-16]，且因常常合并其他系統(tǒng)疾病而使診斷、治療存在較大的難度，常規(guī)使用抗菌藥物及體位排痰等治療難以控制感染。患者肺部感染遷延不愈，氣道廓清及保護(hù)能力喪失，痰液堵塞氣道導(dǎo)致缺氧甚至窒息，這給患者及家屬帶來很大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。

近年來，纖維支氣管鏡已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用纖維支氣管鏡加強(qiáng)氣道管理的觀察組，WBC、PCT、CRP水平較對(duì)照組下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CPIS是一種綜合了臨床、影像及微生物等指標(biāo)的量化評(píng)分系統(tǒng)，其指標(biāo)包括體溫、白細(xì)胞、氧合指數(shù)、痰液及吸出物培養(yǎng)結(jié)果，可用于評(píng)估患者肺部感染嚴(yán)重情況，早期識(shí)別呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用等。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組的CPIS更低，提示CPIS可作為預(yù)測重癥SAP患者治療效果及預(yù)后的指標(biāo)之一。

通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療加強(qiáng)氣道管理，有利于提高早期痰標(biāo)本細(xì)菌檢出率，從而早期從經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療轉(zhuǎn)為針對(duì)性抗菌藥物治療，使肺部感染得到有效控制，減少氣道分泌物，改善CPIS，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU停留時(shí)間。

綜上所述，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染等治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療SAP，快速取得病原學(xué)及藥敏結(jié)果，進(jìn)而轉(zhuǎn)為目標(biāo)性抗感染治療，可有效提高患者的肺部感染控制率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間。對(duì)氣道廓清能力差需機(jī)械通氣的卒中患者，床旁纖維支氣管鏡治療加強(qiáng)氣道管理是輔助治療SAP的有效辦法，簡單安全，值得臨床推廣應(yīng)用。