周 凱，張 曉，張王劍，徐慧芳，趙宇騰，顧 菁△，郝元濤

(1.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，廣東 廣州 510055；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與流行病學(xué)系，廣東 廣州 510080；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)科研處，浙江 杭州 310053；4.廣州市疾病預(yù)防控制中心艾滋病防制科，廣東 廣州 510440)

美沙酮維持治療是針對(duì)海洛因等阿片類藥物成癮者采取的一種替代治療方法，其采用依賴性程度較輕的美沙酮代替成癮性強(qiáng)的海洛因，使海洛因成癮者減少或消除對(duì)毒品的渴求，從而減少共用注射器感染獲得性免疫缺乏綜合征(AIDS)等一系列的社會(huì)問題[1]。這種治療方法要求吸毒者每天到美沙酮門診，在工作人員監(jiān)督下口服一定劑量的美沙酮[2-3]。美沙酮維持治療者的脫失問題一直是醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的重點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外已有研究發(fā)現(xiàn)心理因素可能會(huì)對(duì)脫失有影響[4-5]。如何保持治療者的維持率，最低限度減少脫失現(xiàn)象的發(fā)生，是目前研究中亟待解決的問題之一。本研究擬探討心理因素對(duì)美沙酮維持治療脫失的影響，于2012年4月19日至7月22日，對(duì)廣州市6個(gè)區(qū)美沙酮維持治療門診的受治者進(jìn)行了問卷調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣州市6個(gè)區(qū)美沙酮維持治療門診的受治者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)經(jīng)過多次戒毒治療，仍不能戒斷毒癮的濫用阿片類物質(zhì)成癮者；(2)年齡大于20歲；(3)維持治療機(jī)構(gòu)所在縣(市、區(qū))居民或在本地居住6個(gè)月以上，且具有當(dāng)?shù)貢鹤∽C的居民；(4)具有完全民事行為能力[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有較嚴(yán)重的精神障礙或溝通困難者。

1.2方法 本研究于2012年4月開始進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查期為3個(gè)月，調(diào)查受治者的基本情況和心理因素等信息。隨訪期為2012年4月至2013年7月，利用國(guó)家統(tǒng)一的美沙酮維持治療信息收集系統(tǒng)，收集患者的常規(guī)門診服藥記錄。本研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括以下4項(xiàng)內(nèi)容：(1)患者的社會(huì)人口學(xué)特征，包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀況等。(2)抑郁、焦慮情況。調(diào)查條目選取抑郁-焦慮-壓力量表簡(jiǎn)體中文版(DASS-21)中的抑郁和焦慮條目，該量表已在中國(guó)人群中使用，有較好的信度和效度[7-8]。其中，抑郁得分小于或等于9分為正常，>9分為輕度抑郁及以上；焦慮得分小于或等于7分為正常，>7分為輕度焦慮及以上。(3)自我效能。在前期研究及定性訪談的基礎(chǔ)上，編制8個(gè)測(cè)量條目，測(cè)量不同情況下受治者對(duì)堅(jiān)持服用美沙酮的把握(如“如果天氣不好，你有多大把握?qǐng)?jiān)持來服藥”“如果家人反對(duì)你治療，你有多大把握?qǐng)?jiān)持來服藥”“你有多大把握在今后1個(gè)月每天都來服藥”“你有多大把握在今后半年每天都來服藥”)，答案從“完全沒把握”至“完全有把握”，分別評(píng)為1～4分，合計(jì)分值越高表明自我效能越好。本研究中自我效能的Cronbach′s α系數(shù)為0.783。(4)隨訪信息。治療者在2012年4月至2013年7月常規(guī)的門診服藥記錄。根據(jù)《國(guó)家社區(qū)藥物維持治療試點(diǎn)實(shí)施方案》的相關(guān)規(guī)定，本研究脫失的標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)7 d及以上沒有到美沙酮門診服藥[9]。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 本研究完成問卷624份，其中有效問卷548份。調(diào)查對(duì)象的平均年齡為(41.9±6.5)歲，男性占89.2%(485/544)；46.8%(292/624)的調(diào)查對(duì)象具有抑郁癥狀，50.8%(317/624)具有焦慮癥狀；婚姻狀況、工作狀態(tài)、月收入、開始吸毒年齡、是否轉(zhuǎn)診等基本情況詳見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2脫失率 548例患者平均維持治療時(shí)間為8.6個(gè)月[95%置信區(qū)間(95%CI)：8.2～9.1]，脫失率為54.7%(300/548)。

2.3脫失率影響因素的單因素分析 采用Cox模型對(duì)人口學(xué)、心理因素等16個(gè)因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，年齡、目前有無工作、平均每個(gè)月收入、曾經(jīng)勞教次數(shù)、是否從其他門診轉(zhuǎn)診、是否抑郁、自我效能與美沙酮維持治療脫失有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 脫失率影響因素的單因素分析

2.4脫失率影響因素的多因素分析 在針對(duì)背景因素進(jìn)行單因素分析的基礎(chǔ)上，對(duì)P<0.05的背景因素進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，最終篩選出的背景因素為：年齡、目前有無工作、是否從其他門診轉(zhuǎn)診、曾經(jīng)勞教次數(shù)。校正上述變量后，發(fā)現(xiàn)有意義的心理因素是自我效能。在單因素分析和校正分析中，選出P<0.05的心理因素，通過多因素分析篩選出有意義的背景因素，將上述篩選出的備選變量納入多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，最終進(jìn)入模型的變量為：年齡、目前有無工作、曾經(jīng)勞教次數(shù)、自我效能。其中，自我效能是美沙酮維持治療脫失的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 脫失率影響因素的多因素分析

3 討 論

研究結(jié)果顯示，廣州市社區(qū)美沙酮維持治療的脫失率為54.7%(300/548)，低于云南地區(qū)報(bào)道的脫失率(61.0%)[10]，提示地區(qū)間可能存在差異。吸毒者男性多于女性，大多數(shù)為中年，以無業(yè)者居多，這與徐華峰等[11]的研究結(jié)果類似。

多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸毒者中年齡越小越容易脫失、有工作者相對(duì)于無業(yè)更易脫失、勞教0次相對(duì)于曾經(jīng)勞教大于0～3次者更易脫失，自我效能越低者越容易脫失。

心理因素中的抑郁和焦慮，特別是抑郁被認(rèn)為是藥物濫用者的傳統(tǒng)并發(fā)癥，會(huì)影響美沙酮維持治療的效果[12]，但在此前的研究中，有關(guān)抑郁是否對(duì)美沙酮脫失有影響并無一致結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，抑郁、焦慮與美沙酮維持治療脫失之間并無關(guān)系，這與相關(guān)研究結(jié)果相同[13-14]。心理因素中自我效能與美沙酮脫失之間有關(guān)，研究顯示，在不同困難情況下(如家人和朋友反對(duì)美沙酮維持治療),越?jīng)]有把握，堅(jiān)持服藥的吸毒者更易脫失，對(duì)在今后1個(gè)月、半年每天服藥把握越小的吸毒者越容易脫失，提示增強(qiáng)患者自我效能在美沙酮維持治療過程中具有極其重要的意義。

社會(huì)學(xué)習(xí)理論創(chuàng)始人班杜拉從社會(huì)學(xué)習(xí)的觀點(diǎn)出發(fā)，在1982年提出自我效能理論，用以解釋在特殊情景下的動(dòng)機(jī)產(chǎn)生原因。自我效能是個(gè)體在行動(dòng)前對(duì)自身完成該活動(dòng)有效性的一種主觀評(píng)估，這種預(yù)先的心理估計(jì)對(duì)個(gè)體在后續(xù)行為的表現(xiàn)會(huì)產(chǎn)生多方面的影響，如影響人對(duì)行為的選擇、人面對(duì)困難時(shí)的堅(jiān)持性和努力程度、人的情緒狀態(tài)等[15]。

截至2016年，全國(guó)現(xiàn)有吸毒人員250.5萬(wàn)(不含戒斷3年未發(fā)現(xiàn)復(fù)吸人數(shù)、死亡人數(shù)和離境人數(shù))。其中，濫用海洛因等阿片類毒品人員有95.5萬(wàn)[16]。吸毒人群是一個(gè)較特殊的群體，具有一定的隱蔽性，其管理治療的難度較大，必須根據(jù)研究對(duì)象的特點(diǎn)有針對(duì)性地施加干預(yù)措施。本研究發(fā)現(xiàn)，美沙酮維持治療不能只提供美沙酮服務(wù)，還必須輔以相關(guān)心理干預(yù)治療，以此來消除上述危險(xiǎn)因素，降低美沙酮維持治療脫失率。增強(qiáng)患者自我效能的具體措施包括：定期對(duì)參加美沙酮維持治療的患者進(jìn)行治療經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)，定期在社區(qū)或門診舉辦美沙酮維持治療患者經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，提高美沙酮門診工作人員對(duì)心理干預(yù)活動(dòng)的認(rèn)識(shí)等。

本研究存在一定的局限性：研究對(duì)象的招募調(diào)查并未嚴(yán)格按照隨機(jī)抽樣的原則進(jìn)行，導(dǎo)致被調(diào)查對(duì)象的代表性存在一定偏性。此外，由于國(guó)內(nèi)針對(duì)吸毒人員自我效能的測(cè)量工具還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)影響結(jié)果的外推。

綜上所述，美沙酮維持治療脫失問題較為嚴(yán)重，不容忽視。相關(guān)心理因素對(duì)美沙酮脫失會(huì)有影響。在未來干預(yù)中，應(yīng)重點(diǎn)考慮自我效能并有針對(duì)性地提供相關(guān)心理干預(yù)服務(wù)。