廣東省河源市中醫(yī)院（517000）劉湘 關(guān)昊 蔡勇科

醫(yī)囑是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療過程中開具、由專業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員審核的醫(yī)療文書。中藥醫(yī)囑管理主要應(yīng)用于藥品分發(fā)流程中，目前對中藥醫(yī)囑管理的制度及各方面細(xì)節(jié)缺乏有效認(rèn)知，進(jìn)而導(dǎo)致中藥醫(yī)囑質(zhì)量較差[1]。PDCA循環(huán)通過不同階段對中藥醫(yī)囑的各方面加強(qiáng)管理，可提高工作效率[2]。本研究旨在探討中藥臨床藥師應(yīng)用PDCA循環(huán)在骨科住院患者中藥醫(yī)囑管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本院收治的骨科（包括骨一區(qū)、骨二區(qū)、骨三區(qū)）住院患者的2019年第1季度（干預(yù)前）及第3季度（干預(yù)后）的中藥醫(yī)囑病歷作為研究對象，干預(yù)前審核病歷367份，男180例，女187例；年齡19～64歲，平均（41.56±10.14）歲。干預(yù)后審核病歷447份，男232例，女215例；年齡18～65歲，平均（42.01±10.02）歲。干預(yù)前后患者以上資料比較無差異（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間接受輔助用藥者；意識及精神狀態(tài)均正常者；有骨科患者住院病歷者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重器官功能障礙者；有精神疾病者；依從性較差者等。1.2 方法 使用PDCA循環(huán)對中藥醫(yī)囑各項(xiàng)流程進(jìn)行管理，分為：計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）。

1.2.1 P階段 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫對2019年第1及第3季度所有患者中藥用藥醫(yī)囑收集整合，對存在不合理醫(yī)囑條款的進(jìn)行收集，并將其反饋給開醫(yī)囑的醫(yī)師。發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑的主要表現(xiàn)是不規(guī)范處方及用藥不適宜處方。因而依據(jù)現(xiàn)有情況，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對性的中西藥培訓(xùn)，在西醫(yī)中治方面制定有效的醫(yī)囑類型。

1.2.2 D階段 中藥臨床藥師對個(gè)中藥醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范性審核，出現(xiàn)問題及時(shí)與開具醫(yī)囑的醫(yī)師溝通解決；利用每月的中藥處方點(diǎn)評及醫(yī)療質(zhì)量考核反饋工作，將存在不合理醫(yī)囑的情況進(jìn)行反饋，并提出改進(jìn)措施；制定相應(yīng)的合理用藥管控措施。

1.2.3 C階段 干預(yù)后，檢查2019年第3季度骨科所有住院患者的醫(yī)囑。

1.2.4 A階段 對出現(xiàn)反復(fù)問題的中藥醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)注，定期總結(jié)并研究糾正思路，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程，并將其推廣到各科室，進(jìn)而進(jìn)行PDCA循環(huán)管理。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比應(yīng)用PDCA循環(huán)干預(yù)前（2019年第1季度）和干預(yù)后（2019年第3季度）的結(jié)果，包括不合格醫(yī)囑例次和不合格率、不合格處方干預(yù)率和接受率。②干預(yù)效果。分析不合格醫(yī)囑干預(yù)及干預(yù)接受率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用PDCA前不合理用藥情況及原因應(yīng)用PDCA前，共審核2019年第1季度醫(yī)囑367份，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑29份，不合格率為7.90%，對所有不合理醫(yī)囑均進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)率為100.00%（29/29），其中，接受干預(yù)的醫(yī)囑共26份，接受率為89.66%（26/29）。其中，適應(yīng)證不適宜占比最大，為27.59%。見附表1、2。

附表1 2019年第1季度代表性問題醫(yī)囑類型[n(%)]

附表2 應(yīng)用PDCA前2019年第1季度代表性問題醫(yī)囑

附表3 2019年第3季度代表性問題醫(yī)囑類型[n(%)]

附表4 干預(yù)前后的干預(yù)效果比較[n(%)]

2.2 應(yīng)用PDCA后不合理用藥情況及原因 應(yīng)用PDCA后，共審核2019年第3季度醫(yī)囑447份，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑12份，不合格率為2.68%，對所有不合理醫(yī)囑均進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)率為100.00%（12/12），接受干預(yù)的醫(yī)囑共12份，接受率為100.00%（12/12）。其中，適應(yīng)證不適宜仍占比最大，為33.33%。見附表3。

相比干預(yù)前，用藥不適宜處方減少，尤其是活血化瘀中成藥合理使用性問題。2.3 干預(yù)效果 應(yīng)用PDCA循環(huán)對骨科住院患者中藥醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，與干預(yù)前比，干預(yù)后不合格醫(yī)囑數(shù)減少，干預(yù)接受率升高（P＜0.05），干預(yù)效果明顯，見附表4。

3 討論

中藥醫(yī)囑是患者醫(yī)療信息的載體，不僅對患者各項(xiàng)指標(biāo)情況及用藥方面有所記錄，同時(shí)也是對臨床醫(yī)師工作技能的判斷，目前臨床上對于中藥醫(yī)囑方面的管理缺乏有效手段，造成制度混亂，患者對醫(yī)囑的依從率較低。PDCA通過對臨床醫(yī)囑進(jìn)行分類整理，制定合理方案解決問題，通過明確各階段的工作內(nèi)容，進(jìn)而改善無效工作量等問題[3]。

通過建立完善合理的醫(yī)囑管理制度，對各個(gè)科室的醫(yī)師及護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)，下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間需合理精確，醫(yī)囑中有關(guān)藥物的名稱、用量、用法等內(nèi)容需標(biāo)注清晰，以便配藥人員在短時(shí)間內(nèi)完成藥物配發(fā)，同時(shí)便于后期審查[4]。在對中藥醫(yī)囑的審核中，需首先注意明確對患者正在使用的藥物進(jìn)行分類，審查醫(yī)囑中的藥物適應(yīng)證是否準(zhǔn)確。其次，依據(jù)患者具體病情對每項(xiàng)藥品的種類、用量、用法等進(jìn)行審查[5]。對患者的藥物進(jìn)行綜合審查，避免出現(xiàn)各類藥物存在配方禁忌者，同時(shí)可從不同角度對用藥進(jìn)行更優(yōu)質(zhì)方案的考量。本研究中，通過應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，骨科住院醫(yī)囑不合格率明顯降低。干預(yù)接受率升高，最終達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值，說明PDCA循環(huán)干預(yù)可提高管理效率，促進(jìn)合理用藥，與高怡文等[6]研究結(jié)果相符。

綜上所述，中藥臨床藥師通過應(yīng)用PDCA循環(huán)對骨科住院患者中藥醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，可有效促進(jìn)合理用藥，值得進(jìn)一步研究推廣。