廣東省云浮市婦幼保健院（527300）陳煥卿 溫海群 馮錦文 林炳柱 吳莉莎 林家良 唐曉惠 包桂霞

出生缺陷日益成為全球公共衛(wèi)生關(guān)注的焦點(diǎn)。我國(guó)每年約新發(fā)先天殘疾兒童80～120萬(wàn)，占出生人口數(shù)的4%～6%[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，出生缺陷將是導(dǎo)致兒童死亡、患病、傷殘及影響生活質(zhì)量的主要因素。70%的出生缺陷是遺傳因素所致，而染色體數(shù)目異常是最常見(jiàn)的遺傳因素，如唐氏綜合征(又名先天愚型)在新生兒中發(fā)病率約為1/600～1/1000，為最常見(jiàn)的染色體疾病，其臨床特征為先天性智力障礙、特殊面容、精神體格發(fā)育遲滯，并伴有其他嚴(yán)重的多發(fā)性畸形。地中海貧血(簡(jiǎn)稱(chēng)地貧)是我國(guó)南方最常見(jiàn)、危害最嚴(yán)重的遺傳性疾病之一，通過(guò)對(duì)攜帶地貧基因的夫婦所孕胎兒實(shí)施產(chǎn)前診斷，是控制重型地貧患兒出生的最有效途徑。產(chǎn)前診斷是指在出生前對(duì)胚胎或胎兒的發(fā)育狀態(tài)、是否患有疾病等方面進(jìn)行檢測(cè)診斷，從而掌握先機(jī)，對(duì)可治性疾病，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行宮內(nèi)治療；對(duì)于不可治療性疾病，能夠做到知情選擇。該技術(shù)是預(yù)防出生缺陷的二級(jí)預(yù)防措施，是提高出生人口素質(zhì)不可缺少的服務(wù)項(xiàng)目。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究時(shí)間范圍定于2019年6月～2020年9月，研究對(duì)象是于我院行B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺術(shù)的孕婦，年齡20～46歲，中位年齡37歲。共200例，均為我院產(chǎn)前診斷中心遺傳咨詢(xún)門(mén)診及婦產(chǎn)科住院孕婦。產(chǎn)前診斷指征有：高齡孕婦(年齡≥35歲)、孕期產(chǎn)前血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、曾有不良生育史或分娩過(guò)畸形胎兒、夫妻均為同型地中海貧血攜帶者、B超發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常、夫妻一方染色體異常等。向孕婦及家屬詳細(xì)交待穿刺的必要性、方法、并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前行血常規(guī)、凝血常規(guī)檢查，排除凝血功能異常及感染，不適于進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)穿刺的孕婦。

1.2 研究方法

1.2.1 穿刺方法 常規(guī)B超檢查了解胎兒、胎盤(pán)、羊水、胎盤(pán)附著位置等情況并記錄。孕婦排空膀胱，取平臥位，B超再次檢查胎兒、胎盤(pán)、羊水情況并記錄。避開(kāi)胎兒及胎盤(pán)，尋找羊水池較深的部位，消毒腹部皮膚，鋪巾。以無(wú)菌保護(hù)套裹B超探頭及探頭線(xiàn)，再次確定穿刺部位，測(cè)定穿刺點(diǎn)至腹部皮膚的距離，用一次性穿刺針穿過(guò)腹壁子宮肌壁達(dá)羊膜腔，拔出針芯，先抽取羊水2ml丟棄，防母體細(xì)胞污染；再抽取羊水20～30ml送檢，插回針芯快速退針，以無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)5min。B超下觀(guān)察子宮有無(wú)滲血，胎心有無(wú)變化。囑孕婦休息30min，再次復(fù)查B超，胎心無(wú)異?？呻x院。

1.2.2 檢驗(yàn)方法 對(duì)所有羊水標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，項(xiàng)目包括地中海貧血基因診斷、染色體微陣列檢查、染色體核型分析、QFPCR，按各項(xiàng)手術(shù)指征做相應(yīng)項(xiàng)目的檢驗(yàn)。

1.3 隨訪(fǎng) 囑咐結(jié)果正常的孕婦定期產(chǎn)檢，在我院產(chǎn)前檢查、分娩的孕婦，出生后隨訪(fǎng)新生兒；對(duì)在其他醫(yī)院分娩的孕婦進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。診斷出嚴(yán)重染色體異常、重型地中海貧血的胎兒，與孕婦及其家屬面談，建議其采取終止妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究使用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Pearson卡方被用于不同年齡層人數(shù)的比較。雙側(cè)P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 羊水QF-PCR 200例羊水標(biāo)本均進(jìn)行QF-PCR，發(fā)現(xiàn)13三體2例，21三體7例，性染色體數(shù)目異常、可能X/XX嵌合體1例，未排除18部分三體1例。

2.2 羊水染色體核型 133例羊水標(biāo)本行羊水染色體核型分析檢查，發(fā)現(xiàn)46,XN,1qh+者1例，46,XN,der(5)t(5;14)(p15.2;q31)者1例，6,XN,inv(5)(p15.2q22)者1例，46,XN,inv(9)(p12q13)者2例，47,XN,+13者2例，47,XN,+21者7例，46,x,dup(X)(q26.3q28)者1例，MOS45,X[6]/46,XX[30]者1例，46,XN.t(15;19)(q25;p13.3)mat者1例，46,XN,t(5;8)(q15;p11.2)者1例。

2.3 羊水微陣列 85例羊水標(biāo)本行染色體微陣列檢查，發(fā)現(xiàn)21三體5例，13三體2例，染色體微重復(fù)/微缺失7例。分析結(jié)果顯示，不同年齡出現(xiàn)21-三體與13-三體的比例有顯著差異，高齡孕婦顯著高于低齡孕婦。如附表1所示。

附表1 羊水標(biāo)本染色體微陣列異常年齡分層

2.4 羊水地貧基因 88例羊水標(biāo)本進(jìn)行地貧基因診斷發(fā)現(xiàn)，重型α地中海貧血11例，中間型α地中海貧血10例，輕型α地中海貧血30例，靜止型α地中海貧血4例，重型β地中海貧血1例，輕型β地中海貧血8例。羊水地貧基因缺陷年齡分層研究結(jié)果顯示，不同年齡層發(fā)生率有顯著差異，其中24歲以下者所占比例最高，為67.4%。余下依次25～29歲的為41.5%，30～34歲的為56.8%，35～39歲的為12.9%，≥40歲的為11.8%。

2.5 妊娠結(jié)局 在所有檢出異常結(jié)果的孕婦中，共有25例引產(chǎn)，原因如附表2所示，不同年齡段的引產(chǎn)人數(shù)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如附表3所示。

附表2 不同原因引產(chǎn)的人數(shù)構(gòu)成情況

附表3 引產(chǎn)年齡層比較

3 討論

產(chǎn)前診斷是指在出生前對(duì)胎兒的發(fā)育狀態(tài)、是否患有疾病等方面進(jìn)行檢測(cè)診斷，該技術(shù)是預(yù)防出生缺陷的二級(jí)預(yù)防措施，是提高出生人口素質(zhì)不可缺少的服務(wù)項(xiàng)目。鑒于國(guó)家全面放開(kāi)二孩，大量女性會(huì)考慮二胎，孕婦年齡越大，胎兒發(fā)生先天缺陷的風(fēng)險(xiǎn)越高。

自從20世紀(jì)60年代報(bào)道成功實(shí)施孕中期診斷性羊膜腔穿刺術(shù)取羊水細(xì)胞培養(yǎng)檢測(cè)胎兒細(xì)胞核型分析以來(lái)，羊膜腔穿刺術(shù)已成為一個(gè)評(píng)估胎兒染色體畸形、用于產(chǎn)前診斷的標(biāo)準(zhǔn)工具[2]。檢測(cè)結(jié)果的可靠性和相對(duì)安全性已得到世界的公認(rèn)，被廣泛應(yīng)用于羊水細(xì)胞培養(yǎng)診斷胎兒染色體病及胎兒畸形[3]。超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺抽取羊水的優(yōu)點(diǎn)在于超聲直視下能清晰地顯示子宮輪廓，辨別胎兒、胎盤(pán)位置、羊水暗區(qū)，術(shù)者可在監(jiān)視器上清晰看到穿刺針、穿刺的方向及進(jìn)針的深度，而盲穿只是憑落空感來(lái)確定，對(duì)于前壁胎盤(pán)、羊水較少者，超聲引導(dǎo)下可明顯提高穿刺成功率，減少盲穿造成的母兒創(chuàng)傷[4][5]。

在200例進(jìn)行了羊膜腔穿刺術(shù)的妊娠期女性中，重型α地中海貧血胎兒引產(chǎn)的構(gòu)成比最高，占到所有引產(chǎn)原因的44%，可見(jiàn)羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)于地中海貧血的產(chǎn)前診斷具有相當(dāng)重要的意義。地中海貧血是由于血紅蛋白的珠蛋白鏈不能合成或合成不足引起的，是一種常染色體隱性遺傳病，發(fā)病遍布全球，若夫婦雙方均為α或β地中海貧血基因攜帶者，每次妊娠胎兒均有1/4幾率為重型地中海貧血。除重型α地中海貧血胎兒多死于宮內(nèi)或出生數(shù)小時(shí)后死亡外，其余均在出生后有不同程度的貧血，嚴(yán)重者需反復(fù)輸血維持生命，目前骨髓移植雖是一種較有效的治療方法，但價(jià)格昂貴，故在產(chǎn)前作出診斷，并采取選擇性終止妊娠對(duì)遺傳優(yōu)生具有重要的意義。而人類(lèi)染色體無(wú)論數(shù)目或結(jié)構(gòu)畸變，都將導(dǎo)致胚胎流產(chǎn)、死亡或個(gè)體發(fā)病，產(chǎn)前檢測(cè)胎兒染色體對(duì)預(yù)測(cè)繼續(xù)妊娠或下次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。超聲檢查雖可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，但無(wú)法確定是否存在染色體異常，而胎兒結(jié)構(gòu)異常與染色體異常密切相關(guān)。應(yīng)用羊膜腔穿刺抽取羊水檢測(cè)可明確診斷。本研究中，羊水地貧基因缺陷年齡分層研究結(jié)果顯示，不同年齡層發(fā)生率有顯著差異，其中24歲以下者所占比例最高，為67.4%，因?yàn)楸狙芯繑?shù)據(jù)未統(tǒng)計(jì)胎次，分析原因可能因?yàn)楦啐g孕婦多為經(jīng)產(chǎn)婦，而低齡孕婦則頭胎為多，因此高齡孕婦部分已經(jīng)進(jìn)行過(guò)地貧基因的篩查，正常者才選擇了再次妊娠。其次可能因?yàn)闃颖玖績(jī)H為200，易造成統(tǒng)計(jì)偏倚，有待更大樣本量的深入研究。

本研究中21-三體構(gòu)成比達(dá)到28，僅次于地貧。高齡孕婦21-三體發(fā)生的可能機(jī)制包括染色體配對(duì)及重組異常、紡錘體組裝檢查點(diǎn)異常、“生物學(xué)衰老”假說(shuō)及端粒長(zhǎng)度減少、內(nèi)分泌環(huán)境變化及維持DNA穩(wěn)定性相關(guān)基因的單核苷酸多態(tài)性等[6]。通過(guò)二代測(cè)序技術(shù)針對(duì)21、18、13-三體及性染色體的母體外周血游離胎兒DNA篩查，即NIPT篩查技術(shù)，是近年來(lái)發(fā)展迅速的產(chǎn)前篩查技術(shù)。相對(duì)于母血清學(xué)篩查，NIPT有較高靈敏度與準(zhǔn)確度，能有效減少侵入性損害且增加目標(biāo)染色體的檢出，在產(chǎn)前診斷領(lǐng)域是一項(xiàng)有效且意義重大的技術(shù)革新。NIPT篩查大大提高了21、18-三體及性染色體的檢出，但也同時(shí)提示NIPT篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例必須進(jìn)行羊水穿刺進(jìn)行最后確診。NIPT篩查技術(shù)的最主要局限性是不能發(fā)現(xiàn)目標(biāo)疾病以外的異常。國(guó)外大數(shù)據(jù)研究表明，NIPT篩查技術(shù)能夠大大提高21、18-三體及性染色體的檢出率，但對(duì)目標(biāo)染色體以外的其他染色體異常有20%左右的漏檢率[7][8]。

有研究報(bào)道，出生缺陷的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的，其中孕婦的年齡增長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致出生缺陷發(fā)生率上升。本研究中分析結(jié)果顯示，不同年齡出現(xiàn)21-三體與13-三體的比例有顯著差異，高齡孕婦顯著高于低齡孕婦。因此對(duì)于35歲以上孕婦而言，除NIPT外，有必要進(jìn)行羊水穿刺，對(duì)染色體核型進(jìn)行確診。

本研究落實(shí)了對(duì)每個(gè)病例的結(jié)果追蹤，對(duì)于不可治療性疾病，能夠做到知情選擇。由此可見(jiàn)，通過(guò)超聲引導(dǎo)直視下抽取羊水樣本進(jìn)行分子遺傳學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)的檢測(cè)，及時(shí)對(duì)高危胎兒做出診斷，對(duì)減少?lài)?yán)重缺陷兒出生、提高人口質(zhì)量有著重要的作用。