宋 佳，張杰文，李 剛，付 俊，龐 咪，馬明明

先天性肌強直(myotonia congenita，MC)為罕見的遺傳性、非肌營養(yǎng)不良性肌強直疾病，分為常染色體顯性遺傳型(Thomsen型)和常染色體隱性遺傳型(Becker型)，Becker型通常表現(xiàn)為更嚴重表型，其致病基因為位于7q35區(qū)的電壓門控的氯離子通道蛋白-1(chloride channel 1，CLCNl)基因，有23個外顯子。本病基本特征是肌肉主動收縮后放松困難，即肌強直，于休息一段時間后運動起始時明顯，重復運動后肌強直減輕(溫暖現(xiàn)象)，可有顯著肌肉肥大[1]。MC的發(fā)病率小于1/10萬[2，3]，至今我國報道的CLCNl基因突變證實的MC家系有10余個?，F(xiàn)報道我科于2016年1月至2018年11月收治的CLCN1基因證實的3例來自不同家系的MC患者的臨床、病理及基因改變特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1，女，51歲。自幼久坐后起步時感下肢僵硬，反復活動數(shù)秒后緩解，勞累或緊張時加重，寒冷時未覺癥狀加重，雙手無僵硬感，發(fā)病來癥狀無明顯加重，未明顯影響生活。父母非近親婚配，其姐姐及父親有類似癥狀，但均未曾就診，余家庭成員無類似癥狀(系譜圖見圖1)。查體：身高165.5 cm，體重58.5 kg，高級皮質(zhì)功能及顱神經(jīng)檢查無異常，無明顯肌肉萎縮或肥大，四肢肌張力、肌力正常，無握拳后松開困難，叩擊肌肉未見明顯肌球，感覺無異常，四肢腱反射正常，病理征陰性。輔助檢查：CK 38 U/L(正常值范圍50～310 U/L)，余抽血化驗包括血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能亦均無異常。肌電圖：四肢遠近端肌肉可見肌強直電位；四肢運動、感覺神經(jīng)傳導未見異常。

□健康男性 ■男性患者 ○健康女 ●女性患者 先證者

例2，男，27歲。14 y前(13歲)出現(xiàn)上樓或跑步起始動作遲緩，感下肢僵硬、小腿明顯，活動幾秒后恢復正常，冬季癥狀較夏季明顯；5 y前出現(xiàn)雙手握拳后不能立即伸直手指，反復活動數(shù)次后手指可伸直；睜閉眼、飲水、吞咽、言語無異常，無肌無力、肌肉萎縮、肌跳或肌痛。查體：身高172 cm，體重69 kg，高級皮質(zhì)功能及顱神經(jīng)檢查無異常，四肢肌肉容積飽滿，四肢肌張力、肌力正常，握拳后松開困難，叩擊肌肉未見明顯肌球，感覺無異常，四肢腱反射正常，病理征陰性。家系中無其他類似患者。輔助檢查：CK 144 U/L(正常值范圍50～310 U/L)，促甲狀腺素5.14 μIU/mL(正常值范圍0.27～4.2 μIU/mL)，同型半胱氨酸60.55 μmol/L(正常值范圍5～15 μmol/L)，葉酸及維生素B12均正常，催乳素16.57 ng/ml(正常值范圍2.64～13.13 ng/ml)，雌二醇66.59 pg/ml(正常值范圍<53 pg/ml)，血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能均無異常。心電圖無異常。肌電圖：四肢遠近端肌肉可見肌強直電位，伴輕度肌源性改變(左側(cè)三角肌MUP時限稍窄)。下肢肌肉核磁無異常。

例3，男，24歲。自幼出現(xiàn)雙手突然用力困難，用力握拳后松開緩慢、重復數(shù)次后緩解，有時打哈欠、打噴嚏或大笑時閉口緩慢，快速或用力閉眼后睜眼緩慢、重復數(shù)次后緩解；9歲左右跑步起始或上樓梯最初數(shù)階時雙下肢僵硬，起跑時更易出現(xiàn)。12歲左右出現(xiàn)久坐后起步時下肢僵硬，有時跑步時間長時也出現(xiàn)雙下肢僵硬。上述癥狀冬天較明顯。無肌跳、肌痛，無脫發(fā)、視力下降。家系中無其他類似患者。查體：身高178 cm，體重74 Kg，高級皮質(zhì)功能檢查無異常，用力閉眼后睜開緩慢、用力握拳后松開緩慢、重復數(shù)次后均可緩解，叩擊大魚際肌可見肌球，雙足下垂、內(nèi)翻，扁平足，四肢肌肉容積飽滿，四肢肌張力、肌力正常，感覺無異常，右側(cè)跟腱反射減弱、余腱反射正常，病理征陰性。輔助檢查：抽血化驗包括CK、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能等均無異常。肌電圖提示四肢遠近端肌肉可見肌強直電位。下肢肌肉核磁無異常。

1.2 肌肉活體組織檢查 3例患者簽署知情同意書后行開放性肱二頭肌或腓腸肌活檢。新鮮肌肉標本經(jīng)液氮冷卻的異戊烷速凍，恒溫冷凍切片機切片，片厚10 μm，行蘇木精-伊紅(HE)、改良Gomori 三色(MGT)、還原型輔酶I四氮唑蘭還原酶(NADH-TR)、琥珀酸脫氫酶(SDH)、細胞色素C氧化酶(COX)、糖原(PAS)、油紅O(ORO)和ATP酶(PH4.2、4.4、10.4、10.7)染色，于光學顯微鏡下觀察。

1.3 基因檢測 經(jīng)知情同意后，3例患者及例3家屬均用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管抽取外周靜脈血4 ml，DNA提取采用天根生化科技(北京)有限公司的血液/組織/細胞基因組提取試劑盒，操作步驟按照廠家說明書進行。DNA抽提后用瓊脂糖凝膠電泳和紫外分光光度儀檢測純度及含量。提取的DNA送北京金準基因公司進行二代測序，并對得到的變異進行Sanger測序驗證；另外，還使用三重PCR方法擴增例2患者DMPK基因的CTG重復序列。

2 結 果

2.1 3例患者臨床特點 3例患者中男2例，女1例，年齡24～51歲，其中例1、例3為幼年起病，例2少年早期起病。例1、例2首發(fā)癥狀為下肢僵硬，例3為手部僵硬；例1、例2的肌強直癥狀主要累及肢體肌，例3除四肢外口輪匝肌及眼肌也受累；例1、例2均僅于運動起始時出現(xiàn)肌強直，例3除運動起始時出現(xiàn)肌強直外、長時間跑步時也出現(xiàn)強直；3例患者癥狀均于反復活動后緩解；3例患者中2例于冬季或寒冷時癥狀加重，另1例勞累或緊張時加重。查體示僅例3有叩擊強直及骨骼畸形。

2.2 3例患者輔助檢查結果 3例患者的CK均正常。肌電圖均顯示有強直電位。3例患者中有2例查下肢肌肉核磁均正常。例1、例3的肌肉病理均顯示輕微肌源性病理改變，均出現(xiàn)肌纖維輕度大小不等，均見散在萎縮纖維，可見核內(nèi)移及核聚集(見圖2B)；例2的肌肉病理未見明顯異常(見圖2A)。

A：例2HE染色示未見明顯異常×100；B：例3HE染色示肌纖維輕度大小不等，少數(shù)散在小圓萎縮纖維及核內(nèi)移纖維，偶見核聚集×100

2.3 3例患者基因檢測結果 3例患者均發(fā)現(xiàn)CLCN1基因突變，共發(fā)現(xiàn)4個CLCN1基因點突變，其中3個為錯義突變、1個為無義突變。例1患者在CLCN1基因8號外顯子發(fā)現(xiàn)一處雜合突變，c.907T>C(胸腺嘧啶>胞嘧啶)，導致氨基酸改變p.W303R(色氨酸>精氨酸)，為已報道過的突變位點；該家系中其他成員拒絕行基因檢測。例2患者在CLCN1基因6號外顯子發(fā)現(xiàn)一處雜合突變，c.762C>G(胞嘧啶>鳥嘌呤)，導致氨基酸改變p.C254W(半胱氨酸>色氨酸)，該突變位點未報道過；例2患者父親及母親拒絕行基因檢測；例2患者DMPK基因CTG三核苷酸重復次數(shù)分別為12和12次(CTG重復次數(shù)正常范圍534次)。例3患者CLCN1基因存在復合雜合突變，即外顯子16的c.1876C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶)和外顯子13的c.1408A>G(腺嘌呤>鳥嘌呤)，分別造成p.R626*(精氨酸>終止)和p.M470V(甲硫氨酸>纈氨酸)氨基酸改變，前者為已報道過的突變位點，后者未報道過；其母親及其子c.1876C>T位點存在雜合突變，其父親c.1408A>G位點存在雜合突變，其妹此兩位點均無突變(見圖3)。

A：例1外顯子8的 c.907T>C突變；B：例2外顯子6的c.762C>G突變；C、D：例3外顯子16的c.1876C>T 突變及外顯子13的c.1408A>G突變

3 討 論

3例患者幼年或少年早期起病，主要表現(xiàn)為運動起始肌肉僵硬、活動困難，重復運動后減輕，均無明顯肌無力或肌肉萎縮，有或無陽性家族史，CK均正常，肌電圖均顯示有強直電位，骨骼肌病理提示輕微肌病樣病理改變或正常，臨床上高度懷疑先天性肌強直，二代測序均發(fā)現(xiàn)CLCN1基因突變，MC診斷明確。

1876年，Thomsen首先描述了常染色體顯性遺傳先天性肌強直，突出表現(xiàn)為強直、重復肌肉收縮后強直減輕；1957年，Becker描述了常染色體隱性遺傳先天性肌強直，與顯性型臨床表現(xiàn)相似，強直分布更廣泛，伴有短暫無力[4]。先天性肌強直起病年齡常為嬰兒期到兒童期，也可青少年期發(fā)病[3，5]，絕大多數(shù)以下肢先受累且較嚴重[4]，本研究3例患者中2例(例1、例2)Thomsen型均以下肢肌強直為首發(fā)癥狀，例2患者強直之后波及手部肌，另1例(例3)Becker型以手部肌強直為首發(fā)癥狀，之后強直波及口輪匝肌、眼肌及下肢肌。MC患者的肌肉強直以休息一段時間后運動起始時明顯，快速的隨意運動或刺激也會誘發(fā)肌肉強直[1]，本研究中2例顯性型僅于運動起始時出現(xiàn)強直，另1例隱性型除運動起始時出現(xiàn)肌強直外、跑步時間長時也出現(xiàn)強直。據(jù)報道，寒冷、疲勞或饑餓時癥狀可加重[6，7]，本研究3例患者中2例冬季時癥狀加重，另1例勞累或緊張時癥狀加重。

肌肉病理對鑒別非萎縮性肌強直和強直性肌營養(yǎng)不良非常重要。本研究中2例患者肌肉病理顯示輕微肌病樣病理改變，另1例肌肉病理未見明顯異常。MC患者肌肉活檢可正常，也可表現(xiàn)為肌源性改變，但肌纖維大小不等，肌纖維肥大，2B型纖維缺失，核內(nèi)移以及線粒體異常聚集都不特異[1]。

強直性肌病包括非萎縮性肌強直和強直性肌營養(yǎng)不良，前者又包括CLCN1基因突變引起的MC和編碼骨骼肌鈉離子通道α亞單位的SCN4A基因突變引起的先天性副肌強直和鈉通道肌強直等[2]。非萎縮性肌強直有時單純依靠臨床表現(xiàn)難以區(qū)分，強直性肌營養(yǎng)不良在疾病早期尚未出現(xiàn)肌肉無力和萎縮時臨床上也難以和非萎縮性肌強直鑒別開。Sun等[8]發(fā)現(xiàn)30%～ 60% MC患者的臨床診斷結論與基因檢測結果相悖；Milla等[9]研究發(fā)現(xiàn)72例臨床診斷為MC的先癥者中33例發(fā)現(xiàn)CLCN1基因突變。因此，基因檢測是MC確診必需的。CLCN-1是介導骨骼肌細胞膜氯離子傳導的電壓依賴性離子通道，該通道在穩(wěn)定肌肉靜息電位和促進動作電位的復極化中起著重要的作用，CLCN1基因的突變可能導致通道開放率下降，使膜過度興奮，表現(xiàn)為肌強直[1，6]。至今，CLCN1基因已有超過200個致病突變被識別，其中大多數(shù)是點突變[9]。CLCN1基因突變引起常染色體顯性或隱性遺傳的MC，一些突變同時表現(xiàn)出兩種遺傳模式，但機制尚不清楚[10]。本研究中3例患者發(fā)現(xiàn)的4個突變位點均為點突變，其中2例為單雜合突變、符合常染色體顯性遺傳模式，1例為復合雜合突變、符合常染色體隱性遺傳模式。

MC多呈良性過程，多于成年后癥狀趨于穩(wěn)定，早期診斷明確可幫助及早判斷患者預后。先天性肌強直的治療原則是降低肌膜的興奮性，不是所有的患者都需要治療除非肌強直明顯影響患者的生活，美西律被發(fā)現(xiàn)能有效控制強直癥狀且可被廣泛耐受[2]。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突