古帥鑫，陳立杰

Becker型肌營養(yǎng)不良癥(Becker muscular dystrophy，BMD)是由DMD基因突變導(dǎo)致編碼的dystrophin異常所致的X連鎖隱性遺傳病，因此男性多見，全球患病率為每10萬名男性中1.53(95%CI0.26-8.94)[1]。BMD的臨床癥狀與同樣由于DMD基因變異引起的Duchenne肌營養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy，DMD)相似，但DMD中dystrophin幾乎缺如，而BMD的dystrophin是分子量的改變或蛋白含量減少，由此骨骼肌癥狀往往較輕，也更具異質(zhì)性[2]。DMD患者在童年時期就難以行走，十幾歲開始依賴輪椅，在青少年時期繼續(xù)失去上肢功能，并逐漸需要更多的輔助通氣，心肌病通常在14至15歲時出現(xiàn)。盡管最近的研究心肺功能管理的改善正在延長患者的壽命，但早逝仍然通常在30歲時發(fā)生。一般來說，與DMD患者相比BMD發(fā)病較遲，平均發(fā)病時間為12歲，行動力的喪失被推遲到生命的第3個十年，心臟受累情況各不相同，并且整體預(yù)期壽命更長[3]。BMD患者心臟受累可能先于骨骼肌的衰退，心臟癥狀的發(fā)作和嚴(yán)重程度與骨骼肌病無關(guān)，是亞臨床或輕度BMD患者的主要臨床特征[4]，但合并擴張型心肌病者較罕見。本文收集分析了1例合并擴張型心肌病的Becker型肌營養(yǎng)不良患者的臨床資料并進行了隨訪，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男，33歲，河南人，因“四肢無力2 y，發(fā)作性胸悶、心慌1 y余”來我院就診。2 y前無明顯誘因出現(xiàn)四肢無力，伴肌肉疼痛，不能耐受長時間活動及重體力活動，無頭暈頭痛，無肌肉萎縮，無大小便障礙，未重視、未治療。1 y前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、心慌，休息時好轉(zhuǎn)，偶有間斷劍突下不適，多于夜間及休息時出現(xiàn)、活動后加重。后就診于我院心內(nèi)科，查心臟彩超提示擴張型心肌病樣改變：左心增大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左心功能下降(收縮+舒張)(左房40 mm，左室67 mm，EF值35%)；動態(tài)心電圖示：(1)基礎(chǔ)心律為竇性心律，全程平均心率、最低心律及最高心率均在正常范圍；(2)偶發(fā)室性早搏；(3)持續(xù)性ST-T改變，未見明顯異常的動態(tài)變化；(4)心率變異率在正常范圍內(nèi)。診斷為：(1)擴張型心肌?。憾獍曛卸汝P(guān)閉不全 陣發(fā)性室速 心功能Ⅳ級；(2)腔隙性腦梗死；(3)鼻咽新生物；(4)左側(cè)聲帶麻痹。給予“阿司匹林腸溶片、雅施達、倍他樂克、萬爽力、能氣郎、呋塞米、螺內(nèi)酯”等藥物治療好轉(zhuǎn)后出院。4 m前因陣發(fā)性胸悶、氣喘，休息不能緩解，再次就診于心內(nèi)科，查心肌酶示：肌鈣蛋白T 0.02 ng/ml；肌酸激酶1029 U/L；肌酸激酶同工酶24 U/L，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診后轉(zhuǎn)入我科行肌肉活檢，結(jié)果提示不排除肌營養(yǎng)不良，今為求進一步治療再次來我科就診。發(fā)病以來，神志清，精神可，飲食睡眠可，大小便正常，近1 y體重下降15 kg。既往1 y前因“聲音嘶啞”就診于我院，診斷為：(1)左側(cè)聲帶麻痹；(2)鼻咽新生物。治療好轉(zhuǎn)后出院。家族史：家族中無與患者類似疾病，無家族遺傳病史。入院體格檢查：體溫36.5 ℃；脈搏98次/min；呼吸24次/min；血壓120/72 mmHg。

查體：神志清，精神可，自主體位，腦神經(jīng)無異常，周身無肌肉萎縮及假性肌肥大，四肢肌張力降低，四肢肌力5級，雙側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，快復(fù)輪替試驗正常，雙側(cè)跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性，無不自主運動，步態(tài)正常，走“一”字正常，深淺感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2 入院后輔助檢查

1.2.1 常規(guī)及實驗室檢查 肌酶譜提示：肌酸激酶761 U/L(參考值39～308 U/L)，心肌損傷標(biāo)志物：超敏肌鈣蛋白T 0.019(0～0.1 ng/ml)、肌酸激酶同工酶 3.47(0～4.94 ng/ml)、肌紅蛋白 43.58(0～100 ng/ml)、B型鈉尿肽前體 46.59(0～97.3 pg/ml)，既往肌酶及心肌損傷標(biāo)志物變化見表1，血脂：高密度脂蛋白 0.84 mmol/L(>0.91 mmol/L)，余未見異常。心臟彩超示：擴張型心肌病樣改變，左心稍大，二尖瓣少量反流，左室功能下降(收縮+舒張)(左房徑36 mm，左室徑56 mm，EF值 45%)，既往心臟彩超變化見表2；肝膽胰脾彩超：肝實質(zhì)彌漫性回聲改變(脂肪肝)。胸部CT：未見明顯異常。普通心電圖：正常范圍心電圖。雙下肢MRI肌肉平掃示(見圖1)：雙側(cè)大腿外形基本對稱，皮下及肌肉軟組織形態(tài)信號未見明顯異常。(1)雙膝關(guān)節(jié)腔少量積液；(2)右側(cè)脛骨前方軟組織磁敏感偽影。

表1 肌酶及心肌損傷標(biāo)志物變化(括號內(nèi)為正常參考值范圍)

表2 心臟彩超變化

圖1 雙腿肌肉平掃。T2 肌肉組織未見明顯異常

1.2.2 肌肉病理活檢 左側(cè)肱二頭肌病理活檢提示(見圖2)：HE及GT染色肌束衣內(nèi)結(jié)締組織及脂肪組織稍增生，肌間小血管壁無增厚，管腔無狹窄，未見異常物質(zhì)沉積，局部結(jié)締組織內(nèi)少量炎細胞浸潤。肌朿內(nèi)局部肌內(nèi)衣稍増生，肌纖維大小不均勻，可見萎縮肌纖維，呈角形或圓形，散在分布，可見個別肌纖維壞死、吞噬，局部肌纖維核內(nèi)移增加，可見固縮核團塊，未見典型和不典型RRF。NADH和SDH染色顯示少量肌纖維呈蟲蝕樣或靶樣；NSE、PAS染色未見明顯異常；ORO染色局部肌纖維內(nèi)脂滴略增多。所見病理改變無明顯特異性，但Dystrophin-N免疫組化呈陰性，請結(jié)合臨床綜合診斷并除外肌營養(yǎng)不良。

圖2 左側(cè)肱二頭肌病理活檢。HE染色(①×100，②×200)

免疫組化：Dystrophin-N(-)，Dystrophin-R(膜+)，α-Sarcoglycan(膜+)，β-Sarcoglycan(膜+)，γ-Sarcoglycan(膜弱+)，δ-Sarcoglycan(膜+)，Desmin(+)，Spectrin(膜+)，Utrophin(小血管周圍+)，CD3(個別細胞+)，CD4(個別細胞+)，CD8(個別細胞+)，CD20(-)，CD68(散在少量陽性細胞)。

1.2.3 基因檢查 采用多重連接酶擴增反應(yīng)技術(shù)結(jié)合毛細管電泳方法，分析了患者DMD基因79個外顯子的缺失或重復(fù)情況，分析結(jié)果：患者DMD基因第10-18外顯子缺失。分析意見：患者為DMD基因第10-18外顯子缺失導(dǎo)致的貝氏肌營養(yǎng)不良。

1.2.4 治療及隨訪 患者自2018年6月起便院外規(guī)律服用輔酶Q10、鹽酸曲美他嗪片、ACEI，β-受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，利尿劑，伊伐布雷定片等維持治療，隨訪至2020年7月16日，患者偶爾出現(xiàn)輕度肌肉酸痛、無力及咳嗽、胸悶癥狀，休息后可自行緩解，未再因心臟或肌肉癥狀加重而住院，日?？蓮氖螺p體力勞動，NYHA心功能Ⅱ級。

2 討 論

DMD基因是人類基因組中最大的蛋白質(zhì)編碼基因，存在于X染色體上。該基因由79個外顯子組成，主要在心肌，平滑肌和骨骼肌中表達[3]。DMD基因編碼的dystrophin是一種位于肌纖維膜或肌膜下的低豐度蛋白，由如下四個主要結(jié)構(gòu)域組成：將其錨定至細胞內(nèi)肌動蛋白細胞骨架的氨基末端結(jié)構(gòu)域，長而有彈性的桿結(jié)構(gòu)域，將細胞內(nèi)細胞骨架與細胞外基質(zhì)連接的富含半胱氨酸的結(jié)構(gòu)域，以及羧基末端[4]。該患者免疫組化染色提示 Dystrophin-N呈陰性，有研究表明位于N端基因的缺失可能會導(dǎo)致較早年齡發(fā)生心臟受累[5]。在功能上，dystrophin被認為作為抗dystrophin相關(guān)蛋白復(fù)合物(DAPC)的一部分，通過將收縮產(chǎn)生的力傳遞到細胞外基質(zhì)而起到分子減震器的作用。DMD和BMD中經(jīng)常觀察到的認知障礙也可以通過神經(jīng)元中dystrophin表達的改變來解釋[3]。

DMD和BMD的損傷機制是多方面而復(fù)雜的。研究表明，膜損傷和鈣離子內(nèi)流是病理的關(guān)鍵，并得到了電子顯微鏡證據(jù)的支持，神經(jīng)元型一氧化氮合酶和一氧化氮的損失以及活性氧和活性氮的增加也起著一定作用[6]。對具有導(dǎo)致DMD樣表型基因突變的mdx小鼠進行的研究發(fā)現(xiàn)，肌肉收縮是發(fā)生初始肌肉損傷所必需的條件[7]。突變導(dǎo)致肌營養(yǎng)不良蛋白的功能受損使肌膜更脆弱并且更容易因肌肉收縮而損害，導(dǎo)致膜上產(chǎn)生小裂口。細胞外鈣通過這些小裂口進入肌肉纖維，進而激活鈣激活的蛋白酶，導(dǎo)致蛋白質(zhì)降解[8]。心肌細胞中dystrophin蛋白的缺陷或缺失會通過類似的途徑導(dǎo)致擴張型心肌病(Dilatedcardiomyopathy，DCM)。心肌纖維化開始于DMD的左室壁和BMD的右室壁，開始于心外膜，并進展到心內(nèi)膜。它逐漸擴散到心室壁的大部分外半部。這種纖維化模式是肌營養(yǎng)不良癥所特有的。心肌纖維化與年齡相關(guān)，且這種相關(guān)性不受肌營養(yǎng)不良類型的影響[9]。纖維化區(qū)將逐漸伸展，變薄，失去收縮性，并導(dǎo)致DCM。

未患病的骨骼肌是由橫截面上大小相對均勻、呈多邊形的纖維組成，相鄰肌纖維之間幾乎沒有肌內(nèi)結(jié)締組織分隔。DMD肌肉以不同程度的萎縮、肥大、壞死、再生和肌內(nèi)膜纖維化為特征，并伴有巨噬細胞浸潤，淋巴細胞浸潤則比較多變，在疾病后期，肌纖維在很大程度上被纖維脂肪組織所取代。在BMD中，骨骼肌病理與年齡相匹配的DMD患者相似，但較后者輕[10]。該患者肱二頭肌病理活檢結(jié)果與BMD肌肉病理相符，但病理改變無明顯特異性，有研究報道，DMD和BMD整個病理變化的頻譜還可以在各種基因型的先天性和肢帶性肌營養(yǎng)不良中觀察到[11]，這表明肌肉病理對BMD診斷的價值有限。通過dystroplin抗體對肌肉組織進行免疫組化染色，可以觀察到肌細胞膜上蛋白的表達情況，進而能夠區(qū)分DMD、BMD和LCMD等不同類型，這對于臨床表現(xiàn)，病理難以明確診斷的患者進行明確診斷，鑒別診斷，判斷預(yù)后，正確地進行遺傳咨詢具有重要意義[12]。該患者最終通過免疫組化染色發(fā)現(xiàn)Dystrophin-N呈陰性，進而診斷為Becker型肌營養(yǎng)不良。該患者雙下肢肌肉MRI檢查未見明顯異常，但有研究表明，在Becker肌營養(yǎng)不良癥脂肪浸潤之前，肌肉MRS可檢測到PDE/ATP比值升高，這為BMD早期診斷提供了思路[13]。

DCM是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)二維超聲心動圖診斷，臨床常用診斷標(biāo)準(zhǔn)為左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性)[14]。該患者多次復(fù)查心臟彩超結(jié)果均符合擴張型心肌病的診斷。BNP水平是監(jiān)測DCM進展的一個有價值的臨床工具。在DMD所致擴心病中，BNP與射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率或左心室內(nèi)徑等指標(biāo)相關(guān)。隨著心功能的恢復(fù)，該患者Pro-BNP逐漸下降并恢復(fù)至正常水平。BNP在DMD所致的DCM的心功能評價上可能也有著監(jiān)測作用，但需要注意的是DMD/BMD的BNP水平低于特發(fā)性擴張型心肌病患者[15]。該患者乳酸脫氫酶，肌酸激酶同工酶多次測量均在正常范圍內(nèi)，故未列出，肌酸激酶始終高于正常值，這是由于肌膜通透性的增加使肌肉蛋白從肌纖維滲漏到血清中，只有隨著肌肉質(zhì)量的減少肌酸激酶水平才會下降。肌鈣蛋白T連續(xù)監(jiān)測始終高于正常值，這可能與心肌持續(xù)活動的特殊性有關(guān)，造成心肌細胞的持續(xù)性損傷，故對于肌鈣蛋白持續(xù)升高，提示持續(xù)心肌損傷的患者，應(yīng)考慮肌肉本身病變的可能。本例BMD患者動態(tài)心電圖提示偶發(fā)室早，但隨著纖維化的進展，可能會出現(xiàn)更嚴(yán)重的心律失常，包括心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速和心室顫動[4]，因此應(yīng)持續(xù)監(jiān)測。

BMD目前仍然沒有治愈的手段。DMD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍然是皮質(zhì)類固醇激素，糖皮質(zhì)激素可增加肌肉力量，延長獨立運動，延緩心肌病的發(fā)作，改善肺功能并減少脊柱側(cè)彎的發(fā)生率[16]，在一項個案中還改善了伴有擴張型心肌病的BMD患者的心衰癥狀[17]。但糖皮質(zhì)激素所帶來的臨床改善只是暫時的，并且還存在著體重增加，白內(nèi)障和骨折在內(nèi)的副作用[18]?；蛑委熀图毎娲委熌軌蚣m正突變或替換骨骼肌和心肌中功能障礙或缺陷的蛋白，顯得非常有前景。在DMD基因治療方面，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)了一種通過跳過外顯子51來恢復(fù)開放閱讀框架的突變特異性療法，另外還有數(shù)項基因療法的臨床試驗也正在開展中[2，19]。一項使用人臍帶間充質(zhì)干細胞移植治療BMD家系成員的研究證明了該方法的安全性，和持續(xù)了12 w的治療效益，雖然該實驗缺少長期隨訪，但提供了一種潛在的治療肌營養(yǎng)不良癥的細胞療法[20]。在DMD/BMD所導(dǎo)致的擴張型心肌病的治療上，多項研究發(fā)現(xiàn)ACEI，β-受體阻滯劑等可改善DCM的心功能或減慢心肌纖維化的進程，且心力衰竭治療的盡早開始可能會延遲左室功能障礙的進展[21～23]。該患者通過院外長期服用ACEI，β-受體阻滯劑等藥物，心功能維持在NYHA心功能Ⅱ級，未進一步惡化，該患者服用的其他藥物可能有效，但尚未有明確的證據(jù)支持。

總結(jié)及展望：以肢體無力為首發(fā)因素，且肌酶明顯升高的男性擴張型心肌病患者，應(yīng)考慮Becker型肌營養(yǎng)不良的可能。對于骨骼肌癥狀較輕的Becker型肌營養(yǎng)不良伴擴張型心肌病患者，心臟受累對患者的影響可能更大，ACEI和β-受體阻滯劑治療有效，然而，隨著患者年齡的增長和疾病的進展，病情仍然可能會惡化，基因治療和細胞替代治療的研究顯得十分重要。