王春雷，朵慧敏，石秋環(huán)，楊春曉，侯友文

腦干是重要的生命中樞，解剖結構復雜，腦干梗死雖占全部腦梗死的約10%左右，但臨床癥狀表現(xiàn)復雜多樣，較小的病灶即可導致嚴重的臨床癥狀，致死率及致殘率均較高于皮質及皮質下腦梗死，預后相對不良[1]。缺血性腦血管病的預后評估和預測因子一直是近年來研究的熱點，然后很多研究結果不盡如人意，缺乏客觀可信的技術手段[2，3]。面神經(jīng)F波可以客觀的反應面神經(jīng)通路的神經(jīng)功能狀態(tài)，是神經(jīng)電生理領域重要的檢查手段之一[4]。本研究擬通過對腦干梗死患者在不同時間點進行上述檢查，同時進行神經(jīng)功能評分，探討其對腦干梗死患者的急性期的診斷和預后評估提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入我院2018年1月-2020年1月腦干梗死患者53例，全部符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組于2019年制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點》中的標準[5]。其中男27例，女16例，平均年齡51～69歲。其中Foville綜合征患者21例，Millard-Gubber綜合征患者11例，Raymond-Cestan綜合征7例，其他不典型腦干梗死患者13例。所有患者選擇相同治療及康復方案。所有患者簽署知情同意書，并經(jīng)過我院倫理委員會審查并批準。納入標準：(1)年齡50～70周歲(2)經(jīng)頭磁共振彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)證實為單側腦干梗死，且為責任病灶。(3)急性起病，發(fā)病6 h～3 d。排除標準：(1)DWI陰性的腦干梗死。(2)累及雙側的腦干梗死。(3)腦出血、顱內(nèi)腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、多發(fā)硬化、既往腦干梗死病史或其他部位梗死遺留后遺癥的、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹后遺癥等其他影響面神經(jīng)F波結果的疾病。(4)合并嚴重的心、肺、肝、腎功能不全或其他全身嚴重并發(fā)癥。(5)不能配合或不能按固定時間隨訪的患者。(6)意識障礙者。同時納入10名健康成年人作對照組，檢測方法相同。

1.2 研究方法 應用尼高力EDX 8通道肌電圖與誘發(fā)電位儀，分別于發(fā)病3 d、7 d、14 d、1 m、3 m給予面神經(jīng)F波及瞬目反射檢查，根據(jù)隨訪3 m時改良Rankin量表(mRS)評分分為預后良好組(mRS評分≤2分)和預后不良組(mRS評分>2分)，患者于安靜放松，取平臥位，于室溫恒定的檢查室檢查。

用一次性同心圓針電極(記錄面積0.02 mm)插入降口角肌記錄，接地電極用表面電極置于下頦。于同側下頜骨緣附近刺激，陰極置于近端，陽極置于遠端，刺激時程0.2 ms，濾波范圍20 Hz～10 kHz靈敏度100 μV/D，掃描速度5～10 ms/D，刺激時限0.2 ms，采用超強刺激，連續(xù)刺激15次，為減輕患者痛苦，休息3 min再刺激15次，共刺激30次，從刺激偽跡開始到F波的起始部，測量最短潛伏期，同時計算機自動測算F波出現(xiàn)率。

2 結 果

2.1 10例健康對照組雙側面神經(jīng)F波和潛伏期無明顯差異(P>0.05)。53例腦干梗死患者分別于發(fā)病3 d、7 d、14 d患者均出現(xiàn)了F波的出現(xiàn)率下降和潛伏期延長，與健側比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但發(fā)病3 m時潛伏期有所恢復，與健側比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而出現(xiàn)率與健側比較差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 不同時間點健康對照組和腦干梗死組雙側的F波出現(xiàn)率(%)和潛伏期(ms)比較

2.2 根據(jù)解剖部位將腦干梗死患者分型后發(fā)現(xiàn)不同類型腦干梗死患者發(fā)現(xiàn)3 d、7 d各組之間F波出現(xiàn)率和潛伏期都出現(xiàn)了不同程度的下降，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Raymond-Cestan綜合征組于14 d開始F波出現(xiàn)率和潛伏期率先恢復，與其他各組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Millard-Gubber綜合征組于發(fā)病1 m、3 m時F波出現(xiàn)率和潛伏期均重于其他組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 不同類型腦干梗死組患側的F波出現(xiàn)率(%)和潛伏期(ms)比較

2.3 根據(jù)mRS評分預后良好組和預后不良組之間比較，在發(fā)病3 d、7 d兩組F波潛伏期和出現(xiàn)率增下降，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，14 d開始，預后良好組潛伏期和F波出現(xiàn)率先于預后不良組恢復，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；于發(fā)病3 m時，預后良好組F波出現(xiàn)率明顯高低于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而潛伏期兩組都有明顯的恢復，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 不同預后組各時間點患側的F波出現(xiàn)率(%)和潛伏期(ms)比較

3 討 論

在神經(jīng)電生理領域，F(xiàn)波的研究自上世紀50年代以來，首先應用于Charcot-Marie-Tooth病，至今已經(jīng)有近70年的歷史[6]。近年來越來越多的研究將其應用于其他神經(jīng)疾病[7，8]。它是神經(jīng)干在超強刺激下，電興奮一方面?zhèn)鲗蜻h端所支配的肌肉形成M波，另一方面朝向脊髓傳導，逆行興奮1%～5%的運動神經(jīng)元發(fā)放神經(jīng)沖動，然后再由脊髓前角細胞返回到遠端記錄肌肉形成F波。實際上F波是肌肉動作電位M波后出現(xiàn)的一個小的動作電位，其傳導的環(huán)路是純運動纖維[9]。由于該環(huán)路沒有突觸的存在，所以它并不是一個真正的反射[10]。而在那些選擇性損害感覺神經(jīng)或感覺神經(jīng)根的病變，F(xiàn)波則可以完全正常[11]。F波可以反應一根運動神經(jīng)全程的功能狀態(tài)。正常時，F(xiàn)波形狀多變，可以在任何一條運動神經(jīng)上誘發(fā)出[12]。經(jīng)過眾多學者的不斷努力，F(xiàn)波在面神經(jīng)疾病中的研究獲得了一定的進步，尤其是將該項技術應用于特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的患者[13，14]。而面神經(jīng)走行復雜，由面神經(jīng)核發(fā)出纖維先向后內(nèi)，至展神經(jīng)核內(nèi)側上行，至展神經(jīng)核上端水平向外，然后又行向前外下方于腦橋小腦腳出腦干[15]，所以，不只是面神經(jīng)出腦干后面神經(jīng)F波出現(xiàn)異常，當腦干病變累及腦干內(nèi)部的面神經(jīng)走行時，該項檢查也必然受到影響。正常健康人兩側面神經(jīng)F波出現(xiàn)率和潛伏期無明顯差別[16]，本研究發(fā)現(xiàn)，腦干梗死的患者不論是何種類型，在急性期內(nèi)，都出現(xiàn)了不同程度的F波出現(xiàn)率下降，和潛伏期的延長。根據(jù)解剖部位將腦干梗死分型后，并非只是累及面神經(jīng)走行的腦干梗死出現(xiàn)面神經(jīng)F波的改變，因腦干的纖維集中，考慮腦干梗死早期病灶周圍存在水腫或者半暗帶，從而累及了面神經(jīng)傳導通路，而未必一定存在面神經(jīng)核和(或)面神經(jīng)本身出腦干前的損傷。發(fā)病3 m時，所有腦干梗死患者的面神經(jīng)F波潛伏期先恢復，而出現(xiàn)率則有相當一部分患者未能恢復。面神經(jīng)F波潛伏期是反應神經(jīng)干的傳導速度，而傳導速度取決于神經(jīng)干上的髓鞘，如果神經(jīng)干髓鞘損傷后出現(xiàn)再生，則F波的潛伏期存在恢復的可能，與國外一些研究致[17，18]。而出現(xiàn)率除與神經(jīng)干的損傷有關外，還與軸索損害、神經(jīng)元的丟失有關[19]。因此本研究腦干梗死患者于發(fā)病3 m時，面神經(jīng)F波出現(xiàn)率未能全面恢復，考慮與上述因素有關。

不同類型的腦干梗死臨床表現(xiàn)也不盡相同，但仍有一些腦干梗死癥狀并不典型或無法進行確切類[20，21]，本研究進一步將腦干梗死按累及不同血管導致不同部的梗死分類后我們還發(fā)現(xiàn)，Raymond-Cestan綜合征組于第7天開始最先恢復。分析可能的原因是Raymond-Cestan綜合征組主要累及腦橋被蓋部，可能未累面神經(jīng)的走行所致，急性期過后病灶周圍消腫消退、半暗帶存活，受累的面神經(jīng)恢復。在發(fā)病1～3 m時，Millard-Gubber綜合征的面神經(jīng)F波和潛伏期均重于其他組，該綜合征為腦橋外側梗死，叢解剖部位的角度分析，該綜合征可直接累及面神經(jīng)的走行，因此出現(xiàn)面神經(jīng)F波的改變。

將腦干梗死組于發(fā)病3 m進行mRS神經(jīng)功能評分后，患者分為預后良好組和預后不良組，我們發(fā)現(xiàn)，在急性期兩組無論是F波出現(xiàn)率還是潛伏期，兩組均無統(tǒng)計學意義，提示早期進行面神經(jīng)F波的檢查并無特異性，但是發(fā)病14 d時出現(xiàn)了明顯的變化，預后良好組的面神經(jīng)F波出現(xiàn)率和潛伏期要先于預后不良組恢復，提示面神經(jīng)F波出現(xiàn)率和潛伏期對評估預后有一定的意義。而發(fā)病3 m時，兩組潛伏期都已恢復，差異不具有統(tǒng)計學意義，推測可能恢復期面神經(jīng)存在鞘髓的再生，保證了面神經(jīng)的傳導；而出現(xiàn)率雖然存在一定程度上的恢復，但與預后良好組比較差異仍有統(tǒng)計學意義，這也在一定程度上表明，腦干梗死可直接導致面神經(jīng)核及軸索的損害，進而導致運動單位的丟失。綜上所述，面神經(jīng)F波檢查在腦干梗死的早期可出現(xiàn)異常，但對腦干梗死的分型診斷并無明顯意義。發(fā)病14天左右檢查對預后評估有一定的指導作用。面神經(jīng)F波檢查是否對腦干梗死急性期病情的輕重有指導意義還需進一步研究。