徐 磊，劉慶憲，羅 虹，姚 靖

急性腦梗死又稱為急性缺血性腦卒中，是一種常見的心腦血管疾病，主要是由急性腦循環(huán)障礙引起的腦功能缺損，其發(fā)病率和致殘率均較高[1]。出血性轉(zhuǎn)化是缺血性腦卒中急性期的常見并發(fā)癥之一，也是影響該病治療及患者神經(jīng)功能恢復(fù)等預(yù)后的重要因素之一[2]。雖然溶栓是治療急性腦梗死的有效手段，但目前我國溶栓治療現(xiàn)狀不容樂觀，溶栓后急性腦梗死患者更易并發(fā)出血性轉(zhuǎn)化[3]。而目前我國急性腦梗死溶栓率并不理想，肺溶栓治療患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并不罕見，許多研究表明，纖維連接蛋白(fibronectin，F(xiàn)n)與非溶栓急性腦梗死患者繼發(fā)出血性轉(zhuǎn)化有關(guān)[4]。過氧化物酶體增殖物激活受體γ(peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ)在脂肪細(xì)胞分化、脂代謝調(diào)控中均具有十分重要的作用[5]，而脂代謝又與急性腦梗死有密切聯(lián)系。因此，本研究通過探究血漿PPARγ水平、Fn水平等與非溶栓急性腦梗死患者繼發(fā)出血性轉(zhuǎn)化的關(guān)系，以期為不良預(yù)后的早期預(yù)測提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月～2020年5月于本院接受治療的92例非溶栓急性腦梗死患者為研究對象，根據(jù)有無發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化將其分為出血性轉(zhuǎn)化組14例和未出血性轉(zhuǎn)化組78例，其中出血性轉(zhuǎn)化組年齡51～78歲，平均(62.96±9.91)歲，男9例，女5例；未出血性轉(zhuǎn)化組年齡51～76歲，平均(62.73±9.86)歲，男52例，女26例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死患者經(jīng)頭部CT或MRI等檢查證實(shí)，其診斷符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會等制定的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②病例資料齊全者；③經(jīng)本院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均自愿參加；④無早期大面積梗死，患者出現(xiàn)癥狀24 h內(nèi)即入院就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重血液系統(tǒng)及自身免疫疾病者；②有肝腎功能障礙者；③有腦外傷者；④合并頭部腫瘤，或6 m內(nèi)發(fā)生過急性腦血管意外、腦出血者。

查閱門診及住院病歷收集患者一般資料，主要包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、住院天數(shù)、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分、分型(大動脈粥樣硬化或心源性腦栓塞)及高血壓、糖尿病等疾病史。

1.2 主要試劑與儀器 PPARγ ELISA試劑盒(貨號：E-EL-H1359km)購自上海振譽(yù)生物科技有限公司；Fn ELISA試劑盒(貨號：IB-E10043)購自江西艾博因生物科技有限公。酶標(biāo)儀(型號：Infinite F50)購自奧地利Tecan公司；全自動生化分析儀(型號：PUZS-300)購自上海帝博思生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集及保存 采集患者入院次日晨起空腹肘靜脈血樣(部分給予枸櫞酸鈉1∶9抗凝)，3000 r/min離心15 min后收集血清及血漿，置于-80 ℃保存待測。

1.3.2 血漿PPARγ、Fn及血脂水平測定 采用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測血漿PPARγ、Fn水平；采用全自動生化分析儀檢測血脂指標(biāo)甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平，操作步驟嚴(yán)格按照儀器及試劑盒使用說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 未出血性轉(zhuǎn)化組與出血性轉(zhuǎn)化組一般資料及血脂水平比較 未出血性轉(zhuǎn)化組與出血性轉(zhuǎn)化組年齡、性別、吸煙史比例、飲酒史比例、住院天數(shù)、高血壓比例、糖尿病比例、LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血性轉(zhuǎn)化組入院時(shí)NIHSS評分、TG、TC、心源性腦栓塞型患者比例高于未出血性轉(zhuǎn)化組，HDL-C水平低于未出血性轉(zhuǎn)化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 出血性轉(zhuǎn)化組與未出血性轉(zhuǎn)化組一般資料及血脂水平比較

2.2 未出血性轉(zhuǎn)化組與出血性轉(zhuǎn)化組血漿PPARγ、Fn水平比較 出血性轉(zhuǎn)化組血漿PPARγ、Fn水平高于未出血性轉(zhuǎn)化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 未出血性轉(zhuǎn)化組與出血性轉(zhuǎn)化組血漿PPARγ、Fn水平比較

2.3 非溶栓急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化患者血漿PPARγ與血脂水平相關(guān)性 Pearson法分析結(jié)果顯示，非溶栓急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化患者血漿PPARγ與TG、TC水平呈正相關(guān)(P<0.05)，與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(見表3)。

表3 非溶栓急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化患者血漿PPARγ與血脂水平相關(guān)性

2.4 血漿PPARγ、Fn水平對非溶栓急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值 以血漿PPARγ、Fn水平為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血漿PPARγ、Fn水平預(yù)測非溶栓急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.933(95%CI0.863～0.994)、0.860(95%CI0.771～0.949)，截?cái)嘀捣謩e為5.003 mmol/L、4.950 μg/ml，特異性分別為89.7%、78.2%，敏感度分別為85.7%、78.6%；二者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.952(95%CI0.891～0.998)，特異性為89.7%，敏感度為92.9%(見圖1)。

圖1 血漿PPARγ、Fn水平預(yù)測非溶栓急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的ROC曲線

2.5 影響非溶栓急性腦梗死患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的多因素Logistic回歸分析 將非溶栓急性腦梗死患者是否發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化作為因變量，以PPARγ、Fn、TG、TC、HDL-C、分型為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PPARγ是影響非溶栓急性腦梗死患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表4)。

表4 影響非溶栓急性腦梗死患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化是指腦梗死后因缺血區(qū)血管恢復(fù)血流灌注，進(jìn)而導(dǎo)致梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血，其發(fā)生主要是由于血腦屏障通透性增高[7]。出血性轉(zhuǎn)化后會使腦梗死患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱等，甚至出現(xiàn)死亡等不良預(yù)后，使治療難度增加[8]。出血性轉(zhuǎn)化可繼發(fā)于急性腦梗死患者抗凝、溶栓等治療之后，也可在疾病轉(zhuǎn)歸的過程中自行發(fā)生[9]。目前關(guān)于急性腦梗死的許多研究主要集中于溶栓后，對于未溶栓患者的出血性轉(zhuǎn)化重視程度不高[10]。本研究主要目的是尋求出血性轉(zhuǎn)化的生化預(yù)測指標(biāo)，以便及時(shí)干預(yù)、早期治療。

國內(nèi)外已有大量研究顯示，高血壓、年齡、不同病因亞型等均是影響急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的重要影響因素[11～13]。本研究結(jié)果中入院時(shí)NIHSS評分、TG、TC、HDL-C、心源性腦栓塞型患者比例在出血性轉(zhuǎn)化和非出血性轉(zhuǎn)化患者中雖有顯著差異，但并不是影響非溶栓急性腦梗死患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，此結(jié)果可能與研究所選取的樣本量相對較少有關(guān)，有待進(jìn)一步加大樣本量研究驗(yàn)證。

PPARγ是PPAR家族中的重要表達(dá)亞型，可有效調(diào)控胰島素代謝/糖代謝穩(wěn)態(tài)，同時(shí)可調(diào)節(jié)脂代謝、炎性反應(yīng)等生物學(xué)過程[14]。PPARγ激活后可通過調(diào)控下游因子及脂肪細(xì)胞因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能和脂肪細(xì)胞分化[15]。本研究結(jié)果顯示，血漿PPARγ是非溶栓急性腦梗死患者繼發(fā)出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且血漿PPARγ與TG、TC、HDL-C水平呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。提示血漿PPARγ的高表達(dá)可能與非溶栓急性腦梗死患者繼發(fā)出血性轉(zhuǎn)化有關(guān)，推測這可能是由于非溶栓急性腦梗死患者病理狀態(tài)下體內(nèi)炎癥水平增加，血漿PPARγ表達(dá)水平進(jìn)而增加，使得患者體內(nèi)脂肪代謝調(diào)節(jié)因子表達(dá)失衡，脂質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，進(jìn)而引起患者血管內(nèi)皮損傷加重，使得急性腦梗死患者腦組織中毛細(xì)血管受到的壓力增大，出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，本研究結(jié)果顯示，血漿PPARγ預(yù)測非溶栓急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的AUC為0.933，特異性為89.7%，敏感度為85.7%，均高于血漿Fn預(yù)測的AUC、特異性、敏感度(分別為0.860、78.2%、78.6%)，提示血漿PPARγ對非溶栓急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值高于血漿Fn。Fn是細(xì)胞外基質(zhì)和體液的主要組成成分之一，主要參與血小板的黏附與聚集以及血凝塊形成[16]。Lyang等[17]研究結(jié)果顯示，F(xiàn)n可預(yù)測缺血性腦卒中患者出血轉(zhuǎn)化和生存率，而本研究中PPARγ的預(yù)測價(jià)值高于Fn，進(jìn)一步驗(yàn)證了PPARγ對于出血性轉(zhuǎn)化有較高的預(yù)測價(jià)值，具一定臨床參考價(jià)值。

綜上所述，血漿PPARγ是非溶栓急性腦梗死患者繼發(fā)出血性轉(zhuǎn)化的重要影響因子和預(yù)測因子。血漿PPARγ理論上可指導(dǎo)內(nèi)科醫(yī)師評估急性腦梗死患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，篩選出高危人群后給予患者個體化治療，以降低出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率，改善預(yù)后。但PPARγ的具體臨床應(yīng)用價(jià)值及最佳截?cái)嘀瞪行韪髽颖玖康那罢靶?、多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。