董翔飛
河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 洛陽 471000
顱腦損傷患者常發(fā)生顱內(nèi)壓增高,而顱內(nèi)壓增高易誘發(fā)腦疝,加重病情,導(dǎo)致不良預(yù)后。對(duì)于重型顱腦損傷患者而言,降低顱內(nèi)高壓與控制腦水腫是治療的關(guān)鍵[1]。臨床對(duì)于重型顱腦損傷患者的治療通常采用甘露醇,雖有一定的改善效果,但易引發(fā)腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)壓反跳不良反應(yīng)。新近臨床對(duì)于高滲鹽水的認(rèn)知不斷提高,也逐漸受到外科領(lǐng)域的重視,高滲鹽水具備擴(kuò)容效果,降低顱內(nèi)壓,不良反應(yīng)相對(duì)較少,有效預(yù)防低血壓的發(fā)生[2]。鑒于此,本研究針對(duì)重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者采用高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療,旨在對(duì)其血肌酐(Scr)水平及格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分的影響進(jìn)行深入探討,具體總結(jié)如下。
經(jīng)河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取2018年3月—2019年7月收治的85例重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高納入研究并隨機(jī)編號(hào)1~85號(hào),將奇數(shù)號(hào)患者納入A組(n=43),偶數(shù)號(hào)患者納入B組(n=42)。A組:男23例,女20例;年齡19~65歲,平均年齡(42.36±3.87)歲;發(fā)病至入院時(shí)間2~10 h,平均(6.13±2.22)h。B組:男23例,女19例;年齡20~64歲,平均年齡(42.41±3.91)歲;發(fā)病至入院時(shí)間1~11 h,平均(6.12±2.18)h。兩組一般資料對(duì)比,差異不顯著(P>0.05),研究具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《甘露醇治療顱內(nèi)壓增高中國專家共識(shí)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn);入院時(shí)GCS評(píng)分均為3~8分;顱內(nèi)壓>20 mmHg;所有患者均了解本研究并已簽同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重復(fù)合傷;入院時(shí)全身情況衰竭且無自主呼吸;伴手術(shù)禁忌者。
所有患者入院6 h內(nèi)均植入顱內(nèi)壓探頭(腦室型或腦內(nèi)型),當(dāng)顱內(nèi)壓>20 mmHg時(shí),則定義為顱內(nèi)高壓,且高壓時(shí)間>5 min。
1.3.1 A組采用甘露醇治療:取150 ml的20%甘露醇靜脈滴注,如顱內(nèi)壓始終>20 mmHg,依患者自身狀況可在4~8 h后重復(fù)以上治療方法。
1.3.2 B組在A組的基礎(chǔ)上聯(lián)合高滲鹽水治療:取150 ml的3%高滲鹽水靜脈滴注,6 h后取150 ml的20%甘露醇靜脈滴注,對(duì)顱內(nèi)壓密切監(jiān)測,如顱內(nèi)壓始終>20 mmHg,根據(jù)患者自身情況,間隔4~8 h后重復(fù)以上治療方法,劑量與用藥時(shí)間均一致,并關(guān)注患者的電解質(zhì)及腎功能變化情況。1周內(nèi)均給予兩組脫水劑,如顱內(nèi)壓始終>20 mmHg,脫水藥物治療需停止,若患者血鈉>150 mmol/L時(shí),需停止高滲鹽水治療,且以上滴注時(shí)間均調(diào)整為30 min。
(1)依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行評(píng)定[4],分為顯效:意識(shí)恢復(fù)正常,顱內(nèi)壓降低>75%;有效:意識(shí)基本恢復(fù),顱內(nèi)壓降低50~75%;無效:意識(shí)與療前無區(qū)別或更嚴(yán)重,顱內(nèi)壓降低20~49%,總有效率=顯效率+有效率。(2)觀察兩組治療前及治療7 d后格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分[5],共3個(gè)項(xiàng)目,包括睜眼、運(yùn)動(dòng)及語言,分值依次為1~4分,1~6分,1~5分,總分15分,重度昏迷:3~8分,中度昏迷:9~12分,輕度昏迷:13~14分,無昏迷:15分。(3)治療前和治療3個(gè)月后取兩組空腹靜脈血6 mL,離心取上清液,借酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平。
B組總有效率(95.24%)高于A組(79.07%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
療前兩組GCS評(píng)分無差異(P>0.05);療后GCS評(píng)分均上升,且B組低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
治療前兩組Scr、BUN指標(biāo)比較均無顯著差異(P>0.05),治療后兩組Scr、BUN指標(biāo)均下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);.治療后,B組Scr及BUN略低于A組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表1 兩組臨床療效對(duì)比(±s) 例(%)
表1 兩組臨床療效對(duì)比(±s) 例(%)
組別A組(n=43)B組(n=42)顯效18(41.86)26(61.90)有效16(37.21)14(33.33)無效9(20.93)2(4.76)tP Z=2.220 0.026總有效34(79.07)40(95.24)4.930 0.026
表2 兩組治療前及治療7d后GCS評(píng)分對(duì)比(±s) 分
表2 兩組治療前及治療7d后GCS評(píng)分對(duì)比(±s) 分
組別A組(n=43)B組(n=42)t P治療前6.52±1.31 6.84±1.48 1.056 0.294治療后12.01±2.84 10.82±2.59 2.017 0.047 11.511 8.647<0.001<0.001 tP
表3 兩組治療前及治療3個(gè)月后血清Scr及BUN指標(biāo)對(duì)比(±s)
表3 兩組治療前及治療3個(gè)月后血清Scr及BUN指標(biāo)對(duì)比(±s)
時(shí)間治療前組別A組(n=43)B組(n=42)tP治療后A組(n=43)B組(n=42)tP Scr(mg/dl)9.56±1.25 9.61±1.22 0.187 0.852 7.98±1.47 6.45±1.04 5.528<0.001 BUN(mmol/L)94.44±9.79 94.56±9.75 0.057 0.955 82.48±7.79 74.77±6.76 4.869<0.001
近年來,重型顱腦損傷的致殘率與病死率持續(xù)高漲,治療不盡理想,對(duì)患者的身心健康造成極大的影響,其主要原因在于顱內(nèi)高壓,臨床認(rèn)為當(dāng)顱內(nèi)壓>20 mmHg時(shí),需及時(shí)進(jìn)行降壓治療。隨著臨床對(duì)治療顱內(nèi)高壓大量使用甘露醇藥物,在血腦屏障被破壞的腦組織內(nèi)聚集大量甘露醇,易引起“反跳”,引發(fā)重癥腦水腫[6-7]。而相關(guān)研究證實(shí)高滲鹽水較單一甘露醇而言,對(duì)顱內(nèi)壓的降壓效果更為顯著,且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長[8]。
甘露醇雖作為滲透性治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,不良反應(yīng)也持續(xù)增多,如低血壓、潛在的腎毒性、電解質(zhì)紊亂、心功能不全及腦水腫反跳等[9]。Scr作為腎功能中的一項(xiàng)重要指標(biāo),其濃度變化由eGFR決定,Scr與eGFR呈負(fù)相關(guān),若機(jī)體Scr水平高于正常值,則提示腎功能損傷。根據(jù)本研究結(jié)果顯示, B組臨床總有效率高于A組,且GCS評(píng)分低于A組,療后B組Scr及BUN低于A組,提示高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療可明顯降低其顱內(nèi)壓,促進(jìn)患者意識(shí)水平的提高,同時(shí)緩解Scr指標(biāo),療效顯著。究其原因在于高滲鹽水治療的優(yōu)勢在于可利用自身的滲透性利尿作用避免發(fā)生血容量減少的情況,預(yù)防低血壓的發(fā)生,同時(shí)高滲鹽水的藥效持續(xù)時(shí)間較長,彌補(bǔ)甘露醇易發(fā)生“反跳”的弊端,此外,高滲鹽水不僅對(duì)腎功能的影響較小,且可降低患者機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。通過20%甘露醇與3%高滲鹽水的聯(lián)合使用,可強(qiáng)化顱內(nèi)降壓效果,且3%高滲鹽水的藥效持續(xù)時(shí)間更為長久,不僅可降低顱內(nèi)壓,同時(shí)也有利于腦灌注壓的提高[10]。當(dāng)二者聯(lián)合交替使用時(shí),可發(fā)揮各自優(yōu)勢,在降低顱內(nèi)壓的同時(shí),也降低藥物對(duì)腎功能造成的損傷程度,穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡,增加了治療的安全性。據(jù)相關(guān)研究表明,與甘露醇相比,在顱高壓治療過程中,高滲鹽水的藥效強(qiáng)且持久,有利于促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù),安全且無反彈,在歐美地區(qū),高滲鹽水的使用率≥50%,在治療顱內(nèi)高壓一線用藥方面逐漸被高滲鹽水所代替[11-12]。
綜上所述,針對(duì)重型顱腦損傷后顱內(nèi)增壓患者采用高滲鹽水聯(lián)合甘露醇可有效降低患者顱內(nèi)壓,有助于快速恢復(fù)其意識(shí),同時(shí)改善血清Scr,療效顯著。