朱金揚(yáng)，李穎，汪鳳蘭

(華北理工大學(xué) 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山063200)

近年來，腦卒中在我國的發(fā)病率持續(xù)上升[1]，給患者的身體機(jī)能造成巨大傷害的同時(shí)，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)消極負(fù)面的心理狀態(tài)，影響其生理功能的康復(fù)。然而有研究[2]顯示，腦卒中患者在患病后會出現(xiàn)積極的情感變化，如創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)。PTG被定義為個(gè)體在經(jīng)歷了具有創(chuàng)傷性的事件后發(fā)生的積極情緒變化[3]，有利于促進(jìn)患者康復(fù)、改善患者的生活質(zhì)量[4]。心理痛苦是患者因疾病造成的生理、情緒、日常生活困難、人際關(guān)系等問題而產(chǎn)生的負(fù)性情緒[5]，既往研究[6]認(rèn)為，心理痛苦可使個(gè)體對創(chuàng)傷事件產(chǎn)生不同程度、不同類型的反芻。反芻性沉思是個(gè)體反復(fù)思考創(chuàng)傷事件并從中尋求意義的一種認(rèn)知加工方式，分為侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思，兩種沉思之間互為正相關(guān)[7]。研究[7-8]表明，心理痛苦與反芻性沉思均會引起個(gè)體對自身及外界的認(rèn)知、情感的變化，促進(jìn) PTG的產(chǎn)生。目前，國內(nèi)對腦卒中患者心理痛苦與PTG、反芻性沉思方面的研究尚少，缺乏三者間機(jī)制的分析[9]。本研究旨在探討腦卒中患者心理痛苦、反芻性沉思、PTG間的關(guān)系，為提升腦卒中患者PTG水平提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年10月至2020年11月，采用便利抽樣方法選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科與神經(jīng)內(nèi)科收治的203例腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)年齡≥18歲；(3)意識清楚，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能夠配合完成問卷調(diào)查；(4)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他嚴(yán)重軀體疾病，如帕金森、心力衰竭、惡性腫瘤、肝腎功能不全等；(2)有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 調(diào)查內(nèi)容包括患者年齡、性別、婚姻狀況及病程等。

1.2.1.2 心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer，DT) 用于評價(jià)患者過去1周內(nèi)的心理痛苦水平，為視覺模擬量表的形式，標(biāo)有0～10分11個(gè)刻度，分?jǐn)?shù)越高，則心理痛苦程度越嚴(yán)重，腦卒中患者得分≥5分表示有明顯的心理痛苦，需要接受心理干預(yù)[5]。

1.2.1.3 事件相關(guān)反芻性沉思問卷(event related rumination inventory，ERRI) 由Cann等[7]研制，包括目的性反芻性沉思和目的性反芻性沉思2個(gè)分量表，各10個(gè)條目，共20個(gè)條目。采用Likert 4級評分法，從經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后“從未有這種想法”到“經(jīng)常發(fā)生這種想法”依次計(jì)0～3分，總分0～60分。侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思分量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)分別為0.813和0.839。

1.2.1.4 中文版創(chuàng)傷后成長問卷(post-traumatic growth inventory,PTGI-C) 由Tedeschi等[3]于1996年開發(fā)，汪際等[11]漢化修訂，包括人生感悟、與他人關(guān)系、個(gè)人力量、新的可能性及自我轉(zhuǎn)變5個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用Likert 6級評分法，總分0～100分，得分越高提示PTG越高。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.883。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的在校研究生對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查者向患者說明調(diào)查目的及問卷的填寫方法等，以獲得患者的知情同意。問卷由患者自行填寫，如由于視力等原因無法填寫，調(diào)查者則按照患者的回答代為填寫。問卷填寫完成后當(dāng)場收回并檢查，本次調(diào)查共發(fā)放問卷210份，回收有效問卷203份，有效回收率為96.7%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 203例腦卒中患者，其中男149例(73.3%)，女54例(26.7%)，平均年齡(57.89±10.53)歲；婚姻狀況：有配偶191例(94.1%)，無配偶12例(5.9%)；文化程度：小學(xué)及以下55例(27.1%)，初、高中及中專130例(64.0%)，大專及以上18例(8.9%)；卒中類型：腦梗死146例(71.9%)，腦出血57例(28.1%)；Barthel指數(shù)：≤40分30例(14.8%)，41～60分78例(38.4%)，61～99分80例(39.4%)，100分15例(7.4%)；病程：<1個(gè)月119例(58.6%)，1～3個(gè)月60例(29.6%)，>3個(gè)月24例(11.8%)；是否首發(fā):是178例(87.7%),否25例(12.3%)；后遺癥個(gè)數(shù)：0個(gè)者34例(16.7%)，1個(gè)者86例(42.4%)，2個(gè)者55例(27.1%)，≥3個(gè)者28例(13.8%)。

2.2 共同方法偏差檢驗(yàn) 采用Harman單因子檢驗(yàn)法，將本研究3個(gè)變量的所有條目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的主成分因素分析。結(jié)果表明，特征值>1的因子有13個(gè)，第1個(gè)因子解釋的變異量為20.170%，<40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，說明本研究不存在明顯的共同方法偏差問題。

2.3 腦卒中患者心理痛苦、反芻性沉思及PTG的得分情況 腦卒中患者心理痛苦、侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思及PTG的得分分別為(5.90±1.94)、(13.67±1.97)、(10.71±1.70)、(50.87±7.47)分，心理痛苦得分≥5分者118例(58.1%)。

2.4 腦卒中患者心理痛苦與反芻性沉思及PTG的相關(guān)性分析 腦卒中患者心理痛苦與PTG(r=-0.247，P<0.01)、目的性反芻性沉思(r=-0.161，P<0.05)之間呈負(fù)相關(guān)，與侵入性反芻性沉思之間呈正相關(guān)(r=0.292，P<0.01)；PTG與侵入性反芻性沉思(r=0.209，P<0.01)、目的性反芻性沉思(r=0.553，P<0.01)呈正相關(guān)。

2.5 腦卒中患者反芻性沉思在心理痛苦與PTG間的中介效應(yīng)分析 依據(jù)Process中介模型，以心理痛苦為自變量，不同反芻性沉思類型為中介變量，PTG為因變量進(jìn)行多元回歸分析。表1結(jié)果顯示，心理痛苦對PTG的直接預(yù)測作用顯著，總效應(yīng)為β=-0.247(P<0.01)，在控制其他因變量后，直接預(yù)測作用仍顯著(β=-0.169，P<0.01)。心理痛苦對侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思有顯著影響，侵入性反芻性沉思對PTG的作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目的性反芻性沉思對PTG有顯著的正向預(yù)測作用，目的性反芻性沉思在心理痛苦和PTG之間起部分中介作用。侵入性反芻性沉思正向預(yù)測目的性反芻性沉思，侵入性反芻性沉思→目的性反芻性沉思在心理痛苦和PTG之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔谩Ｖ薪槟Ｐ鸵妶D1。

表1 反芻性沉思作為中介變量的回歸分析結(jié)果

圖1 心理痛苦、PTG、反芻性沉思的關(guān)系模型

2.6 反芻性沉思作為中介變量的檢驗(yàn)結(jié)果 采用SPSS宏程序Process對中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。侵入性和目的性反芻性沉思在心理痛苦與PTG之間的部分中介效應(yīng)值分別為0.027、-0.141，占總效應(yīng)的6.3%和33.0%，而侵入性反芻性沉思中介效應(yīng)值的95%置信區(qū)間(-0.010～0.069)包含0，即該中介效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。侵入性反芻性沉思→目的性反芻性沉思的中介效應(yīng)為0.063，和直接效應(yīng)-0.196的符號相反，提示該路徑的中介效應(yīng)為遮掩效應(yīng)。見表2。

3 討論

3.1 腦卒中患者心理痛苦、反芻性沉思與PTG的現(xiàn)狀分析 本研究中，腦卒中患者心理痛苦的發(fā)生率為56%，與杜姣[5]的研究結(jié)果(55.22%)相似，PTG水平得分[(50.87±7.47)分]略低于姚超等[12]的調(diào)查結(jié)果。分析原因，可能是本研究納入的腦卒中患者大多處于疾病康復(fù)早期，患者病情未見明顯改善，對疾病預(yù)后和未來生活充滿不確定感，還無法從疾病的打擊中發(fā)展出對自我的積極認(rèn)知，既往研究[9]也表明，腦卒中患者的病程長短是影響其PTG的重要因素。腦卒中患者的侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思得分分別為(13.67±1.97)、(10.71±1.70)分，處于較低水平，與戴春華等[13]的研究一致。分析原因，可能是腦卒中患者發(fā)病較急，影響患者對患病這一創(chuàng)傷事件的認(rèn)知加工。另外，腦卒中患者的侵入性反芻性沉思得分高于目的性反芻性沉思，提示兩種認(rèn)知加工方式同時(shí)存在于腦卒中患者中，且消極思維可能多于積極的思考。

表2 反芻性沉思中介效應(yīng)的檢驗(yàn)結(jié)果

3.2 腦卒中患者心理痛苦、反芻性沉思與PTG的關(guān)系 本次研究結(jié)果顯示，腦卒中患者的心理痛苦與PTG呈負(fù)相關(guān)(r=-0.247，P<0.01)，與楊亞平[14]的研究結(jié)論不一致。可能是由于本研究中的患者病程較短，僅有11.8%的患者病程≥3個(gè)月，遠(yuǎn)低于楊亞平[14]研究中的57%，而卒中后患者需要一定時(shí)間才能適應(yīng)疾病及感知到病情好轉(zhuǎn)、他人的關(guān)心支持等積極事件,病程較短時(shí)，心理痛苦還不能促使患者做出積極改變[14]。也有研究[15]表明，腦卒中患者心理狀態(tài)越差，越會使其應(yīng)對疾病的信心下降，在人際交往中也會出現(xiàn)脾氣難以控制或自我封閉的情況，這一系列現(xiàn)象均不利于患者對積極事件及意義的探求[8]。提示臨床工作者及家屬在照護(hù)腦卒中患者的過程中應(yīng)與患者耐心溝通，幫助患者正確面對疾病，增加其對康復(fù)治療及重返社會的信心，以改善患者的心理狀態(tài)。

3.3 侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思的中介效應(yīng)分析 本次研究結(jié)果表明，心理痛苦可通過目的性反芻性沉思的獨(dú)立中介作用及侵入性反芻性沉思→目的性反芻性沉思的鏈?zhǔn)街薪槁窂接绊慞TG水平。中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，目的性反芻性沉思在腦卒中患者心理痛苦與PTG間起部分中介效應(yīng)。目的性反芻性沉思作為適應(yīng)性思維，是個(gè)體主動進(jìn)行自我反省、思考未來的一種認(rèn)知加工方式[7]，在這種思維下，患者會主動思考卒中后經(jīng)歷的積極事件及自己的感受，有助于患者認(rèn)識到自身價(jià)值，適應(yīng)卒中后生活，最終實(shí)現(xiàn)PTG的增長[12]。但具有心理痛苦程度嚴(yán)重的患者，其注意力多集中于疾病帶來的負(fù)面事件上，或常以逃避、屈服的方式面對疾病[15]，不愿主動思考患病的經(jīng)歷[16]，可能使目的性反芻性沉思減少，不利于PTG的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，侵入性反芻性沉思不能直接預(yù)測PTG，其中介效應(yīng)并不顯著，但可以在侵入性反芻性沉思→目的性反芻性沉思的鏈?zhǔn)铰窂街袑TG發(fā)揮中介作用。說明目的性反芻性沉思可能與腦卒中患者認(rèn)知的積極變化與個(gè)人成長的關(guān)系更緊密，符合Calhoun等[17]的理論。卒中后的患者不僅要面對身體功能的損傷，還要承受來自社會、家庭的壓力。研究[18-19]顯示，個(gè)體主觀感知到的痛苦增多、心理狀態(tài)較差時(shí)，更易沉浸在疾病的消極方面并難以擺脫，使侵入性反芻性沉思加重。而侵入性反芻性沉思可成為目的性反芻性沉思產(chǎn)生的催化劑[20]，患者在反復(fù)、消極思考時(shí)，會暴露困擾自身的生理或心理問題，促使患者改變自我、應(yīng)對問題，引起患者進(jìn)行目的性反芻性沉思，使患者原有的關(guān)于人生、疾病的認(rèn)知發(fā)生積極轉(zhuǎn)變，促進(jìn)PTG的增長，這與Calhoun等[17]對PTG整合模型的觀點(diǎn)一致。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確識別患者不同的認(rèn)知加工類型，對引起患者侵入性反芻性沉思的各種問題及時(shí)進(jìn)行了解、干預(yù)，以促進(jìn)侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思轉(zhuǎn)變，從而提升其PTG水平。