臺(tái)瑞，方芳，楊富，賈崢

(1.上海市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200080；2.上海市第一人民醫(yī)院 監(jiān)護(hù)室)

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)長(zhǎng)期承擔(dān)著對(duì)急危重癥患者的救治和護(hù)理工作，一直以來(lái)，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)都集中在危重患者的搶救和生命支持， 常忽略患者從ICU轉(zhuǎn)出到普通病房這一階段的醫(yī)療護(hù)理管理。實(shí)際上，剛從ICU轉(zhuǎn)出的患者易受病情復(fù)發(fā)的影響而重返ICU，住院天數(shù)隨之延長(zhǎng)[1-3]。Chaboyer等[4]在2005年提出“ICU過(guò)渡期護(hù)理模式”，即在一個(gè)ICU患者轉(zhuǎn)移到另一個(gè)護(hù)理單位之前、期間和之后的一段時(shí)間里提供連續(xù)不斷的重癥護(hù)理，以確保護(hù)理的連續(xù)性和有效性。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究起步較晚，有關(guān)ICU過(guò)渡期護(hù)理實(shí)踐方面的報(bào)道數(shù)量不多、具體的實(shí)踐內(nèi)容表述模糊，缺乏科學(xué)的ICU過(guò)渡期護(hù)理流程[5]。因此，本研究成立了ICU過(guò)渡期護(hù)理小組，構(gòu)建護(hù)理方案，并應(yīng)用于上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU轉(zhuǎn)出患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年7-9月，便利抽樣法選取上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院由綜合ICU轉(zhuǎn)出至普通病房的患者作為對(duì)照組，給予常規(guī)的轉(zhuǎn)科護(hù)理；同法選擇2019年10-12月由綜合ICU轉(zhuǎn)出至普通病房的患者作為觀察組，在常規(guī)的護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施ICU過(guò)渡期護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)ICU住院時(shí)間≥72 h；(3)從ICU轉(zhuǎn)出至病房24 h以內(nèi)；(4)神志清楚，能配合基本的語(yǔ)言溝通；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙或精神疾病。本研究獲得該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2016KY117)，研究對(duì)象均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 制訂干預(yù)方案 研究者在前期研究中通過(guò)質(zhì)性和量性相結(jié)合的方法構(gòu)建了ICU過(guò)渡期護(hù)理方案[6]，將患者轉(zhuǎn)出ICU的過(guò)程分為轉(zhuǎn)出前(轉(zhuǎn)出前1 d)、轉(zhuǎn)出中(轉(zhuǎn)出當(dāng)天)和轉(zhuǎn)出后(轉(zhuǎn)出后第1天)三個(gè)階段，方案包含評(píng)估、聯(lián)絡(luò)與協(xié)調(diào)、教育與支持3個(gè)維度，共40個(gè)條目。該方案的構(gòu)建過(guò)程中共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，專家的權(quán)威系數(shù)為0.808，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.179，所有條目的變異系數(shù)均<0.250，說(shuō)明該方案具有一定的科學(xué)性和可行性，具體內(nèi)容見表1。

1.2.1.2 方案的實(shí)施 (1)成立ICU過(guò)渡期護(hù)理小組：ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，5名獲得上海市危重癥?？谱o(hù)士資格證的ICU護(hù)士作為組員，由組長(zhǎng)定期組織組員開展相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)；(2)人員配置：根據(jù)該醫(yī)院每日ICU病床周轉(zhuǎn)數(shù)確定當(dāng)日的觀察組護(hù)士數(shù)量，一般為2～3名，全職負(fù)責(zé)過(guò)渡期護(hù)理工作；(3)質(zhì)量控制：在實(shí)際工作中使用自制的ICU過(guò)渡期護(hù)理核查表進(jìn)行記錄和交接；(4)監(jiān)督——科護(hù)士長(zhǎng)定期檢查過(guò)渡期工作的落實(shí)情況，提出問(wèn)題和改進(jìn)措施。

表1 ICU過(guò)渡期護(hù)理方案

續(xù)表1

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者按照該醫(yī)院常規(guī)轉(zhuǎn)科流程，由ICU護(hù)士陪同患者轉(zhuǎn)運(yùn)至普通病房，與責(zé)任護(hù)士交接患者當(dāng)前的意識(shí)、生命體征、導(dǎo)管和皮膚情況等，之后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行病房常規(guī)護(hù)理。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)ICU重返率：ICU重返指的是患者在同一次住院期間轉(zhuǎn)出綜合ICU至普通病房后72 h內(nèi)再次返回綜合ICU治療。ICU重返率為發(fā)生了ICU重返(一次或者多次)的患者人數(shù)與總樣本人數(shù)的比值。(2)ICU住院天數(shù)：患者在ICU內(nèi)治療期間的天數(shù)，發(fā)生ICU重返的患者ICU住院天數(shù)為每一次的天數(shù)相加之和。(3)總住院天數(shù)。(4)不良事件發(fā)生率：不良事件統(tǒng)計(jì)的時(shí)間段從患者進(jìn)入ICU開始至患者出院結(jié)束，包括院內(nèi)感染、院內(nèi)壓瘡、跌倒、墜床、誤吸、非計(jì)劃性拔管和導(dǎo)管滑脫。不良事件發(fā)生率為在統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)發(fā)生過(guò)不良事件(一種或多種)的患者人數(shù)與總樣本人數(shù)的比值。(5)焦慮抑郁水平：使用中文版醫(yī)院焦慮抑郁評(píng)價(jià)量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[7]測(cè)量患者焦慮抑郁水平，該量表共14個(gè)條目，分為焦慮和抑郁2個(gè)分量表，條目數(shù)各7個(gè)。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(0～3分)，總分范圍為0～42分。每個(gè)分量表得分為0～21分，0～7分表示無(wú)癥狀，8～10分表示癥狀可疑，11～21分表示肯定存在癥狀?？偭勘砗?個(gè)分量表均具有較好的信效度。本研究在患者轉(zhuǎn)出ICU至普通病房的24 h內(nèi)，由病房責(zé)任護(hù)士對(duì)清醒且神志清楚的患者使用該量表進(jìn)行焦慮抑郁水平的自評(píng)。對(duì)照組和觀察組分別收集了128和136份有效的HADS量表，有效回收率分別為92.75%、90.07%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)照組患者138例，其中男75例(54.3%)、女63例(45.7%)；年齡(60.85±14.10)歲；轉(zhuǎn)入科室：胸外科56例(40.6%)、心外科45例(32.6%)、神經(jīng)外科21例(15.2%)、骨科2例(1.4%)、胃腸外科3例(2.2%)和其他11例(8.0%)。觀察組151例，其中男91例(60.3%)、女60例(39.7%)，年齡(62.11±15.03)歲；轉(zhuǎn)入科室：胸外科59例(39.1%)、心外科39例(25.8%)、神經(jīng)外科22例(14.6%)、骨科7例(4.6%)、胃腸外科8例(5.3%)和其他16例(10.6%)。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者ICU重返率的比較 對(duì)照組有6例患者重返ICU，重返率為4.35%；觀察組有1例患者重返ICU，重返率為0.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.144，P<0.05)。

2.3 兩組患者ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)的比較 兩組患者ICU住院天數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的總住院天數(shù)少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)的比較

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較 對(duì)照組有4例患者發(fā)生過(guò)不良事件，發(fā)生率為2.90%；觀察組有1例患者發(fā)生過(guò)不良事件，發(fā)生率為0.66%，兩組患者不良事件發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.121,P>0.05)。

2.5 兩組患者焦慮、抑郁水平的比較 觀察組抑郁得分及HADS總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者焦慮得分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者焦慮、抑郁水平的比較分)

3 討論

3.1 實(shí)施ICU過(guò)渡期護(hù)理方案能夠降低患者的ICU重返率 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施ICU過(guò)渡期護(hù)理方案之后，患者的ICU重返率明顯降低(P<0.05)，有效保證了患者的轉(zhuǎn)科安全，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者[8-9]的研究結(jié)果是一致的。過(guò)渡期護(hù)士參與患者的每日查房，準(zhǔn)確獲取患者信息；若患者適合轉(zhuǎn)出ICU，在轉(zhuǎn)出前即開始對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，篩選出具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期進(jìn)行干預(yù)；根據(jù)患者的具體情況安排病房隨訪，協(xié)助病房護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和病情惡化的早期信號(hào)，制訂針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃和措施，保證了患者在轉(zhuǎn)出過(guò)渡期間獲得連續(xù)有效的重癥護(hù)理。這種護(hù)理隨訪持續(xù)至患者病情穩(wěn)定，減少了因病情急劇變化和并發(fā)癥而導(dǎo)致的ICU重返。在本研究中，過(guò)渡期護(hù)士并不直接參與普通病房的護(hù)理工作，而是通過(guò)交接班和隨訪的形式，為病房護(hù)士提供指導(dǎo)和支持，增強(qiáng)其護(hù)理重癥患者的信心，提高了病房護(hù)士的重癥護(hù)理水平，從而確保了護(hù)理質(zhì)量。

3.2 實(shí)施ICU過(guò)渡期護(hù)理方案對(duì)患者住院天數(shù)的影響 ICU床位資源是寶貴且緊缺的；因此，將適合轉(zhuǎn)出的患者及時(shí)轉(zhuǎn)出，同時(shí)預(yù)防患者重返能夠有效加快ICU床位周轉(zhuǎn)、提高緊缺醫(yī)療資源的利用率。Williams等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理未能夠減少患者的ICU住院天數(shù)，這與本研究的結(jié)果一致。但是Williams等[10]認(rèn)為，過(guò)渡期護(hù)理確實(shí)促進(jìn)了患者從ICU轉(zhuǎn)出的過(guò)程，只是需要更大的樣本量來(lái)顯示其對(duì)患者ICU住院天數(shù)的影響。就本研究而言，目前的ICU過(guò)渡期護(hù)理的實(shí)踐尚在起步階段，患者的轉(zhuǎn)出由醫(yī)生決定，因此過(guò)渡期護(hù)理對(duì)患者ICU住院天數(shù)的影響較小。不過(guò)，過(guò)渡期護(hù)理方案使得重癥專科護(hù)士能夠?qū)颊哌M(jìn)行動(dòng)態(tài)的病情評(píng)估和追蹤，開展個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，幫助患者和家屬安全過(guò)渡，加快患者病情恢復(fù)和康復(fù)進(jìn)程，從而縮短患者的總住院天數(shù)，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者[9]的研究結(jié)果是一致的。

3.3 ICU過(guò)渡期護(hù)理方案的實(shí)施對(duì)患者不良事件發(fā)生率的影響 從ICU轉(zhuǎn)出至普通病房后的一段時(shí)間內(nèi)是患者不良事件的高發(fā)階段。一方面是由于患者經(jīng)歷了嚴(yán)重疾病的侵襲和密集復(fù)雜的治療措施之后，身心都處于“脆弱”的階段；另一方面是由于普通病房護(hù)士人手不足和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)缺乏，在患者病情觀察和判斷方面不夠完善。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[9]表明，ICU過(guò)渡期護(hù)理的實(shí)施能夠降低重癥顱腦損傷患者不良事件的發(fā)生率。不過(guò)本研究結(jié)果尚未得出這樣的結(jié)論，觀察組患者的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于研究的樣本量較少，無(wú)法顯示出不良事件發(fā)生率的差異，未來(lái)的研究需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)驗(yàn)證ICU過(guò)渡期護(hù)理對(duì)患者不良事件發(fā)生的影響。

3.4 實(shí)施ICU過(guò)渡期護(hù)理方案對(duì)患者焦慮抑郁水平的影響 本研究中，觀察組的抑郁得分及HADS總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者焦慮得分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究[9]顯示，過(guò)渡期護(hù)理能夠明顯降低患者的焦慮抑郁水平。但是Chaboyer等[11]的研究表明，ICU過(guò)渡期護(hù)理對(duì)患者和家屬的焦慮情緒的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。因此，過(guò)渡期護(hù)理對(duì)患者心理狀況的干預(yù)效果尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論，不同的醫(yī)療條件和干預(yù)措施得出的結(jié)果不盡相同，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。