孔士琛，陶琦

（江蘇省中醫(yī)院推拿科，南京 210029）

頸性眩暈是一組因頸椎退行性改變或外傷使脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，以眩暈為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，臨床調(diào)查顯示，頸性眩暈約占頸椎病總發(fā)病率的 30%～40%[2]，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為 3．8%，且發(fā)病日益趨向年輕化[3]。該病極易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)具有引發(fā)焦慮癥、抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)多項(xiàng)臨床研究表明[4-7]，寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能紊亂是引發(fā)和（或）加重頸性眩暈的關(guān)鍵因素，引發(fā)越來(lái)越多的臨床工作者對(duì)頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入探討。陶琦主任為江蘇省中醫(yī)院推拿科主任，臨證近30年，對(duì)頸性眩暈有獨(dú)特的見(jiàn)解和認(rèn)知，同時(shí)主張“內(nèi)外兼治，針、推、藥并重”，臨床療效甚佳?，F(xiàn)將陶主任辨治寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈的思路和方法介紹如下，以饗同道，并附典型醫(yī)案兩則加以佐證。

1 臨證思路

陶主任認(rèn)為，臨證中頸性眩暈極易發(fā)生誤診、漏診，多因醫(yī)者易忽視寰樞關(guān)節(jié)紊亂在頸性眩暈發(fā)病中的重要影響，故在排除其他因素所致眩暈的可能（如心源性眩暈、中樞性眩暈等）后，必須考慮寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈可能。其臨證思路可歸納為“治病求源，見(jiàn)微知著”“拔新領(lǐng)異，另辟蹊徑”及“審證求因，緊抓病機(jī)”3部分，現(xiàn)詳細(xì)介紹如下。

1.1 治病求源，見(jiàn)微知著 中樞性眩暈和周?chē)匝炇且蚯巴ハ到y(tǒng)、前庭神經(jīng)及前庭中樞系統(tǒng)病變引發(fā)，故兩者歸屬于前庭性眩暈，其他因血管或全身性因素引發(fā)的眩暈即歸屬于非前庭性眩暈，如頸性眩暈、眼源性眩暈、心源性眩暈等。臨證中頸性眩暈極易發(fā)生誤診、漏診，原因如下：其一，多數(shù)醫(yī)生將眩暈的病因歸結(jié)于中樞性眩暈、周?chē)匝灒ǘ匝灒┘靶难茉葱砸蛩?，忽略了頸性眩暈的可能。其二，僅少數(shù)患者單純表現(xiàn)為眩暈癥狀，大多數(shù)患者多合并不同程度椎-基底動(dòng)脈供血不足的其他表現(xiàn)，如視物模糊、復(fù)視、一過(guò)性黑矇、暈厥、耳鳴、后枕部疼痛、眼球震顫等。陶主任認(rèn)為，頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤(pán)突出、寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位均可能壓迫椎動(dòng)脈，引發(fā)椎-基底動(dòng)脈供血異常，故頸椎X線側(cè)位片、頸椎X線張口位片、頸椎磁共振成像（MRI）和經(jīng)顱內(nèi)多普勒血流圖（TCD）是必要的檢查，進(jìn)行相關(guān)排查后以明確病因。

陶主任同時(shí)強(qiáng)調(diào)，臨證時(shí)不可完全依賴于影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，必須注重“病史-查體-檢查”一體化。頸性眩暈多為位置性眩暈，患者體位的突然改變（如坐立時(shí)突然站起、晨起等動(dòng)作）會(huì)誘發(fā)或加重眩暈，部分患者可伴有耳鳴、眼球震顫等其他體征。查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者C（頸）2一側(cè)或雙側(cè)橫突存在明顯壓痛，伴有前屈旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。故臨證需緊抓病因，把握病史、查體中的每一個(gè)關(guān)鍵性細(xì)節(jié)，合理選擇相應(yīng)的檢查，做到治病求源，有的放矢。

1.2 拔新領(lǐng)異，另辟蹊徑 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，頸性眩暈的發(fā)生多與頸椎骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)突出所造成的椎動(dòng)脈壓迫相關(guān)，此僅針對(duì)椎動(dòng)脈第2段（即經(jīng)橫突孔段）的研究結(jié)果。椎動(dòng)脈的第3段經(jīng)過(guò)寰樞關(guān)節(jié)及寰枕部，并由此匯合為基底動(dòng)脈以維持腦部血液供應(yīng)，寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位可造成椎動(dòng)脈第3段的扭曲和畸形[8]，引發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致腦部供血異常，從而引發(fā)眩暈。同時(shí)人體最大的頸上交感神經(jīng)節(jié)分布在C2椎體前緣，寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位可刺激其分泌具有縮血管作用的去甲腎上腺素，使椎動(dòng)脈發(fā)生發(fā)射性收縮和痙攣，影響椎動(dòng)脈血供從而產(chǎn)生眩暈[9]。故陶主任認(rèn)為，寰樞關(guān)節(jié)紊亂是引發(fā)頸性眩暈的重要因素，亦是治療的突破口。

陶主任同時(shí)指出，寰樞關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的勞損亦是引發(fā)頸性眩暈的重要因素，然極易被忽視。寰樞關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、寰枕關(guān)節(jié)周?chē)癈1～C3關(guān)節(jié)囊均存在大量本體感受器和傷害感受器，且維護(hù)寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的8塊肌肉（即雙側(cè)頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜?。┚街阱緲嘘P(guān)節(jié)，C2是上段頸椎肌肉的附著樞紐和應(yīng)力集中點(diǎn)，長(zhǎng)期低頭或外傷易造成寰樞關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷并產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，從而刺激局部本體感受器和傷害感受器，使其產(chǎn)生錯(cuò)誤信息，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭和視覺(jué)的信號(hào)發(fā)生錯(cuò)誤，影響空間定位，從而產(chǎn)生頭暈及失穩(wěn)的現(xiàn)象[10-11]。

1.3 審證求因，緊抓病機(jī) 頸性眩暈屬中醫(yī)“眩暈”范疇，陶主任認(rèn)為，頸性眩暈的主要病機(jī)可分為下厥上冒和氣血虧虛兩大類(lèi)，臨證以前者居多。脾胃升降失調(diào)，致使氣機(jī)不暢，胃氣上逆于頭部，引發(fā)頭暈眼花、惡心嘔吐等癥狀，形成“眩暈”，正如《素問(wèn)·五臟生成》[12]所云：“下厥上冒，過(guò)在足太陰、足陽(yáng)明?！蓖瑫r(shí)脾胃氣虛，氣血生化乏源，元神失養(yǎng)，亦可引發(fā)眩暈。故陶主任強(qiáng)調(diào)，脾胃是辨治頸性眩暈的關(guān)鍵，年輕患者長(zhǎng)期伏案工作且飲食不節(jié)，老年患者脾胃氣虛或久病耗傷正氣，或平素急躁易怒致肝脾不和，均為引發(fā)頸性眩暈的重要因素，臨證時(shí)當(dāng)重視“辨病”與“辨證”的有機(jī)結(jié)合，才能做到從根論治，提高臨床療效。

2 治療方法

寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的破壞是引發(fā)寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈的關(guān)鍵因素，故運(yùn)用推拿手法、針刺糾正寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)、失衡是治療的重點(diǎn)，通過(guò)緩解寰枕部肌肉攣縮、糾正寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位，從而解除或緩解寰樞、寰枕關(guān)節(jié)錯(cuò)位對(duì)椎動(dòng)脈造成的壓迫，同時(shí)改善寰樞、寰枕關(guān)節(jié)周?chē)惺芷鞯墓δ?，從根本上消除或緩解眩暈癥狀。陶主任臨證時(shí)多采用推拿手法、正骨配合電針以調(diào)和陰陽(yáng)、理筋整復(fù)、滑利關(guān)節(jié)、扶正祛邪，另選用益氣聰明湯化裁口服以加強(qiáng)益氣升陽(yáng)、定暈止眩之功，由此總結(jié)出一套以“針、推、藥并舉”的治療方法，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“內(nèi)外兼治”的治療理念。

2.1 筋骨并重，調(diào)筋為先 傳統(tǒng)保守療法治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈多將重點(diǎn)放在糾正寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位上，以頸椎牽引、整脊手法為重，陶主任認(rèn)為其存在明顯的局限性，原因如下：第一，寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位是此類(lèi)頸性眩暈的重要表現(xiàn)，但不一定根本原因，因?yàn)殄緲嘘P(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷后刺激局部本體及傷害感受器亦可引發(fā)頸性眩暈；第二，寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位的根源在于雙側(cè)頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌及頭下斜肌肌張力不對(duì)稱，肌張力失衡是引發(fā)關(guān)節(jié)錯(cuò)位的關(guān)鍵因素，故僅僅依靠頸椎牽引及整脊治療不能獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)療效。龍層花教授[13]從事多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位患者都存在一側(cè)頭下斜肌肌力下降/萎縮及對(duì)側(cè)頭下斜肌的短縮和痙攣，同時(shí)頭后小直肌的攣縮可刺激相關(guān)傷害感受器，從而出現(xiàn)后枕痛、眩暈甚至呼吸功能異常等情況。

筋骨平衡是人體骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)[14]，故寰樞關(guān)節(jié)紊亂是筋骨失衡的結(jié)果，當(dāng)重視筋骨同治。而《靈樞·經(jīng)脈》有云：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻?！盵15]故針對(duì)寰樞關(guān)節(jié)紊亂，“治筋”為先，其次“治骨”，治療時(shí)先運(yùn)用法、四指推法等手法充分放松頸背部肌群以改善寰樞、寰枕關(guān)節(jié)周?chē)惺芷鞯墓δ?，后配合龍氏正骨手法糾正寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位，從而解除或緩解寰樞、寰枕關(guān)節(jié)錯(cuò)位對(duì)椎動(dòng)脈造成的壓迫，既可提高臨床療效，又能保證治療的安全性。陶主任同時(shí)強(qiáng)調(diào)，手法需剛?cè)嵯酀?jì)，柔和滲透，整脊手法當(dāng)嚴(yán)格把握“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快”的原則，不可急于求成[16]。

2.2 頸胸同治，把握整體 陶主任認(rèn)為，寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈的發(fā)病與上段胸椎[胸（T）1～T6]的結(jié)構(gòu)和功能紊亂有緊密關(guān)聯(lián)。依據(jù)生物力學(xué)原理，正常的生物力學(xué)功能由內(nèi)源性靜力支持系統(tǒng)和外源性動(dòng)力活動(dòng)系統(tǒng)共同維持[17]，前者包括頸椎和上段胸椎的椎體、椎間盤(pán)、韌帶等，共同維持骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定；后者包括頸椎及上段胸椎周?chē)募∪?，共同支配頸椎和肩胛帶的功能運(yùn)動(dòng)，同時(shí)為頸椎和上段胸椎提供進(jìn)一步的支持和保護(hù)。頸椎退行性改變及頸部軟組織的勞損均可造成上段胸椎的失衡和失穩(wěn)，最常見(jiàn)的為胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，重則可引發(fā)胸悶、心慌等其他不適。

故陶主任強(qiáng)調(diào)“頸胸同治”，即在充分松解寰樞、寰枕關(guān)節(jié)周?chē)∪翰⒓m正寰樞關(guān)節(jié)紊亂后，需繼續(xù)松解上段胸椎周?chē)∪杭凹m正上段胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，從整體上改善寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能的穩(wěn)定性。該理念是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)，臨床療效較為滿意。

2.3 眩暈八穴，巧用電針 寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈在中醫(yī)學(xué)中屬“眩暈”范疇，其發(fā)病與“筋骨失衡、氣血失和”密切相關(guān)，故維持筋骨平衡、改善氣血運(yùn)行是中醫(yī)治療的關(guān)鍵。陶主任善將推拿手法“疏經(jīng)通絡(luò)、解痙止痛、理筋整復(fù)”的功效與針刺“調(diào)和陰陽(yáng)、理氣活血、扶正祛邪”的功效相結(jié)合，結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，陶主任總結(jié)出“眩暈八穴”：百會(huì)穴、印堂穴、雙側(cè)風(fēng)池穴、昆侖穴、中渚穴，同時(shí)提出運(yùn)用電針治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈的理念，即電針選擇疏密波，雙側(cè)風(fēng)池穴為1組，雙側(cè)昆侖穴為1組，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)節(jié)電針的強(qiáng)度，定時(shí)15～20 min，并配合大椎穴的拔罐治療。

在“眩暈八穴”中，風(fēng)池穴、昆侖穴主治“頭痛、目眩、項(xiàng)強(qiáng)”，符合寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈的發(fā)病特點(diǎn)；中渚穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，可暢三焦氣機(jī)，主治“頭痛、目赤、耳鳴“，亦是寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)；百會(huì)穴配伍印堂穴，具有醒神開(kāi)竅、養(yǎng)心安神的功效，可有效改善患者的睡眠質(zhì)量。臨床研究表明[18]，電針風(fēng)池穴可使頸項(xiàng)部肌肉產(chǎn)生節(jié)律性跳動(dòng)，從而促進(jìn)椎-基底動(dòng)脈的血液運(yùn)行，加快腦部血流速度，改善氧代謝，糾正腦細(xì)胞缺氧，從根本上有效治療頸性眩暈，同時(shí)電針昆侖穴可增強(qiáng)疏風(fēng)解表、清利頭目之功。針刺“眩暈八穴”結(jié)合電針“風(fēng)池-昆侖穴”，并聯(lián)合正骨手法，體現(xiàn)了陶主任“筋骨同治、針推并舉、治病求源”的治療理念。

2.4 攻補(bǔ)兼施，應(yīng)權(quán)通變 眩暈的發(fā)病與風(fēng)、火、痰、虛、瘀五大病理因素息息相關(guān)，其主要病機(jī)可概括為肝陽(yáng)上亢、氣血不足、腎精不足及痰濕中阻4類(lèi)。寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位后，椎動(dòng)脈發(fā)生擠壓、扭曲，局部脈絡(luò)受阻，從而引發(fā)氣血不暢，故陶主任認(rèn)為，寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈雖以“血虛”為主要臨床表現(xiàn)，然氣血壅滯亦為其主要病機(jī)，健脾養(yǎng)血、理氣活血是治療的關(guān)鍵，臨證時(shí)主張內(nèi)外兼治、攻補(bǔ)兼施，常配合方藥的使用，以益氣聰明湯為主方。益氣聰明湯出自《東垣試效方》，具有益氣升陽(yáng)、聰耳明目之功，臨床用以治療頸性眩暈引發(fā)的頭暈、頭痛及耳鳴，療效頗顯，陶主任認(rèn)為，頸性眩暈患者多脾胃不和，健脾、升清、降濁、理三焦是治療的關(guān)鍵，故遣方用藥時(shí)，可適當(dāng)配伍健脾和胃藥物，如白術(shù)、茯苓、陳皮等，針刺治療時(shí)可配合針刺雙側(cè)太白穴等。

陶主任同時(shí)強(qiáng)調(diào)，臨床需重視辨證論治及“三因治宜”，如針對(duì)老年性患者，宜注重滋補(bǔ)肝腎；久病體弱者，當(dāng)以扶正為重；瘀血內(nèi)停阻絡(luò)者，不宜以補(bǔ)益氣血為重，當(dāng)以理氣活血、化瘀通絡(luò)為先。

2.5 自我調(diào)護(hù)，防微杜漸 陶主任認(rèn)為，任何慢性傷科疾病的治療均需把握“防治結(jié)合”的原則，即“三分靠醫(yī)生，七分靠自我”，才能有效從根本上促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。針對(duì)寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈患者，陶主任提出以下自我防治要點(diǎn)：其一，避免大幅度旋頸和轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)，以防誘發(fā)和（或）加重頸性眩暈；其二，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭及各種不良姿勢(shì)，防止加重對(duì)寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的破壞；其三，眩暈急性發(fā)作期當(dāng)以休息為主，癥狀明顯緩解后適當(dāng)配合頸部的功能運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)頸部肌力，為寰樞關(guān)節(jié)提供有力的支持和保護(hù)，如堅(jiān)持練習(xí)護(hù)頸操、八段錦等，避免打羽毛球等劇烈運(yùn)動(dòng)。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，29歲，銀行會(huì)計(jì)。2018年3月13日初診。主訴：頸項(xiàng)酸脹不適1年，加重伴眩暈1月余?；颊咭蚱剿亻L(zhǎng)時(shí)間伏案工作，運(yùn)動(dòng)甚少，2017年3月起出現(xiàn)頸項(xiàng)部酸脹不適，無(wú)頭暈、頭痛、雙上肢麻木等其他癥狀，未予重視。2018年2月初加班后出現(xiàn)眩暈，頸項(xiàng)部酸脹感加重，無(wú)胸悶、心慌、耳鳴、眼球震顫、雙上肢麻木等其他癥狀，于外院就診查血壓、心電圖、頭顱CT平掃均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，五官科就診已排除“梅尼埃病”“耳石癥”等耳源性疾病，口服“甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）”后稍有緩解，為求進(jìn)一步治療，遂至醫(yī)院推拿科就診。查體：血壓 114/67 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），心率71次/min，雙側(cè)頸背部肌群僵硬，C2雙側(cè)橫突壓痛明顯，雙側(cè)肩胛上角輕壓痛，頸椎無(wú)明顯功能受限，左側(cè)前屈旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。考慮寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈可能，予頸椎X線側(cè)位、張口位片檢查示：頸椎生理彎曲變直，寰齒間隙左側(cè)略寬于右側(cè)，頸椎椎間隙未見(jiàn)明顯異常。見(jiàn)圖1。予頭顱經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查示：左側(cè)椎-基底動(dòng)脈流速增快。遂明確診斷：寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈。

圖1 病案1患者寰椎關(guān)節(jié)張口位X線片F(xiàn)ig.1 Patient of case 1:oral X-ray of atlas joint

2018年3月15日2診：患者自訴眩暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頸項(xiàng)部酸脹感亦有緩解，囑其繼續(xù)治療3個(gè)療程，教其邵氏護(hù)頸操的鍛煉方法并矚其堅(jiān)持練習(xí)，不適隨診。

2018年3月18日3診：患者自訴頸部酸脹感及眩暈基本消失，為鞏固療效請(qǐng)求繼續(xù)治療3次。

2018年3月20日4診：患者表示已痊愈，囑其堅(jiān)持練習(xí)邵氏護(hù)頸操，避免長(zhǎng)時(shí)間伏案工作，不適隨診。半月后隨訪，患者表示情況良好，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者為銀行職員，長(zhǎng)期伏案工作致其頸項(xiàng)部肌群發(fā)生勞損，同時(shí)寰椎橫韌帶、翼狀韌帶的松弛引發(fā)寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)。寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位后引發(fā)椎動(dòng)脈寰枕段的扭曲和畸形，氣血不暢，脈絡(luò)受阻，從而引發(fā)眩暈。治療予手法放松局部緊張肌群，并運(yùn)用龍氏治脊法以理筋整復(fù)，糾正寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位及其它頸椎、胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，同時(shí)配合針刺“眩暈八穴”及電針“風(fēng)池-昆侖穴”以潛陽(yáng)瀉火、調(diào)和氣血、清利頭目。1個(gè)療程后患者眩暈癥狀緩解，遂教其邵氏護(hù)頸操并囑其堅(jiān)持練習(xí)，防治結(jié)合，從而加強(qiáng)并進(jìn)一步鞏固臨床療效。綜合分析，本案中患者為年輕女性，此次發(fā)病系筋骨失衡、氣血壅滯所致，故理筋整復(fù)、調(diào)和氣血是治療的關(guān)鍵，治法當(dāng)以“瀉”為主，體現(xiàn)了陶主任“審證求因、治病求源”的診療理念。

3.2 病案2 患者女性，63歲，退休。2018年11月20日初診。主訴：頸項(xiàng)酸痛不適多年，伴眩暈、耳鳴半年?；颊咦栽V頸項(xiàng)酸痛不適間作多年，且期間落枕頻發(fā)，未予重視。半年前不明原因突發(fā)眩暈，起床、坐位起立時(shí)尤顯，伴耳鳴間作，按之聲減，否認(rèn)胸悶、心慌、眼球震顫、雙上肢麻木等其他相關(guān)癥狀，于外院就診已排除高血壓病、冠心病、腦缺血、腦梗死、梅尼埃病等基礎(chǔ)疾病，口服“甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）”“酚妥拉明”等藥物治療效果不顯，遂至醫(yī)院推拿科就診。查體：血壓136/86 mm Hg，心率67次/min，C2左側(cè)橫突壓痛明顯，C2～C7雙側(cè)棘旁存在不同程度壓痛，頸椎前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)功能輕度受限，雙側(cè)Hoffman試驗(yàn)陰性，雙側(cè)前屈旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性?？紤]寰樞關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的腦部供血不足，予頭顱TCD檢查示：雙側(cè)椎-基底動(dòng)脈流速減慢；頸椎X線側(cè)位、張口位片示：頸椎退行性改變，C5、C6 椎體前緣“骨橋”形成，C4～C6 椎體后緣輕度骨質(zhì)增生，寰齒間隙右側(cè)明顯寬于左側(cè)，C5/6椎間隙輕度變窄；頸椎磁共振成像（MRI）示：C5/6椎間盤(pán)突出壓迫硬膜囊，脊髓未見(jiàn)受壓，雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄。見(jiàn)圖2。

圖2 病案2患者寰椎關(guān)節(jié)張口位X線片F(xiàn)ig.2 Patient of case 2:oral X-ray of atlas joint

2018年11月22日2診：患者自訴頸項(xiàng)部不適及眩暈癥狀明顯改善，耳鳴輕度緩解，維持初診治療方案不變，續(xù)原方14劑，囑繼續(xù)治療兩個(gè)療程后復(fù)診。

2018年11月25日3診：患者自訴總體癥狀較2診改善不顯，續(xù)原方14劑，維持原治療方案不變，繼續(xù)治療兩個(gè)療程后復(fù)診。

2018年11月27日4診：患者自訴耳鳴癥狀亦有明顯緩解，現(xiàn)頸項(xiàng)部酸痛不適基本消除，伴輕度眩暈，日常生活功能明顯改善，囑其繼續(xù)治療兩個(gè)療程后復(fù)診。

2018年12月1日5診：患者表示所有癥狀基本消失，為鞏固療效希望繼續(xù)治療。停頸椎牽引，調(diào)整方藥劑量如下：黃芪15 g，甘草15 g，人參15 g，杜仲 15 g，牛膝 15 g，炒白術(shù) 15 g，金毛狗脊 12 g，升麻 10 g，葛根 10 g，蔓荊子 5 g，黃柏 5 g，白芍 5 g。共14劑，每日1劑，分早晚口服。囑患者繼續(xù)堅(jiān)持治療兩個(gè)療程后復(fù)診。

2018年12月5日6診：患者表示已基本康復(fù)，兩周后隨訪，患者表示未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案為老年女性患者，“頸項(xiàng)酸脹不適伴頻發(fā)性落枕多年”，為寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)的典型表現(xiàn)，然而相關(guān)檢查顯示患者頸椎骨質(zhì)增生明顯，且老年患者多存在骨質(zhì)疏松，使用正骨手法風(fēng)險(xiǎn)較大，故采用牽引療法以代替，本案采用頸椎過(guò)伸位牽引法，又稱為“寰樞關(guān)節(jié)牽引法”，以糾正寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位。本案患者主要病機(jī)為肝腎不足、氣血虧虛，故選方以益氣聰明湯加減，益氣升陽(yáng)、聰耳明目的同時(shí)配伍杜仲、牛膝、金毛狗脊以強(qiáng)筋健骨，配伍炒白術(shù)以健脾養(yǎng)血。5診中患者眩暈、耳鳴癥狀基本消失，故停止?fàn)恳苑腊l(fā)生不良反應(yīng)，同時(shí)原方藥物適當(dāng)減量。陶主任認(rèn)為，老年性患者多肝腎不足，若過(guò)度勞累、失于修養(yǎng)，致氣血進(jìn)一步損耗，從而誘發(fā)眩暈。治療當(dāng)以“補(bǔ)”為主，同時(shí)內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，從而進(jìn)一步增強(qiáng)扶正祛邪、益氣養(yǎng)血、定暈止眩之功。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)工作和生活節(jié)奏的加快，伏案工作人群數(shù)量日益劇增，頸性眩暈的發(fā)病率亦越來(lái)越高，然許多醫(yī)務(wù)工作者并未發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位在頸性眩暈發(fā)病中的重要性，且臨床關(guān)于該方面的報(bào)道較少。陶主任將“正骨”“理筋”“電針”及“方藥”4 種特色療法有機(jī)結(jié)合，提高臨床療效的同時(shí)，為寰樞關(guān)節(jié)紊亂型頸性眩暈的保守治療提供了新的治療思路和理念，值得進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)和推廣。