毛 偉，李愛國*，董 飛，何培亮，彭 濤

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550000；2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣州 510220）

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（tatal knee arthroplasty,TKA）是可改善患者下肢因骨性關(guān)節(jié)炎等炎性疾病所帶來的膝關(guān)節(jié)疼痛，并有效提高患者下肢功能［1～3］。與此同時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道也屢見不鮮，其中假體周圍感染（periprosthetic joint infection,PJI）是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道，PJI的發(fā)生率在 0.4%～2%［4，5］，而導(dǎo)致術(shù)后感染的相關(guān)因素文獻(xiàn)報(bào)道也較多，如患者年齡、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間及吸煙等［6～14］。如果治療不及時(shí)，可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、患肢運(yùn)動(dòng)功能喪失、及翻修手術(shù)和增加死亡率［4，15］。國內(nèi)外雖然對(duì)PJI的相關(guān)危險(xiǎn)因素的報(bào)道較多，但關(guān)于術(shù)后感染的相關(guān)因素至今尚無全面的系統(tǒng)分析。因此。本研究從循證醫(yī)學(xué)的角度探討術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。旨在篩選出導(dǎo)致PJI的相關(guān)危險(xiǎn)因素及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，為預(yù)防和降低PJI患病率和死亡率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象來源于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者；（2）設(shè)計(jì)類型為病例對(duì)照研究；（3）2014年1月～2019年11月國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)，且涉及的危險(xiǎn)因素為年齡、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、吸煙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、激素使用、貧血、拔引流管時(shí)間、肥胖；（4）研究結(jié)果中提供優(yōu)勢(shì)比（oddsra?tio,OR)和95%可信區(qū)間（confidenceinterval,CI）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）綜述文獻(xiàn)；（3）無法獲得足夠相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（4）文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)方法不正確、統(tǒng)計(jì)結(jié)果指標(biāo)不完善。

1.2 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫。檢索對(duì)象為國內(nèi)外公開發(fā)表的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為2014年1月～2019年11月。英文檢索詞包含“to?tal knee arthroplasty”、“periprosthetic”、“infection”“relative risk”；中文檢索詞包含“全膝關(guān)節(jié)置換”、“假體周圍感染”、“危險(xiǎn)因素”、“影響因素”、“病因”、“相關(guān)因素”、“病例對(duì)照試驗(yàn)”。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、評(píng)估

2名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，反復(fù)交叉核對(duì)，遇到無法達(dá)成一致意見時(shí)再咨詢第三位研究者，最后檢索出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全部文獻(xiàn)。根據(jù)紐卡斯?fàn)栦滋A評(píng)分（Newcastle-Ottawa scale,NOS）對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

提取文獻(xiàn)資料的內(nèi)容包括：（1）納入研究文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象樣本量、年齡、研究類型等；（2）評(píng)比指標(biāo)：年齡（分為<70歲、≥70歲）、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間（分為<80 min、≥80 min）、吸煙、合并炎性疾?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、激素使用、貧血、拔引流管時(shí)間（分為<24 h、≥24 h）、肥胖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Cochrane Q檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，異質(zhì)性檢驗(yàn)采用x2檢驗(yàn)，以I2為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。若納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用敏感性分析來分析其異質(zhì)性。繪制漏斗圖分析判斷所納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到369篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得293篇；通過閱讀文題及摘要初篩剔除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后獲得255篇；閱讀全文后剔除與本研究不吻合文獻(xiàn)后獲得48篇；根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)并精讀全文，最終納入9篇文獻(xiàn)，均為NOS評(píng)分≥6分。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2 薈萃分析結(jié)果

評(píng)估指標(biāo)薈萃分析數(shù)據(jù)見表2。對(duì)9項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行分析，其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素為年齡、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、吸煙、合并炎性疾病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、激素使用、術(shù)后拔引流管時(shí)間、肥胖。而與是否合并貧血無關(guān)。

2.2.1 年齡

2項(xiàng)研究報(bào)道了年齡與PJI的相關(guān)性，各研究結(jié)果間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：年齡與PJI相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.80，95%CI1.91，4.10，P<0.05）。

2.2.2 合并糖尿病

3項(xiàng)研究報(bào)道了合并糖尿病與PJI的相關(guān)性，各研究結(jié)果間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：合并糖尿病與PJI相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.14，95%CI2.81，9.41，P<0.05）。

2.2.3 手術(shù)時(shí)間

4項(xiàng)研究報(bào)道了手術(shù)時(shí)間與PJI的相關(guān)性，各研究結(jié)果間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間長與PJI相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.64，95%CI1.25，5.58，P<0.05）。

2.2.4 吸煙

3項(xiàng)研究報(bào)道了吸煙與PJI的相關(guān)性，各研究結(jié)果間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：吸煙與PJI相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.60，95%CI1.5，4.39，P<0.05）。

2.2.5 合并炎性疾病

3項(xiàng)研究報(bào)道了合并炎性疾病與PJI的相關(guān)性，各研究結(jié)果間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：合并炎性疾病與PJI相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=12.56，95%CI5.08，31.01，P<0.05）。

2.2.6 激素使用

2項(xiàng)研究報(bào)道了激素使用與PJI的相關(guān)性，各研究結(jié)果間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：激素使用與PJI相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=6.06，95%CI1.78，20.63，P<0.05）。

2.2.7 拔引流管時(shí)間

2項(xiàng)研究報(bào)道了拔引流管時(shí)間與PJI的相關(guān)性，各研究結(jié)果間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：拔引流管時(shí)間與PJI相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.58，95%CI，1.88，11.15，P<0.05）。

2.2.8 肥胖

2項(xiàng)研究報(bào)道了肥胖與PJI的相關(guān)性，各研究結(jié)果間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：肥胖與PJI相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.23，95%CI1.11，1.36，P=0.01）。

3 討論

國內(nèi)外很早就有對(duì)PJI發(fā)生原因的研究與報(bào)道，但不同研究所得出的危險(xiǎn)因素結(jié)果差異較大。本研究收集了2014年1月～2019年11月國內(nèi)外關(guān)于PJI的最新研究，比較全面的總結(jié)了與PJI發(fā)生的相關(guān)因素。薈萃分析結(jié)果顯示：患者年齡、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間長、吸煙、合并炎性疾?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、激素使用、術(shù)后拔引流管時(shí)間長（≥24 h）、肥胖是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的危險(xiǎn)因素，而與患者是否合并貧血無關(guān)?；颊吣挲g≥70歲是發(fā)生PJI的危險(xiǎn)因素之一，因老年患者合并基礎(chǔ)疾病多，生理機(jī)能及創(chuàng)傷修復(fù)能力下降，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，合并糖尿病是PJI的危險(xiǎn)因素［14］，Yang等［3］發(fā)現(xiàn)糖尿病患者比非糖尿病患者更容易發(fā)生深部感染，這與本次研究的薈萃分析結(jié)果一致。另有研究結(jié)果表明，合并糖尿病患者因白細(xì)胞殺傷功能下降導(dǎo)致機(jī)體防御能力下降、手術(shù)周圍膠原合成減弱，使得傷口愈合能力降低，因此增加了PJI的風(fēng)險(xiǎn)［17］。有文獻(xiàn)表明，手術(shù)時(shí)間延長，會(huì)增加發(fā)生PJI概率［16，18，19］，因手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)野被暴露于空氣中的細(xì)菌污染的幾率就更大，另外手術(shù)時(shí)間越長術(shù)中所需要上止血帶的次數(shù)就增加，止血帶次數(shù)的增加會(huì)影響術(shù)區(qū)局部組織的血運(yùn)及增加不愈感染的風(fēng)險(xiǎn)。Be?dard等［20］報(bào)道，吸煙的患者發(fā)生術(shù)后感染是不吸煙患者的1.52倍。這與本次研究分析結(jié)局一致。另外，本次研究結(jié)果顯示：合并炎性疾?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）也與術(shù)后感染有關(guān)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為免疫系統(tǒng)疾病，常常伴有全身免疫紊亂等情況，易并發(fā)血液系統(tǒng)損傷，包括血小板減少，白細(xì)胞減少和血小板功能不全等，從而使得機(jī)體的免疫功能下降，另外免疫性疾病常常引起皮膚血液循環(huán)較差、機(jī)體營養(yǎng)不良導(dǎo)致傷口感染，這與Kunutsor等［15］的研究分析結(jié)果一致。本次研究結(jié)果還顯示：使用激素與PJI發(fā)生有關(guān)，術(shù)前長期應(yīng)用激素相對(duì)于未用激素患者，感染率較高。術(shù)后感染本是手術(shù)的并發(fā)癥之一，而激素時(shí)間使用長，會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)［21］。有學(xué)者提出，引流管長時(shí)間暴露外界，外界細(xì)菌可通過引流管道引發(fā)逆行感染［22］，另外引流管放置時(shí)間長，會(huì)在術(shù)區(qū)局部組織形成血腫，易滋生細(xì)菌，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。Ku?nutsor等［15］研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是發(fā)生PJI的高危因素，目前認(rèn)為脂肪層較肌肉層血供減少，而脂肪層需要更多的氧氣維持動(dòng)脈氧張力，因此增高了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；另外，高血糖及胰島素抵抗，使得術(shù)后傷口發(fā)生脂肪液化，不宜愈合，易發(fā)感染［23］。另外，Wagner等［24］的研究也顯示體重指數(shù)每增加一個(gè)單位，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加9%，這與本研究結(jié)果一致。

本研究9篇納入文獻(xiàn)均為回顧性病例對(duì)照研究，沒有低質(zhì)量報(bào)告，敏感性分析基本可靠，無明顯發(fā)表偏倚。但本研究也存在一定的局限性：首先，國內(nèi)外有一些文章報(bào)道了其他因素對(duì)PJI的影響，如營養(yǎng)狀況、洗牙頻次等危險(xiǎn)因素對(duì)PJI的影響，但由于數(shù)據(jù)較少或其他原因而無法納入本次薈萃分析，對(duì)分析的質(zhì)量和研究的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，所以其結(jié)論還需要后期更大樣本量、更高質(zhì)量的文獻(xiàn)加以驗(yàn)證。