劉 軍，張 陸，劉 杰，高軍勝，張 沖，董 暉

（河南省鄭州人民醫(yī)院骨二科，河南鄭州 450000）

胸腰椎結(jié)核多發(fā)于兒童及青少年，多由結(jié)核桿菌感染引起，發(fā)生后腰部可出現(xiàn)明顯的鈍痛或酸痛［1，2］。較多研究指出，胸腰椎結(jié)核治療以脊柱穩(wěn)定性的重建為主，重建后其可有效促進(jìn)植骨融合，進(jìn)一步維持結(jié)核病灶的穩(wěn)定，且對(duì)脊柱神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要作用［3］。椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療主要側(cè)重于脊柱損傷修復(fù)，其治療過程中雖可為患者提供穩(wěn)定的支撐力，但對(duì)脊柱融合及抗壓穩(wěn)定性等方面仍存有一定局限性［4］。而后路減壓植骨術(shù)可進(jìn)一步促進(jìn)脊柱的骨性愈合，降低內(nèi)固定因壓力過大引發(fā)的并發(fā)癥?；诖?，本研究探討后路減壓椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療對(duì)胸腰椎結(jié)核患者ASIA分級(jí)、脊柱穩(wěn)定性及脊柱功能狀態(tài)的影響，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胸腰椎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）均伴有脊髓功能損害；（3）病變椎體數(shù)目≤2個(gè)；（4）均初次行手術(shù)治療者；（5）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；（2）病理性骨折；（3）智力或精神障礙不能配合治療者。

1.2 一般資料

回顧性分析2015年2月～2018年2月本院收治的胸腰椎結(jié)核患者84例為研究對(duì)象。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、BMI、癥狀持續(xù)時(shí)間、病變部位和ASIA分級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

減壓固定組：患者取俯臥位，術(shù)前行插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾。全麻下以病椎為中心，沿后側(cè)正中線切開，行棘突后正中縱形切口，再沿棘突椎板、橫突部位將兩側(cè)肌肉剝離，使患椎、關(guān)節(jié)突、橫突充分暴露。暴露后切除病灶周圍椎間小關(guān)節(jié)及單側(cè)椎弓根，清除病灶及周圍壞死組織。Weinstein定位法確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)，選擇Tenor釘棒系統(tǒng)，再經(jīng)C形臂X線機(jī)確認(rèn)定位，鉆孔測(cè)深。然后分別在病椎上下1～2節(jié)椎骨雙側(cè)擰入椎弓根螺釘，安裝雙側(cè)棒與橫連接棒，擰緊各螺釘。椎板關(guān)節(jié)突的骨床植入自體骨條。

單純減壓組：暴露后，切除病灶周圍椎間小關(guān)節(jié)及單側(cè)椎弓根，經(jīng)側(cè)方顯露病灶，清除病灶及周圍壞死組織。依據(jù)術(shù)前影像顯示的脊髓受壓范圍，行椎管減壓，若椎管內(nèi)出現(xiàn)椎間盤組織、干酪樣壞死組織，即進(jìn)行清除。在健康椎板關(guān)節(jié)突骨床上植入自體髂骨或肋骨條。

沖洗切口，放置引流管。術(shù)日靜脈應(yīng)用抗生素，常規(guī)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月。依據(jù)胸腰椎穩(wěn)定情況在5～6周后進(jìn)行脊柱功能恢復(fù)鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）神經(jīng)功能評(píng)級(jí)［6］評(píng)估臨床效果。于術(shù)前，術(shù)后6、12、24個(gè)月檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C-反應(yīng)蛋白 （C-reaction protein,CRP） 水平，并用X線片觀察胸腰椎矢狀面Cobb角變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)和內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。減壓固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和住院時(shí)間均顯著大于單純減壓組（P<0.05）。減壓固定組的下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于單純減壓組（P<0.05）。術(shù)中兩組患者均無神經(jīng)損害癥狀加重，均未出現(xiàn)肺部感染、肺不張、胸腔積液、泌尿系感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。減壓固定組42例中，切口甲級(jí)愈合30例，乙組愈合10例，丙組愈合2例；單純減壓組42例中，切口甲級(jí)愈合26例，乙組愈合8例，丙組愈合8例；兩組切口甲、乙愈合的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.355，0.595），切口丙級(jí)愈合的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_42_209_1232_601_1298.pngimages/BZ_42_601_1232_820_1298.pngimages/BZ_42_820_1232_1049_1298.png手術(shù)時(shí)間（min）119.42±12.65113.36±10.850.021images/BZ_42_209_1050_601_1166.pngimages/BZ_42_601_1050_820_1166.pngimages/BZ_42_820_1050_1049_1166.pngimages/BZ_42_1049_1050_1179_1166.pngimages/BZ_42_1049_1232_1179_1298.pngimages/BZ_42_209_1365_601_1431.png住院時(shí)間（d）完全負(fù)重時(shí)間（周，images/BZ_9_850_610_870_638.png±s）images/BZ_42_601_1365_820_1431.png16.78±1.69 12.50±2.30images/BZ_42_820_1365_1049_1431.png14.36±1.42 15.40±2.60images/BZ_42_1049_1365_1179_1431.png<0.001<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪24個(gè)月以上，兩組隨訪資料見表3。隨時(shí)間推移，兩組患者的VAS和ODI評(píng)分顯著減?。≒<0.05），而 ASIA評(píng)級(jí)顯著改善（P<0.05）。術(shù)前兩組間VAS、ODI評(píng)分和ASIA評(píng)級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，減壓固定組的VAS、ODI評(píng)分和ASIA評(píng)級(jí)均顯著優(yōu)于單純減壓組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

隨訪過程中，兩組患者均無死亡事件發(fā)生，無結(jié)核癥狀加重、竇道形成等結(jié)核復(fù)發(fā)表現(xiàn)。末次隨訪時(shí)，減壓固定組42例中，35例完全無痛，5例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，2例明顯疼痛；36例行走正常，無跛行，4例輕度跛行，1例明顯跛行，1例扶拐行走；32例彎腰活動(dòng)正常，7例彎腰活動(dòng)輕度受限，2例彎腰活動(dòng)明顯受限；36例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，6例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力水平。單純減壓組42例中，29例完全無痛，10例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，3例明顯疼痛；30例行走正常，無跛行，8例輕度跛行，2例明顯跛行，2例扶拐行走；31例彎腰活動(dòng)正常，6例彎腰活動(dòng)輕度受限，5例彎腰活動(dòng)明顯受限；31例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，11例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力水平。

2.3 輔助檢查

輔助檢查結(jié)果見表4。隨時(shí)間推移，兩組患者的ESR、CRP顯著下降（P<0.05）。術(shù)前兩組間ESR和CRP水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，減壓固定組的ESR和CRP顯著低于單純減壓組（P<0.05）。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)輔助檢查結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)輔助檢查結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_42_1293_2374_1635_2440.pngimages/BZ_42_1635_2374_1865_2440.pngimages/BZ_42_1865_2374_2111_2440.pngESR（mm/h，images/BZ_9_850_610_870_638.png±s）images/BZ_42_1293_2173_1635_2307.pngimages/BZ_42_1635_2173_1865_2307.pngimages/BZ_42_1865_2173_2111_2307.pngimages/BZ_42_2111_2173_2276_2307.pngimages/BZ_42_2111_2374_2276_2440.pngimages/BZ_42_1293_2506_1635_2573.pngimages/BZ_42_1865_2506_2111_2573.png35.60±7.50<0.001images/BZ_42_1635_2506_1865_2573.pngimages/BZ_42_2111_2506_2276_2573.pngimages/BZ_42_1635_2639_1865_2705.png42.30±7.80<0.001images/BZ_42_1293_2639_1635_2705.pngimages/BZ_42_1865_2639_2111_2705.png<0.001images/BZ_42_2111_2639_2276_2705.pngimages/BZ_42_1293_2772_1635_2838.pngimages/BZ_42_1635_2772_1865_2838.pngimages/BZ_42_1865_2772_2111_2838.pngimages/BZ_42_2111_2772_2276_2838.pngimages/BZ_42_1635_2904_1865_2971.pngimages/BZ_42_1293_2904_1635_2971.pngimages/BZ_42_1865_2904_2111_2971.pngimages/BZ_42_2111_2904_2276_2971.png14.60±3.50 3.20±0.80 14.40±3.90 4.90±1.10 0.805<0.001images/BZ_42_1293_3037_1635_3103.pngimages/BZ_42_1865_3037_2111_3103.pngimages/BZ_42_1635_3037_1865_3103.pngimages/BZ_42_2111_3037_2276_3103.pngimages/BZ_42_1293_3170_1635_3236.png術(shù)后6個(gè)月P值術(shù)前末次隨訪時(shí)Cobb 角 （°，images/BZ_9_850_610_870_638.png±s）術(shù)后6個(gè)月P值images/BZ_42_1635_3170_1865_3236.png18.60±3.00<0.001images/BZ_42_1865_3170_2111_3236.png22.20±3.50 0.769images/BZ_42_2111_3170_2276_3236.png<0.001

與術(shù)前相比，術(shù)后減壓固定組的局部后凸Cobb角顯著降低（P<0.05）；而單純減壓組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月局部后凸Cobb角的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。末次隨訪時(shí)，減壓固定組的后凸Cobb角顯著小于單純減壓組（P<0.05）。

末次隨訪時(shí)，DR及CT檢查顯示，減壓固定組42例中，神經(jīng)根及硬膜囊壓迫均基本解除，無明顯側(cè)后凸畸形，其中，37例病椎間獲得骨性融合。單純減壓組42例中，神經(jīng)根及硬膜囊壓迫不同程度解除，出現(xiàn)不同程度后凸畸形，28例病椎間獲得骨性融合。減壓固定組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，52歲，因“胸背部疼痛2個(gè)月，雙下肢麻木、乏力1個(gè)月”入院。下胸段及腰椎棘突間隙壓痛，主動(dòng)屈伸活動(dòng)受限；臍平面以下及會(huì)陰部皮膚感覺減退；雙下肢肌力減弱，ASIA分級(jí)C級(jí) 1a:術(shù)前胸椎CT顯示T9～10椎體及椎間盤破壞 1b:術(shù)前MRI示T9～10椎體及椎間隙破壞，脊髓受壓變性 1c:術(shù)后2年胸椎正位X線片示內(nèi)固定位置良好，T9～10椎體融合 1d:術(shù)后2年CT示T9～10椎體骨性融合，椎管內(nèi)無受壓

3 討論

手術(shù)固定是胸腰椎結(jié)核的主要治療方式，其治療原則主要以結(jié)核病灶的清除及脊柱穩(wěn)定的重建為主。前路病灶清除聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)為早期臨床首選治療方案，其整體治療療效已得到證實(shí)，但術(shù)中需經(jīng)胸、腹腔，對(duì)軟組織創(chuàng)傷較大，易引發(fā)血管及神經(jīng)損傷［7］。且術(shù)后易出現(xiàn)植骨塊吸收不良及脫落情況，影響脊柱穩(wěn)定性的重建［8］。

椎弓根內(nèi)固定術(shù)多應(yīng)用于脊柱損傷的治療，主要通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，同時(shí)與縱向連接棒聯(lián)合而形成三維矯正裝置，進(jìn)而具有較強(qiáng)的可塑性及穩(wěn)定性，在縱向穩(wěn)定性維護(hù)上優(yōu)勢(shì)明顯［9］。但伴隨臨床實(shí)踐的增加，該手術(shù)方式對(duì)于螺釘松動(dòng)、后凸角突出及椎體支撐方面仍具有一定局限性。研究發(fā)現(xiàn)，后路減壓植骨術(shù)將椎體內(nèi)缺損及裂隙部分進(jìn)行填充，在維持椎體完整結(jié)構(gòu)的同時(shí)，還增加了脊柱抗壓穩(wěn)定性，有效降低了壓力過大引起的螺釘松動(dòng)、斷裂等問題［10］。同時(shí)后路減壓植骨以小關(guān)節(jié)為主，有效限制了關(guān)節(jié)突活動(dòng)，增加了植骨的融合，促進(jìn)胸腰椎結(jié)核的治愈。本研究減壓固定組的下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于單純減壓組。隨時(shí)間推移，兩組患者的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分顯著減小，而ASIA評(píng)級(jí)顯著改善。末次隨訪時(shí)，減壓固定組的VAS、ODI評(píng)分和ASIA評(píng)級(jí)均顯著優(yōu)于單純減壓組。原因在于減壓固定術(shù)增強(qiáng)了脊柱抗壓穩(wěn)定性及植骨的融合，利于胸腰椎患者術(shù)后的恢復(fù)。

據(jù)資料顯示，結(jié)核菌隨血液進(jìn)入骨組織中，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，則可造成骨破壞進(jìn)一步發(fā)展為骨結(jié)核，進(jìn)而引起胸腰椎結(jié)核［11］。而ESR、CRP均可有效反映機(jī)體炎癥程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后減壓固定組ESR、CRP水平低于單純減壓組，提示后路減壓椎弓根內(nèi)固定術(shù)對(duì)于結(jié)核病灶的清除較為徹底，可促使機(jī)體炎癥反應(yīng)降低，利于脊柱功能的恢復(fù)及愈合。

綜上所述，后路減壓椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核療效顯著，可有效改善脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能及脊柱功能的恢復(fù)。