盧宏濤，任世超，楊海濤

（甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院骨一科，甘肅慶陽(yáng) 745000）

脊柱結(jié)核是一種最常見(jiàn)的肺外結(jié)核，多累及胸椎及腰椎，造成后凸畸形、神經(jīng)功能障礙等，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致癱瘓［1］。隨著結(jié)核病檢查手段及方法的不斷增加優(yōu)化，結(jié)核病檢出率日益增高，加上結(jié)核分枝桿菌耐藥性的增強(qiáng)、人體抗結(jié)核能力較弱等因素，脊柱結(jié)核發(fā)病率越來(lái)越高［2］。由于脊柱結(jié)核發(fā)病部位特殊，致殘率高，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作，手術(shù)治療已成為脊柱結(jié)核的重要治療方法之一［3］。目前常用的手術(shù)治療方式包括單純前路、單純后路及前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合術(shù)［4］，目前臨床對(duì)手術(shù)方法的選擇尚有爭(zhēng)議，為此本文針對(duì)胸腰椎脊柱結(jié)核的三種手術(shù)入路選擇和效果進(jìn)行研究分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）胸腰椎脊柱結(jié)核診斷明確；（3）椎體破壞不超過(guò)鄰近上位椎體下2/3，下位椎體上1/3；（4）符合手術(shù)指征，患者簽署手術(shù)同意書，并對(duì)本次研究知情同意［5］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎及骶椎脊柱結(jié)核；（2）合并其他部位嚴(yán)重活動(dòng)性結(jié)核??；（3）復(fù)發(fā)的胸腰椎結(jié)核患者；（4）較大的流注膿腫；（5）合并心腦腎等重要器官嚴(yán)重疾患者［6］。

1.2 一般資料

2016年3月～2019年3月，共60例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)手術(shù)指征和術(shù)前評(píng)估分為三組，三組患者術(shù)前臨床資料見(jiàn)表1，三組在性別、年齡、病史、手術(shù)節(jié)段、術(shù)前Cobb角及ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 三組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前行規(guī)范抗結(jié)核治療，2～4周為1個(gè)療程，完善術(shù)前檢查，囑患者臥床休息，待基本情況得到改善后進(jìn)行手術(shù)。

前路組：患者全麻后取側(cè)臥位，病灶較輕側(cè)在下方，較重一側(cè)在上方，胸椎及胸腰椎節(jié)段患者經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口行椎體結(jié)核病灶及膿腫徹底清除減壓，腰椎患者經(jīng)腹膜外行徹底病灶清除減壓，將腰大肌膿腫抽吸；采用同種異體三面皮質(zhì)骨進(jìn)行植骨，采用椎體鋼板螺釘固定，適當(dāng)加壓并反復(fù)沖洗傷口，取利福平0.45 g置于傷口處，開(kāi)胸患者術(shù)中放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉切口［7］。

后路組：患者全麻后取俯臥位，以患椎為中心作切口，剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣，暴露椎體椎弓根并置入螺釘，胸椎患者行肋橫突及小關(guān)節(jié)切除，腰椎患者行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除；將壞死組織、膿腫等異物徹底清除，生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔深部，骨缺損處置入相應(yīng)大小的同種異體骨，安置鈦棒，加壓固定，取利福平0.45 g置于傷口處，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口［8］。

聯(lián)合組：全麻后取俯臥位，取后正中切口，暴露椎弓根入點(diǎn)，行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘置入，安置鈦棒，加壓固定，逐層關(guān)閉，縫合切口；然后患者體位改為側(cè)臥位，經(jīng)前路清除壞死組織、膿腫等異物，取同種異體骨置入骨缺損處，反復(fù)沖洗傷口，取利福平0.45 g置于傷口處，關(guān)閉切口［9］。

三組患者術(shù)后均采取標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物化療方案（3HRZE/9HRE）治療，術(shù)后1周戴支具下床活動(dòng)，佩戴支具3個(gè)月，定期復(fù)查X線片、血沉及肝腎功能，術(shù)后隨訪14～32個(gè)月，平均（24.22±6.43）個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）神經(jīng)功能評(píng)級(jí)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）、日本骨科協(xié)會(huì) （Japanese Orthopaedic Associa?tion,JOA） 腰椎評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Os?westry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量腰椎局部后凸Cobb角，觀察骨融合和內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LDS法，組內(nèi)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

三組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均大于前路組及后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。前路組早期并發(fā)癥6例，其中術(shù)中損傷輸尿管1例，經(jīng)修復(fù)及置管引流后治愈；術(shù)中損傷硬膜1例，術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)；麻痹性腸梗阻2例，術(shù)后給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；切口淺表非特異性感染2例，經(jīng)術(shù)后抗感染及換藥后治愈。后路組早期并發(fā)癥現(xiàn)4例，術(shù)中損傷硬膜2例，術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)；術(shù)后尿路感染1例，經(jīng)抗感染治療后治愈；過(guò)度牽拉損傷神經(jīng)根1例，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉后好轉(zhuǎn)。聯(lián)合組早期并發(fā)癥3例，術(shù)中損傷硬膜1例、切口淺表非特異性感染1例及術(shù)后尿路感染1例，處理情況同前，均治愈。

表2 三組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 三組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_37_204_1062_519_1128.pngimages/BZ_37_519_1062_958_1128.pngimages/BZ_37_958_1062_1471_1128.pngimages/BZ_37_1471_1062_1944_1128.png手術(shù)時(shí)間 （min）125.73±16.52129.27±17.15164.71±25.14<0.001images/BZ_37_204_929_519_996.pngimages/BZ_37_519_929_958_996.pngimages/BZ_37_958_929_1471_996.pngimages/BZ_37_1471_929_1944_996.pngimages/BZ_37_1944_929_2276_996.pngimages/BZ_37_1944_1062_2276_1128.pngimages/BZ_37_204_1195_519_1261.png術(shù)中出血量 （ml）住院時(shí)間 （d）images/BZ_37_519_1195_958_1261.png263.15±75.61 14.61±2.38images/BZ_37_958_1195_1471_1261.png249.42±72.05 14.82±2.52images/BZ_37_1471_1195_1944_1261.png384.72±112.57 18.57±3.83images/BZ_37_1944_1195_2276_1261.png<0.001<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

三組患者隨訪12～24個(gè)月，平均（15.26±2.57）個(gè)月。隨訪過(guò)程中三組患者均未發(fā)生結(jié)核復(fù)發(fā)等嚴(yán)重不良事件。三組患者隨訪資料見(jiàn)表3。末次隨訪時(shí)，三組患者ASIA評(píng)級(jí)，VAS、ODI和JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善（P<0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，三組間上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 三組患者隨訪結(jié)果與比較

末次隨訪時(shí)，前路組1例活動(dòng)時(shí)存在輕度疼痛，2例存在明顯疼痛，1例逆行射精，19例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力。后路組1例活動(dòng)時(shí)存在輕度疼痛，1例存在明顯疼痛，15例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力。聯(lián)合組1例活動(dòng)時(shí)存在輕度疼痛，1例存在明顯疼痛，19例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力。后路組及聯(lián)合組無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 影像評(píng)估

三組患者局部后凸Cobb角測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)，前路組的局部后凸Cobb角顯著大于后路組和聯(lián)合組（P<0.05）；前路組的術(shù)后后凸矯正率顯著小于后路組和聯(lián)合組（P<0.05），而前路組末次隨訪時(shí)矯正丟失率顯著大于后路組和聯(lián)合組（P<0.05）。

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果與比較

至末次隨訪時(shí)，所有患者均達(dá)到骨性愈合，無(wú)內(nèi)固定物斷裂或松動(dòng)。三組的典型病例影像見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者，男性，62歲，胸椎結(jié)核，采用前路手術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片示胸椎結(jié)核 1c,1d:術(shù)后1年X線片示骨愈合

圖2 患者，男性，65歲，腰椎結(jié)核，采用后路手術(shù)治療 2a,2b:術(shù)前正側(cè)位X線片示腰椎結(jié)核 2c,2d:術(shù)后1.5年X線片示骨愈合

圖3 患者，男性，61歲，腰椎結(jié)核，采用聯(lián)合入路手術(shù)治療 3a,3b:術(shù)前正位X線片、CT示腰椎結(jié)核 3c,3d:術(shù)后2年正側(cè)位X線片示骨愈合

3 討 論

手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的目的包括緩解疼痛、徹底清除病灶、解除神經(jīng)脊髓受壓及刺激、重建脊柱穩(wěn)定性等。脊柱結(jié)核一般累及椎體前中柱，前方形成的干酪樣物質(zhì)、肉芽組織及膿腫等壓迫脊髓，往往需要采取前路手術(shù)清除病灶、解除壓迫及恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。臨床上前路手術(shù)適用于病灶位于椎體前方、膿腫較大、心肺功能良好的胸腰椎結(jié)核患者，手術(shù)過(guò)程中逐層顯露至病椎側(cè)前方，暴露病變椎體，直視下進(jìn)行操作，包括清除膿液、肉芽及死骨等結(jié)核病灶，具有清除病灶徹底、促進(jìn)植骨融合等優(yōu)勢(shì)，可以最大程度減少后方椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)的干擾。但是對(duì)于伴有后凸畸形的脊柱結(jié)核而言，采取前路對(duì)于畸形矯正效果不理想，術(shù)后矯正丟失率高［10］。本研究顯示，前路組術(shù)后、末次隨訪Cobb角及丟失率均大于后路組及聯(lián)合組，提示單純前路內(nèi)固定治療老年胸腰椎脊柱結(jié)核對(duì)于脊柱穩(wěn)定效果不佳，同時(shí)前路手術(shù)對(duì)肺部具有較強(qiáng)烈的刺激性，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

后路手術(shù)能有效矯正后凸畸形，固定牢固，植骨融合率相對(duì)較高，適用于椎體后方脊髓壓迫、心肺功能較差、后凸畸形嚴(yán)重及脊柱穩(wěn)定性破壞患者。后路手術(shù)創(chuàng)傷小，能有效減少對(duì)縱膜及胸腔的干擾，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但當(dāng)患者前方破壞嚴(yán)重時(shí)，后路手術(shù)受限嚴(yán)重，且后路手術(shù)對(duì)于椎體后方結(jié)構(gòu)破壞較大，病灶清除及植骨融合等手術(shù)操作無(wú)法在直視下進(jìn)行，對(duì)于手術(shù)療效亦有一定影響［11］。本研究顯示，后路手術(shù)在畸形矯正率及丟失率上與聯(lián)合組無(wú)明顯差異，但均優(yōu)于前路組，提示后路手術(shù)更適用于體質(zhì)相對(duì)較差、病變?cè)缙诩鞍橛休p、中度脊柱后凸畸形的老年患者。

前后聯(lián)合入路則兼具單純前路及單純后路的優(yōu)勢(shì)，可用于椎體破壞嚴(yán)重、膿腫較大、后凸畸形嚴(yán)重及清除病灶后需大塊植骨者等，具有矯正后凸畸形滿意、病灶清除徹底及植骨確切等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，前后聯(lián)合入路術(shù)式中病灶清除入路及內(nèi)固定入路是分開(kāi)的，能有效避免內(nèi)固定器械與結(jié)核病灶及膿腫等接觸，減少感染及結(jié)核復(fù)發(fā)。但聯(lián)合入路有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、麻醉劑量大、出血量較大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，對(duì)于全身情況較差的患者應(yīng)避免選用此種術(shù)式。有學(xué)者認(rèn)為，前后聯(lián)合入路更加適用于復(fù)雜性或跳躍性胸腰椎脊柱結(jié)核，具有清除病灶徹底、植骨確切及內(nèi)固定穩(wěn)定等特點(diǎn)［12］。

綜上所述，三種不同手術(shù)入路方式治療胸腰椎脊柱結(jié)核均可取得較好療效，掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者的實(shí)際病情選擇相應(yīng)的術(shù)式均能有效清除病灶、重建脊柱穩(wěn)定性。