林海淋，劉文革，陳奮勇，莫家棟，林佳俊，李衛(wèi)峰

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，福州 350001）

目前治療脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy,CSM）的經(jīng)典術(shù)式是前路減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）［1］。前路鋼板系統(tǒng)是目前常用的，需要較大的手術(shù)暴露，易引起椎體應(yīng)力改變，存在較大的食管損傷風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后吞咽困難并發(fā)癥。肉眼下手術(shù)存在照明不足，減壓不徹底，神經(jīng)硬脊膜損傷風(fēng)險(xiǎn)高等困難［2,3］。在如何減少內(nèi)固定物導(dǎo)致的并發(fā)癥前提下，提高神經(jīng)脊髓減壓的效果被關(guān)注。零切跡內(nèi)固定系統(tǒng)（zero profile interbody fusion system,Zero-P）減少了暴露范圍、降低了手術(shù)并發(fā)癥［4］。顯微鏡輔助下視野放大清晰，手術(shù)更加安全、精準(zhǔn)和徹底［5］。本研究分別采用傳統(tǒng)開放和顯微鏡輔助結(jié)合Zero-P治療脊髓型頸椎病，希望能為臨床手術(shù)選擇提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)為典型脊髓受壓癥狀表現(xiàn)；（2）癥狀與影像學(xué)相對(duì)應(yīng)，均為單節(jié)段病變；（3）保守治療6周無效；（4）均采用Zero-P內(nèi)置物行ACDF。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多節(jié)段頸椎病（≥2節(jié)段）并需前后路聯(lián)合治療；（2）頸椎存在既往手術(shù)、畸形、炎癥、腫瘤、骨質(zhì)疏松等影響手術(shù)的因素。

1.2 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，納入2016年9月～2018年7月采用零切跡頸椎前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)（Zero-P）行ACDF的42例患者，大部分患者表現(xiàn)錐體束征陽性。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程、病變節(jié)段的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后，取仰臥位，作右頸前橫切口，暴露病變椎間盤，再次透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。

顯微組：在顯微鏡輔助下手術(shù)，安裝顯微鏡，使術(shù)野清晰。鏡下減壓用小刮匙，1.0 mm椎板咬骨鉗和超聲骨刀，顯露硬膜囊，充分減壓。選取合適的Zero-P（Peek Prevail,Medtronic USA）并植骨。Zero-P前緣與椎體前緣相平，依次沿前部釘?shù)腊惭b2枚鎖定螺釘，再次透視位置滿意后鎖緊。檢查沒有活動(dòng)性出血后，置入引流管，閉合手術(shù)切口。頸托保護(hù)下第2 d可下床活動(dòng)，根據(jù)引流量拔管。

傳統(tǒng)組：采用常規(guī)方法，在直視下進(jìn)行手術(shù)。定位病變節(jié)段，用咬骨鉗、髓核鉗等工具切除病變節(jié)段椎間盤，顯露硬脊膜，用刮匙等工具去除椎體后緣骨贅，徹底解除脊髓壓迫。選擇合適的Zero-P，植入自體骨，置入椎間隙進(jìn)行固定。

術(shù)中鏡下或直視證實(shí)減壓徹底，影像證實(shí)內(nèi)固定位置良好。沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用抗生素。術(shù)后依據(jù)具體情況，適度應(yīng)用脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，佩戴頸托支具下地活動(dòng)。進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用病理反射、深反射評(píng)級(jí)、頸椎功能障礙指數(shù) （neck disability index,NDI）、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Associa?tion,JOA）頸椎評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量頸椎前屈Cobb角（C2～7Cobb角）、病變椎間高度，觀察椎間融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)、硬膜囊和臟器損傷。圍手術(shù)期資料見表2。顯微組的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量顯著少于傳統(tǒng)組（P<0.05），但是，兩組間手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組都未發(fā)現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞和呼吸困難等臨床癥狀，切口全部甲級(jí)愈合。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_32_204_669_557_785.pngimages/BZ_32_204_852_557_918.pngimages/BZ_32_557_669_773_785.pngimages/BZ_32_557_852_773_918.pngimages/BZ_32_773_669_1037_785.pngimages/BZ_32_773_852_1037_918.png手術(shù)時(shí)間（min）75.13±11.0674.86±10.57 P值0.903<0.001 26.42±15.37 26.16±14.40術(shù)后引流量（ml）引流管留置時(shí)間（h）51.23±16.42 26.64±13.92<0.001 0.827

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12～18個(gè)月，平均（15.81±2.12）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3，隨時(shí)間推移，兩組患者神經(jīng)功能逐漸改善，術(shù)前顯微組和傳統(tǒng)組患者病理反射陽性分別20例占比76.92%和11例占比68.75%，深反射亢進(jìn)或活躍分別17例占比65.38%和11例占比68.75%；術(shù)后1、12個(gè)月，兩組患者多數(shù)病理反射轉(zhuǎn)為陰性，深反射轉(zhuǎn)為正常，但顯微組仍有1例深反射亢進(jìn)，不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間病理反射和深反射的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

隨時(shí)間推移，兩組JOA評(píng)分顯著增加（P<0.05），而NDI評(píng)分顯著下降（P<0.05）。術(shù)前兩組患者間JOA評(píng)分和NDI評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月，顯微組的JOA和NDI評(píng)分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05），術(shù)后12個(gè)月，兩組間JOA和NDI評(píng)分的差異已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

隨訪過程中，兩組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀加重，無再次手術(shù)翻修。末次隨訪時(shí)，顯微組26例中，24例行走正常，無跛行，1例輕度跛行，1例明顯跛行；25例頸椎活動(dòng)正常，1例活動(dòng)輕度受限；25例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，1例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。傳統(tǒng)組16例中，15例行走正常，無跛行，1例輕度跛行；15例頸椎活動(dòng)正常，1例活動(dòng)輕度受限；16例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力。

2.3 影像評(píng)估

影像測(cè)量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者 C2～7Cobb角和病變椎間高度均顯著增加（P<0.05）；與術(shù)后1個(gè)月相比，術(shù)后12個(gè)月，兩組C2～7Cobb角和病變椎間高度均稍有丟失，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間C2～7Cobb角和病變椎間高度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_32_1298_2312_1555_2379.pngimages/BZ_32_1555_2312_1830_2379.pngimages/BZ_32_1830_2312_2122_2379.png指標(biāo)Cobb角（°）顯微組（n=26）傳統(tǒng)組（n=16）P值0.491 18.64±2.4 17.35±2.65<0.001 19.11±1.35 18.58±1.35<0.001 0.314 0.781術(shù)后1個(gè)月術(shù)后12個(gè)月P值椎間高度（mm）術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后12個(gè)月P值6.28±0.43 8.71±0.44 8.59±0.41<0.001 6.18±0.44 8.67±0.52 8.53±0.53<0.001 0.625 0.830 0.786

至末次隨時(shí)，兩組患者椎間隙均達(dá)到骨性融合，內(nèi)置物無松動(dòng)、移位。顯微組典型影像見圖1。

圖1 患者，男，63歲，脊髓型頸椎病，行顯微鏡輔助下ACDF，Zero-P置入術(shù) 1a,1b:術(shù)前側(cè)位X線片及MRI平掃可見C3/4節(jié)段脊髓受壓，脊髓變性 1c:術(shù)中尚未使用顯微鏡的傳統(tǒng)術(shù)中情況，視野較小 1d:顯微鏡術(shù)中可見后縱韌帶切除，暴露硬脊膜 1e:顯微鏡術(shù)中情況可清晰的看到Zero-P位置良好 1f:術(shù)后測(cè)量Cobb角 1g:術(shù)后1個(gè)月X線片示Zero-P位置良好 1h:末次隨訪X線片示C3/4間隙骨性融合

3 討論

CSM是脊髓功能障礙的疾?。?］。近年來，為了簡化CSM前路手術(shù)步驟，降低并發(fā)癥，獲得更好的手術(shù)效果，Zero-P投入使用［7-8］。Zero-P手術(shù)剝離范圍較小，失血量少；內(nèi)置物位于椎體前緣之后，吞咽困難發(fā)生率低，有報(bào)道證實(shí)鋼板厚度和吞咽困難密切相關(guān)［9］，本組未出現(xiàn)吞咽困難患者。Zero-P呈前寬后窄，利于頸椎曲度及椎間隙高度的恢復(fù)［7］；兩組患者Cobb角及椎間隙高度均較術(shù)前改善明顯，原因?yàn)樾g(shù)前椎間盤退變椎間隙狹窄經(jīng)零切跡融合器置入后增大了椎體間隙高度，并改善了弧度，但術(shù)后1、12個(gè)月對(duì)比，未見明顯差別，提示頸椎弧度及椎間隙高度術(shù)后改變較為穩(wěn)定，也可能是隨訪時(shí)間不夠長，改變不明顯引起。Cobb角及椎間隙高度顯微組和傳統(tǒng)組術(shù)后1、12個(gè)月橫向組間對(duì)比未見明顯區(qū)別，考慮為兩組同樣的融合器系統(tǒng)置入，故兩者之間無明顯差別。

顯微鏡下良好的照明、放大視野及三維立體圖像能清楚地顯示解剖層次、較好分辨出后縱韌帶和硬膜的界限，盡早發(fā)現(xiàn)和電凝微小出血點(diǎn)，減少對(duì)神經(jīng)脊髓激惹和損傷，更精確的切除椎體后緣骨贅等致壓物［10］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，相對(duì)于常規(guī)手術(shù)神經(jīng)脊髓組織損傷的發(fā)生率為3%，顯微鏡下手術(shù)僅為0.1%［11］。本方法下手術(shù)均未出現(xiàn)硬脊膜破裂、脊髓或神經(jīng)根受損等并發(fā)癥。Sun等報(bào)告應(yīng)用顯微鏡要比肉眼直視下出血和并發(fā)癥少，術(shù)后療效也更好［12］。本科使用的顯微鏡為德國卡爾蔡司的S88手術(shù)顯微鏡。本組研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量方面有差異，可能為顯微下視野清晰，可以發(fā)現(xiàn)微小出血點(diǎn)并及時(shí)止血，并且手術(shù)操作較肉眼下精確、損傷更小。部分文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)時(shí)間差別［13］。但本組未發(fā)現(xiàn)明顯差別，分析可能為術(shù)中第二助手安裝顯微鏡，不影響主刀和一助的前期手術(shù)時(shí)間。兩組病理征及深反射均較術(shù)前改善明顯，同時(shí)間點(diǎn)無差異，手術(shù)減壓后兩組脊髓壓迫明顯減輕，但顯微組1例術(shù)后12個(gè)月深反射亢進(jìn)，考慮為脊髓壓迫嚴(yán)重，病程較長，脊髓信號(hào)改變明顯，恢復(fù)需更長時(shí)間。兩組患者JOA評(píng)分及NDI評(píng)分均較術(shù)前改善明顯，術(shù)后12個(gè)月評(píng)分較術(shù)后1個(gè)月改善明顯，考慮為手術(shù)減壓后隨著時(shí)間推移，神經(jīng)脊髓修復(fù)更為良好。在術(shù)后1個(gè)月時(shí)顯微組JOA評(píng)分及改善率、NDI評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)組，考慮為顯微鏡組術(shù)中操作時(shí)更精細(xì)，對(duì)軟組織、脊髓等刺激更少，故顯示出差異。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組JOA評(píng)分及改善率、NDI評(píng)分比較無差異，考慮時(shí)間久了以后手術(shù)刺激及脊髓壓迫等恢復(fù)至無差別水平。

本研究的病例數(shù)不多，有限的例數(shù)很難觀察到并發(fā)癥，任何手術(shù)均會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，因此本研究無神經(jīng)并發(fā)癥并不意味著絕對(duì)安全。綜上所述，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，顯微鏡輔助結(jié)合零切跡融合前路手術(shù)，具有術(shù)中出血和術(shù)后引流少，術(shù)后頸椎曲度及椎間隙高度較術(shù)前改善，頸椎功能改善較快和較好等優(yōu)點(diǎn)，且隨著時(shí)間推移兩組頸椎功能改善都較之前提高。