王 帥，潘 琦，陳庭瑞，王力軍

（駐馬店市中心醫(yī)院a：骨科；b：脊柱外科 河南駐馬店 463000）

退變性腰椎側(cè)凸（degenerative lumbar scoliosis,DLS）是中老年人群高發(fā)的脊柱退行性病變，且隨著年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率明顯升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是合并冠、矢狀面失衡時(shí)［1］。DLS患者術(shù)前約34.8%合并冠狀面失平衡，重者術(shù)中需行截骨矯形方可糾正［2］。經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是臨床治療DLS的常用術(shù)式，雖可較大程度地改善臨床癥狀及矢狀面失衡，但冠狀面失衡往往并不能隨之改善甚至加重［3］。B型或C型冠狀面失衡在矯形手術(shù)中更容易發(fā)生冠狀面失衡加重，常規(guī)TLIF對(duì)其矯正率往往不及50%［4］。腰骶部?jī)A斜是DLS術(shù)前伴發(fā)冠狀面失衡的特征，也是其矯正困難及術(shù)后冠狀面失衡加重的主要原因［5］。因此，本研究嘗試在DLS伴B/C型冠狀面失衡患者TLIF術(shù)中應(yīng)用遠(yuǎn)端代償彎凹側(cè)撐開(kāi)技術(shù)，在充分減壓的同時(shí)糾正腰骶部結(jié)構(gòu)異常。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為DLS；（2）合并冠狀面失平衡，根據(jù)Bao等［2］提出的DLS冠狀面失平衡分型標(biāo)準(zhǔn)屬于B型，軀干向腰彎凹側(cè)傾斜且偏移距離>3 cm；或C型，軀干向腰凸側(cè)傾斜且偏移距離>3 cm；（3）接受TLIF并采取遠(yuǎn)端代償彎凹側(cè)撐開(kāi)技術(shù)；（4）遠(yuǎn)端融合椎為L(zhǎng)5～S2；（5）具有完整隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）分期手術(shù)后二次脊柱手術(shù)者；（2）既往脊柱骨折史者；（3）骨盆傾斜、雙下肢不等長(zhǎng)者；（4）隨訪時(shí)間<12個(gè)月者。

1.2 一般資料

2017年1月～2019年5月，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的42例DLS伴B/C型冠狀面失衡患者納入本研究。其中，男 17例，女 25例；年齡 45～74歲，平均（53.69±6.44）歲；冠狀面失衡分型：B型 26例（61.90%），C型16例（38.10%）。伴椎管狹窄39例（92.86%）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉，俯臥位，于運(yùn)動(dòng)與體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。取后正中縱形切口，逐層剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露責(zé)任節(jié)段的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)融合節(jié)段后，依次鉆孔并測(cè)深，徒手法于S1及以上椎體置入適宜型號(hào)的椎弓根螺釘，重度畸形節(jié)段和需融合至S2節(jié)段者，在O型臂導(dǎo)航輔助下置入經(jīng)S2骶髂螺釘。完成置釘后，對(duì)嚴(yán)重后凸畸形或嚴(yán)重腰彎僵硬者，行L1～S1多節(jié)段“V”型截骨術(shù)（Smith?Peterson osteotomy,SPO）或于頂椎區(qū)行經(jīng)椎弓根椎體截骨（pedicle subtraction oste?otomy,PSO）以廣泛松解腰彎。經(jīng)遠(yuǎn)端融合區(qū)域?qū)嵤┻h(yuǎn)端凹側(cè)撐開(kāi)，即經(jīng)L4/5椎間隙或L5/S1椎間隙行TLIF，充分松解至腰骶彎。隨后將cage置入腰骶彎凹側(cè)并于凸側(cè)加壓抱緊，以減少L4與L5傾斜，使其達(dá)到水平狀態(tài)。完成腰骶部處理后，根據(jù)遠(yuǎn)端椎體水平化情況確定近端主腰彎糾正水平，獲得近遠(yuǎn)端矯形平衡。逐步加壓閉合截骨區(qū)，并以自體骨和（或）同種異體骨進(jìn)行植骨融合。切口留置引流管，逐層縫合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量冠狀面參數(shù)，包括腰主彎側(cè)凸Cobb角、腰骶部?jī)A斜角（遠(yuǎn)端融合椎為L(zhǎng)5時(shí)測(cè)量L4上終板與水平線的夾角，如遠(yuǎn)端融合椎為S1或S2則測(cè)量L5上終板與水平線的夾角）、冠狀面軀干偏移（coronal imbalance,CI）；矢狀面參數(shù)，包括骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）、骨盆入射角（pelvic incidence,PI）與腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）差值（PILL）、矢狀面平衡（sagittal vertical axis,SVA）。評(píng)價(jià)脊柱融合情況和內(nèi)固定改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

患者均順利完成手術(shù)，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，無(wú)硬脊膜撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。B型和C型組圍手術(shù)期資料見(jiàn)表1，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、遠(yuǎn)端融合節(jié)段、TLIF節(jié)段數(shù)、TLIF部位、截骨方式和并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

42例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均（14.32±3.01）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見(jiàn)表2，兩組患者下地行走時(shí)間和完全負(fù)活動(dòng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。末次隨訪時(shí)兩組間腰痛VAS和ODI評(píng)分均顯著降低（P<0.05）。C型組術(shù)前VAS評(píng)分顯著高于B型組（P<0.05），但末次隨訪時(shí)，兩組間VAS和ODI評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組隨訪結(jié)果（±s）與比較

0.042 0.382 6.75±0.85 2.72±0.65<0.001 7.34±0.94 2.91±0.72<0.001 0.499 0.704 VAS評(píng)分（分）術(shù)前末次隨訪P值ODI（分）術(shù)前末次隨訪P值38.89±5.87 17.93±6.42<0.001 40.21±6.45 18.61±3.84<0.001

末次隨訪時(shí)，42例中，7例完全無(wú)痛，23例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，12例明顯疼痛；7例行走正常，無(wú)跛行，21例輕度跛行，14例明顯跛行；10例彎腰活動(dòng)正常，21例彎腰活動(dòng)輕度受限，11例彎腰活動(dòng)明顯受限；28例恢復(fù)勞動(dòng)或自理生活能力，14例未恢復(fù)勞動(dòng)或自理生活能力。

2.3 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后影像顯示，B型組術(shù)后冠狀面失衡均糾正為A型；C型組15例糾正為A型，1例雖有好轉(zhuǎn)但仍為C型。兩組影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表3。末次隨訪時(shí)，兩組患者的側(cè)凸Cobb角、腰骶部?jī)A斜角、CI、PT、PI-LL和SVA均較術(shù)前顯著降低（P<0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間上述影像參數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。至末次隨訪時(shí)，所有患者均獲得植骨融合，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象，C組1例近端交界性后凸。兩組患者典型影像見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，女，54歲，DLS伴B型冠狀面失平衡 1a,1b:術(shù)前脊柱正側(cè)位X線片示B型冠狀面失平衡，術(shù)前主彎Cobb角54° 1c,1d:術(shù)后2年脊柱正側(cè)位X線片示冠狀面平衡恢復(fù)良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)

圖2 患者，女，53歲，DLS伴C型冠狀面失平衡 2a,2b:術(shù)前脊柱正側(cè)位X線片示冠狀面失平衡，術(shù)前主彎Cobb角31° 2c,2d:術(shù)后2年脊柱正側(cè)位X線片示冠狀面平衡恢復(fù)良好，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)

表3 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

0.707 0.587腰骶部?jī)A斜角 （°）CI（mm）矢狀面PT（°）0.179 0.304 PI-LL（°）SVA（mm）0.298 0.051<0.001 9.43±2.39 4.01±1.12<0.001 52.59±13.41 13.51±2.12<0.001 32.14±6.89 21.59±4.36<0.001 22.32±4.59 7.23±2.05<0.001 55.32±9.71 24.25±4.28<0.001 P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值0.590 0.297 0.729 0.071<0.001 9.72±2.45 4.22±1.34<0.001 51.12±12.96 12.32±1.85<0.001 35.19±7.24 23.32±6.41<0.001 23.12±4.71 7.95±2.29<0.001 58.64±10.23 27.51±6.24<0.001

3 討論

冠狀面失衡對(duì)DLS術(shù)式選擇及臨床預(yù)后均具有明顯影響，常規(guī)矯形措施難以充分兼顧局部畸形以及腰骶部水平變化，難以糾正冠、矢狀面失衡，手術(shù)難度較大且往往顧此失彼［6］。本研究在DLS伴B或C型患者的TLIF術(shù)中應(yīng)用腰骶代償彎凹側(cè)撐開(kāi)技術(shù)進(jìn)行矯正，通過(guò)撐開(kāi)遠(yuǎn)端代償彎凹側(cè)的椎間隙，有利于神經(jīng)根管擴(kuò)張，緩解根性痛及下肢跛行等癥狀。同時(shí)，凹側(cè)撐開(kāi)可調(diào)整L4與L5椎體處于水平位，更有利于冠狀面失衡的矯正與術(shù)后維持。

本研究結(jié)果顯示，B型患者術(shù)后腰骶部?jī)A斜角矯正率達(dá)57.48%，C型矯正率達(dá)56.58%。同時(shí)，B型和C型患者術(shù)后側(cè)凸Cobb角矯正率基本相當(dāng)（56.51%vs 52.96%），兩組的冠狀面平衡均獲得了良好的重建和維持。本研究中，兩組CI均獲得明顯改善，且B型組與C型組的矯正率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），僅1例C型冠狀面失衡術(shù)后仍為C型，但其冠狀面參數(shù)也獲得了改善，其余患者均降低為A型。提示TLIF術(shù)中采用腰骶代償彎凹側(cè)撐開(kāi)技術(shù)可糾正腰骶部?jī)A斜，更有利于冠狀面失平衡矯正和維持。同時(shí)，本研究中B型和C型患者術(shù)后矢狀面失衡均較術(shù)前獲得了明顯改善，組間差異不顯著，矯正效果均良好。分析其原因，可能是由于遠(yuǎn)端凹側(cè)撐開(kāi)可通過(guò)脊柱主彎去旋轉(zhuǎn)，增加遠(yuǎn)端椎體的抗旋能力，減輕局部應(yīng)力集中，更有利于術(shù)后融合。完成腰骶代償彎水平化后，術(shù)者可根據(jù)矯正情況確定近端腰主彎矯正程度，實(shí)現(xiàn)近、遠(yuǎn)端矯正匹配，避免矯正過(guò)度，加重術(shù)后冠狀面失衡［7］。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，伴C型冠狀面失衡DLS者的疼痛及功能狀態(tài)改善不及B型冠狀面失衡者［8］。本研究結(jié)果顯示，C型組患者術(shù)前腰痛VAS評(píng)分明顯高于B型組，這與C型冠狀面失衡者雙側(cè)腰背肌不對(duì)稱負(fù)荷更重，腰背部肌肉疲勞、疼痛更明顯及長(zhǎng)期重心偏移有關(guān)。但兩組術(shù)后下地時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間并無(wú)明顯差異，末次隨訪時(shí)，兩組VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，且組間比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]為T(mén)LIF一方面可有效矯正脊柱矢狀面失衡，而腰骶代償彎凹側(cè)撐開(kāi)技術(shù)更有利于腰骶部?jī)A斜的矯正，更好地重建冠狀面失衡，糾正椎旁肌負(fù)荷不對(duì)稱狀態(tài)，從而改善腰痛癥狀，更有利于術(shù)后功能鍛煉及功能康復(fù)。另一方面，神經(jīng)根受壓節(jié)段充分減壓以及S2固定能夠有效緩解根性癥狀，改善生理功能［9］。

綜上所述，在DLS伴B或C型患者的TLIF術(shù)中應(yīng)用腰骶代償彎凹側(cè)撐開(kāi)技術(shù)進(jìn)行矯正，可獲得良好的療效，能夠糾正冠、矢狀面失衡，有利于腰痛癥狀及功能狀態(tài)的改善。但本研究樣本數(shù)量較小，隨訪時(shí)間較短，缺乏其他技術(shù)對(duì)照，今后還有待進(jìn)一步深入研究完善。