姚欣強(qiáng)，劉中原，丁若汀，申 星，程勇泉，蔣 暉，陳建庭

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院骨科-脊柱骨科，廣東廣州 510515）

腰骶部移行椎（lumbosacral transitional vertebra,LSTV）是指腰椎最后一個(gè)椎骨出現(xiàn)骶化或骶椎最上一個(gè)椎骨出現(xiàn)腰化，其中腰椎骶化指L5橫突變大、變長，與骶骨形成假關(guān)節(jié)或骨橋連接［1］。腰椎骶化后可能會(huì)引起脊柱生物力學(xué)改變，導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎間盤更容易出現(xiàn)退變［2～3］。在前期研究中，筆者發(fā)現(xiàn)L4峽部裂伴有腰椎骶化的患者出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的滑脫和椎間盤退變［4］，但該研究納入病例數(shù)量不足，并未對腰椎骶化的類型進(jìn)行進(jìn)一步比較。同時(shí)既往有研究表明，椎間盤退變的嚴(yán)重程度與移行椎的類型明顯相關(guān)［5］，但峽部裂性滑脫是否與移行椎的類型相關(guān)尚不清楚。因此，本研究在前期研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大納入病例數(shù)，通過對L4峽部裂患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同類型腰椎骶化對L4峽部裂性滑脫的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）L4峽部裂患者；（2）腰痛伴或不伴有下肢疼痛，經(jīng)保守治療無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史；（2）有峽部結(jié)構(gòu)異常及骶骨拱頂樣改變等發(fā)育不良性病變；（3）伴有脊柱腫瘤；（4）合并脊柱感染；（5）有腰椎手術(shù)史；（6） 多節(jié)段或單側(cè)峽部裂。

1.2 一般資料

共納入125例L4峽部裂患者，其中伴有L5骶化59例，不伴有L5骶化66例。腰椎骶化組中男10例，女49例，平均年齡（51.83±7.97）歲；無腰椎骶化組中男17例，女49例，平均年齡（50.80±7.99）歲。兩組性別（P=0.232）以及年齡（P=0.474）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)腰椎骶化的類型進(jìn)一步比較：CastellviⅡ型23例，其中男4例，女19例；年齡38～66歲，平均（52.17±7.30） 歲；CastellviⅢ型36例，其中男6例，女30例；年齡36～72歲，平均（51.61±8.47） 歲。兩組性別（P=0.942）以及年齡（P=0.794）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.3 影像學(xué)測量方法與指標(biāo)

所有患者均行胸部及腰椎正側(cè)位X線片檢查，用于明確峽部裂的位置、滑脫程度及腰椎骶化的類型。腰椎MRI可用于觀察腰椎間盤及終板的退變程度，部分患者缺乏腰椎MRI檢查資料（n=12）。通過本院JW-PACS系統(tǒng)對所有影像學(xué)資料進(jìn)行測量分析。

L5椎體的定位及定性［4］：首先在胸片上根據(jù)第1肋椎關(guān)節(jié)的位置確定T1椎體，以椎弓根投影為參照依次往下位椎體計(jì)數(shù)，確定T12以及第12肋骨；然后在腰椎正位片上確定L1椎體，從L1往下數(shù)，確定L5椎體。根據(jù)Castellvi分型判斷移行椎的類型：1型指橫突高度>19 mm；2型指橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)；3型指橫突與骶骨完全骨性融合；4型指一側(cè)橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)，另一側(cè)橫突與骶骨完全骨性融合。

采用Taillard法［6］評估滑脫率：峽部裂椎體下終板后緣至下位椎體上終板后緣的水平距離與下位椎體上終板矢狀徑的比值。隨后按照Meyerding分級標(biāo)準(zhǔn)評估滑脫程度：Ⅰ度，滑脫椎體相對于下位椎體移位≤25%；Ⅱ度，椎體移位26%～50%；Ⅲ度，椎體移位51%～75%；Ⅳ度，椎體移位≥76%［6］。采用改良Pfirrmann分級標(biāo)準(zhǔn)［7］評估椎間盤的退變情況，其中1、2級為正常椎間盤，3～8級為退變椎間盤，6～8級可見明顯椎間隙狹窄。將1～8級分別計(jì)為1～8分。采用Modic改變分型［8］評估終板的退變情況，Ⅰ級為正常終板，Ⅱ～Ⅳ級分別對應(yīng)Modic改變的Ⅰ～Ⅲ型。將正?！笮头謩e計(jì)為0～3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 資料的描述

本研究總共納入125例L4峽部裂患者，其中Ⅰ度滑脫56例（44.80%），Ⅱ度滑脫60例（48.00%），Ⅲ度滑脫9例（7.20%）。根據(jù)是否伴有腰椎骶化分為腰椎骶化組（59例）和無腰椎骶化組（66例），而根據(jù)腰椎骶化的類型將腰椎骶化組進(jìn)一步分為CastellviⅡ型組（23例）和CastellviⅢ型組（36例）。

2.2 是否腰椎骶化對峽部裂性腰椎滑脫的影響

是否腰椎骶化兩組影像測量結(jié)果與比較見表1。腰椎骶化組的滑脫率明顯高于無腰椎骶化組（P<0.05）。在滑脫程度分布方面，腰椎骶化組中Ⅰ度滑脫17例，Ⅱ度滑脫34例，Ⅲ度滑脫8例；而無腰椎骶化組中Ⅰ度滑脫39例，Ⅱ度滑脫26例，Ⅲ度滑脫1例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腰椎骶化組改良Pfirrmann分級明顯高于無腰椎骶化組的Pfirrmann分級（P<0.05）。腰椎骶化組Modic改變分型等級與無腰椎骶化組的Modic改變分型等級，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 是否腰椎骶化兩組患者影像測量結(jié)果與比較

2.3 腰椎骶化類型對腰椎滑脫的影響

CastellviⅡ型組的滑脫率明顯低于CastellviⅢ型組（P<0.05）。在滑脫程度分布方面，CastellviⅡ型組中Ⅰ度滑脫10例，Ⅱ度滑脫11例，Ⅲ度滑脫2例；而CastellviⅢ型組中Ⅰ度滑脫7例，Ⅱ度滑脫23例，Ⅲ度滑脫6例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CastellviⅡ型組改良Pfirrmann分級與CastellviⅢ型組改良Pfirrmann分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CastellviⅡ型組Modic改變分型等級與CastellviⅢ型組Modic改變分型等級的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。典型病例影像見圖1和圖2。

圖1 患者，女，50歲，L4雙側(cè)峽部裂伴Ⅰ度滑脫 1a,1b:腰椎正側(cè)X線位片示L4峽部裂，滑脫率為21.9%，L5右側(cè)橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)，屬于CastellviⅡ型 1c,1d:腰椎MRI示L4/5椎間盤改良Pfirrmann分級為VIII級，L4/5終板呈Mod?icⅢ型改變

圖2 患者，女性，58歲，L4雙側(cè)峽部裂伴Ⅲ度滑脫 2a,2b:腰椎正側(cè)位X線片示L4峽部裂，滑脫率為56.5%，L5與骶骨完全骨性融合，屬于CastellviⅢ型 2c,2d:腰椎MRI示L4/5椎間盤改良Pfirrmann分級為VIII級，L4/5終板呈ModicⅡ型改變

表2 CastellviⅡ型組與CastellviⅢ型組影像測量結(jié)果與比較

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于腰椎骶化影響腰椎峽部裂的研究較少。這可能是因?yàn)檠调净罂梢栽鰪?qiáng)L5S1節(jié)段穩(wěn)定性，出現(xiàn)L5峽部裂或者引起椎體滑脫的可能性較小。而既往研究表明，超過70%的峽部裂病變位于L5，L4峽部裂的發(fā)病率相對較低，因此在腰椎峽部裂患者中腰椎骶化這個(gè)因素容易被忽視［9，10］。筆者在前期研究基礎(chǔ)上擴(kuò)大了病例納入時(shí)間，并納入了部分缺乏腰椎MRI資料的患者，主要是為了比較不同類型腰椎骶化對L4峽部裂性滑脫的影響。本研究發(fā)現(xiàn)CastellviⅢ型組的滑脫率明顯高于CastellviⅡ型組，提示L5橫突與骶骨骨性連接越明顯，其對上位節(jié)段穩(wěn)定性的影響越大。

LSTV的發(fā)病率約為4%～36%，其中腰椎骶化的平均發(fā)病率約為7.5%［11］。通常認(rèn)為CastellviⅡ～Ⅳ型才具有臨床意義，其中最常見的是與上位相鄰節(jié)段退變相關(guān)的病理改變［1］。在L4峽部裂患者中，腰椎骶化提高了L5S1節(jié)段穩(wěn)定性，同時(shí)又增加了L4/5節(jié)段的載荷，導(dǎo)致L4節(jié)段更容易出現(xiàn)滑脫及椎間盤退變。文獻(xiàn)中關(guān)于腰椎骶化對峽部裂和滑脫影響的相關(guān)研究較少。Lee等［12］證實(shí)伴有LSTV的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者L4/5椎間盤退變更為明顯。Zhang等［13］認(rèn)為腰椎骶化可能是青少年L4/5椎間盤突出患者的危險(xiǎn)因素。Shin等［14］發(fā)現(xiàn)，LSTV可能是L4/5椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Farshad-Amacker等［5］認(rèn)為LSTV對鄰近節(jié)段的影響與分型有關(guān)，其中CastellviⅢ型和Ⅳ型退變最為明顯。亦有研究證實(shí)，下腰痛或臀部疼痛與CastellviⅡ型和Ⅳ型明顯相關(guān)［15，16］。汪翔等［17］通過影像學(xué)測量發(fā)現(xiàn)，Castell?viⅢ型腰椎骶化者的腰骶角大于CastellviⅡ型者，而腰椎前突指數(shù)小于CastellviⅡ型者。從總體上講，本研究中L4峽部裂合并腰椎骶化的患者出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的滑脫和退變。筆者對腰椎骶化的亞型進(jìn)一步分類，發(fā)現(xiàn)L5S1完全融合后L4滑脫程度更重，節(jié)段穩(wěn)定性更差。從臨床意義上講，這類患者可能表現(xiàn)出更明顯的腰背痛癥狀，相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷也更大。

在閱片及對比影像報(bào)告的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分L4峽部裂伴有腰椎骶化的患者被誤診為L5峽部裂，而并沒有診斷出LSTV。尤其是出現(xiàn)CastellviⅢ型時(shí)，L5與骶骨完全融合，單純通過腰椎平片無法對腰椎進(jìn)行正確計(jì)數(shù)。崔洪鵬等［18］認(rèn)為脊柱全長X線片可以明確腰椎準(zhǔn)確序列，避免出現(xiàn)腰椎骶化的漏診。國外有學(xué)者建議采用全脊柱MRI對腰骶椎進(jìn)行計(jì)數(shù)，也有研究通過髂腰韌帶、腎動(dòng)脈、主動(dòng)脈分叉等解剖結(jié)構(gòu)對節(jié)段進(jìn)行間接判斷［19］。然而在日常診療中，胸片及腰椎平片是更為基本的檢查。筆者認(rèn)為胸片聯(lián)合腰椎正側(cè)位片可以滿足對L5椎體進(jìn)行定位及定性的需求，而全脊柱平片或MRI可以作為補(bǔ)充。

綜上所述，本研究通過回顧性分析本院近10余年收治的L4峽部裂患者，發(fā)現(xiàn)不同類型腰椎骶化對腰椎峽部裂性滑脫的影響也不同。CastellviⅢ型的患者出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的腰椎滑脫。在臨床診療中應(yīng)意識到腰椎骶化對腰椎峽部裂的重要影響，尤其是出現(xiàn)CastellviⅢ型者。