毛 路，祝 斌，吳小濤*，朱 磊，王 鋒，尹立紅

（1.東南大學附屬中大醫(yī)院脊柱中心，江蘇南京 210009；2.北京大學第三醫(yī)院疼痛中心，北京 100191；3.東南大學公共衛(wèi)生學院，江蘇南京 210009）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術（percutaneous endo?scopic lumbar discectomy,PELD）后再手術率在10%左右（7.92%～12.40%）［1-3］。對于術后癥狀復發(fā)者，保守治療4～6周無效、疼痛劇烈嚴重影響生活、存在明顯的肌力障礙則考慮手術治療［3-6］。迄今，尚無“治療指南”或“專家共識”來幫助脊柱外科醫(yī)生決策，采用哪種最適合方案治療PELD術后癥狀復發(fā)，醫(yī)生對于“孔鏡術后返修手術”的治療選擇存在明顯的異質性。

然而，造成患者PELD術后再次手術的因素很多，具體的發(fā)生機制及臨床特點也比較復雜，需要歸納總結臨床特征和治療對策。為此，作者回顧了本院近6年來PELD術后需要再次返修手術患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）明確診斷為腰椎間盤突出癥并行PELD；（2）術后經(jīng)系統(tǒng)保守治療效果欠佳，疼痛劇烈，嚴重影響生活質量，行翻修手術者；（3）平均隨訪時間>12個月；（4）患者及家屬依從性好，愿意配合治療及隨訪。

排除標準：（1）無法全程完成或拒絕隨訪的患者；（2）社會人口學資料和/或影像學資料缺失；（3） 因其他疾病死亡患者。

1.2 一般資料

2014年1月～2019年12月，本院共行2 781例PELD患者，其中，35例符合上述標準，行翻修手術，納入本研究。男29例，女6例；年齡14～82歲，平均（45.25±10.66）歲，L4/5節(jié)段18例，L5S1節(jié)段15例，L4～S1節(jié)段2例。本研究得到東南大學附屬中大醫(yī)院倫理委員會批準（2020ZDSYLL080-P01），所有患者均知情同意。

1.3 再手術方式

17例采用PELD；俯臥位，透視確認責任節(jié)段，局麻后穿刺針指向上關節(jié)突尖端腹側，進一步完成椎間孔成形、植管、髓核摘除、纖維環(huán)成形及神經(jīng)根徹底減壓。3例行椎間盤鏡手術（microendoscopic dis?kectomy,MED）。15例按照常規(guī)方法行腰椎融合術（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）［4，5］，暴露責任節(jié)段，置入椎弓根螺釘，切除關節(jié)突關節(jié)及黃韌帶，保護出口根，牽開行走根即可顯露椎間盤，處理椎間隙，制備良好植骨床，置入融合器，透視確認螺釘及融合器位置良好后，常規(guī)放置引流管，關閉切口。術后第3 d，囑在腰圍保護下下地活動，指導患者正規(guī)康復訓練。

1.4 研究方法

通過查閱東南大學附屬中大醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的病史、臨床表現(xiàn)和手術記錄資料及通過影像系統(tǒng)調(diào)閱患者影像學資料；通過電話、短信及微信等方式聯(lián)系患者本人及門診預約復查，完成隨訪。

1.5 評價指標

記錄再手術原因。采用疼痛視覺模擬評分（visu?al analogue scale,VAS）和MacNab標準評價臨床結果。MacNab標準評價：無腰痛、下肢痛與功能障礙為優(yōu)；偶有腰痛、下肢痛但對生活、工作影響較輕為良；間歇性疼痛，功能受限，工作和生活方式有所改變?yōu)榭桑慌R床癥狀、體征無明顯改善為差。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，資料呈正態(tài)分布時，采用配對t檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 再次手術原因

35例再手術患者的手術原因與再手術時機詳見表1。同節(jié)段再突出27例，同節(jié)段同側26例，同節(jié)段對側1例，鄰近節(jié)段再突出1例；血腫形成1例，椎間盤囊腫形成1例；繼發(fā)腰椎狹窄或不穩(wěn)5例。

表1 再手術原因及再手術時機（例）

2.2 再手術結果

首次手術后6個月內(nèi)17例，首次手術后7～12個月1例，首次手術后12個月以上17例。再次手術方式：經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除17例（perentaneous endoscopic lumba discectomy,PELD）；后路顯微內(nèi)鏡下髓核摘除術3例（microendoscopic discectomy,MED）；腰椎融合（transforaminal lumbar interbody fu?sion,TLIF）15例。35患者均順利再次手術，術中無血管、神經(jīng)根損傷，無感染。

再次術后隨訪時間10～29個月，平均（19.24±3.62）個月?；颊遃AS評分結果見表2，隨術后時間推移，VAS評分顯著下降，不同時間點間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，按MacNab標準評定臨床效果，優(yōu)31例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率為94.29%。末次隨訪時，35例患者中，30例腰部及腿部無疼痛，3例活動后輕度疼痛，2例休息時疼痛。32例恢復日常生活及體力勞動能力，3例部分恢復日常生活及體力勞動能力。

表2 患者不同時間點VAS評分結果（分，±s）與比較

表2 患者不同時間點VAS評分結果（分，±s）與比較

1.61±0.25 0.98±0.30 0.002出院前末次隨訪P值1.65±0.12 0.68±0.20<0.001

影像檢查顯示，15例行腰椎融合的患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂等影像改變。再次手術開放椎間盤切除，腰椎固定融合術患者的影像見圖1。

圖1 患者，男，38歲，腰痛伴雙下肢痛半年，加重2個月 1a:初次術中透視提示工作套管位置滿意 1b:初次術中見，神經(jīng)根減壓徹底，髓核完全摘除 1c,1d:初次術后半年復發(fā)，行開放后路椎間盤切除，腰椎融合固定

3 討論

PELD 術后復發(fā)的機制比較復雜［4，6，8］，返修手術方式之間的療效比較無顯著差異［7，12］。返修手術（reoperation）最常見的原因是再突出［9，16］，有臨床意義的腰椎間盤突出癥術后復發(fā)是至少術后有6個月或以上的癥狀緩解期或無痛期［9］，但仍有爭議［2，3，8-11］。本研究共有 11.43% （4/35） 的再手術在初次術后15 d內(nèi)。其中2例患者返修手術時發(fā)現(xiàn)L5神經(jīng)根背根結內(nèi)移，提示要重視解剖學變異。筆者結合文獻［1-3，6-11］認為：合并神經(jīng)根解剖變異、同節(jié)段再突出等是導致椎間孔鏡手術后半年內(nèi)行返修手術的主要原因。

TLIF［4，14］、MED［13］、PELD 和傳統(tǒng)椎間盤切除術（open lumbar microdiskectomy,OLM）等常用來行返修手術［7］。最近研究表明：PELD是治療復發(fā)性LDH另一較好的選擇［10～12］。2018 年 Lee 等［9］認為對于復發(fā)性腰椎間盤突出，PELD和OLM均具有良好的臨床效果，PELD的并發(fā)癥較少。2019年Kapetanakis等［10］研究表明，PELD在術后6周就取得了顯著的臨床改善，隨訪12個月療效穩(wěn)定。2020年Choi等［11］認為，PELD治療復發(fā)性LDH的患者中，較初次手術，返修手術的并發(fā)癥發(fā)生率稍高。然而，由Ruetten等［12］一項前瞻性研究表明，PELD術后再手術并發(fā)癥發(fā)生率為7%，OLM術后5%，無顯著差異。本研究17例采用PELD，術后及末次隨訪腰腿痛VAS評分較術前明顯改善，恢復日常生活及工作，隨訪期間未見癥狀復發(fā)。

腰椎融合是腰椎退行性疾病的終極干預措施［5，9，17］。Inada 等［13］研究表明：翻修組的腦脊液漏發(fā)生率高于初次手術組（16.7%比1.3%）。筆者發(fā)現(xiàn)：出口根及行走根均被瘢痕組織包繞，很容易發(fā)生神經(jīng)根與硬膜囊交界處撕裂；粘連嚴重者，有時椎間隙背側后縱韌帶與神經(jīng)根、硬膜囊無明顯界限，導致處理椎間隙較為困難。此時，“通過椎弓根找神經(jīng)根”不失為良法。神經(jīng)根徹底減壓與松解是獲得早期臨床療效的關鍵，而良好的椎間融合是遠期療效的保障［4，17］，本研究15例腰椎融合術，2例術中發(fā)生腦脊液漏，無神經(jīng)根損傷致足下垂、感染、螺釘位置異常、椎間融合不佳等并發(fā)癥出現(xiàn)。

提高返修手術成功率的關鍵是選擇返修方式［13-16］，脊柱外科醫(yī)生應該根據(jù)自己所接受的訓練、現(xiàn)有可用的設備條件來做出決定［11～13，15，18］?？傊?，椎間盤再次突出是初次PELD術后再次手術的主要因素；血腫形成、繼發(fā)性椎間盤囊腫及腰椎繼發(fā)性狹窄或不穩(wěn)是次要因素。恰當?shù)氖中g方式及手術時機是返修手術取得滿意療效的關鍵。不足之處：（1）只是研究已在本院行返修手術的患者，因一部分患者在隨訪期間拒絕再次手術或醫(yī)保政策限制而在當?shù)匦惺中g治療未納入研究；（2）沒有比較不同醫(yī)師行初次PELD的再手術率；（3）沒有對照組，只是單中心病例回顧性研究。