翟偉峰，賈永偉，顏 昊，魏禮成，張建坡，郭 際，黃 正，金 浪，谷 靜

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院脊柱外科，上海 200052）

隨著社會老齡化程度的加劇，老年腰椎病患者逐漸增多，其中腰椎間盤突出癥、退行性腰椎管狹窄癥以及腰椎不穩(wěn)等是困擾老年患者的常見疾病，也是導(dǎo)致患者接受手術(shù)治療的常見病因［1］。目前研究表明，經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合（transforaminal lumbar inter?body fusion,TLIF）手術(shù)是治療腰椎退變疾病主要的手術(shù)方式，但是老年患者往往存在一種或多種退行性病變，受累節(jié)段多，且大多合并有骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)治療風(fēng)險大，內(nèi)固定失敗發(fā)生率較高［2］。對于多節(jié)段老年患者，如何既能解除椎管、神經(jīng)壓迫，又能避免內(nèi)固定螺釘松動，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了不斷的探索和研究，其中，骨水泥強(qiáng)化技術(shù)不僅能有效增加內(nèi)固定強(qiáng)度，還可對椎體進(jìn)行強(qiáng)化，能夠有效避免椎體壓縮性骨折、椎弓根爆裂骨折等并發(fā)癥［3-4］，因此，骨水泥強(qiáng)化技術(shù)已成為提高螺釘把持力最常用的方式之一。但是，現(xiàn)階段骨水泥強(qiáng)化技術(shù)的應(yīng)用大多依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗及個人的喜好等，在適應(yīng)證和手術(shù)細(xì)節(jié)方面缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。對骨水泥強(qiáng)化方式的選擇，是首尾端螺釘強(qiáng)化、雙側(cè)螺釘強(qiáng)化還是單側(cè)螺釘強(qiáng)化等仍然存在較大的爭議。為減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低醫(yī)療費(fèi)用及減少X線曝光量，自2016年1月起本團(tuán)隊嘗試采用TLIF結(jié)合單側(cè)骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)治療雙節(jié)段老年腰椎退行性疾病，術(shù)后隨訪臨床效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、體征、影像學(xué)檢查等診斷為腰椎退行性疾病，需行雙節(jié)段TLIF手術(shù)的患者；（2）手術(shù)采用單側(cè)或雙側(cè)骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化；（3）經(jīng)雙光能X線骨密度測量儀測定腰椎骨密度，T≤-2.5SD；（4）病變節(jié)段既往無手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有椎體骨折、腫瘤或感染者，或為翻修手術(shù)者；（2）合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；（3）存在骨水泥應(yīng)用禁忌者。

1.2 一般資料

回顧分析2016年1月～2018年12月在本院行腰椎手術(shù)患者的資料，共59例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，兩組術(shù)前一般資料見表1。兩組患者發(fā)病年齡、性別構(gòu)成、融合節(jié)段、骨質(zhì)疏松程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

全麻成功后，患者取俯臥位，腹部墊空，沿后正中入路切口，常規(guī)暴露病變節(jié)段椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；以腰椎“人”字嵴頂點為進(jìn)釘點，依次行椎弓根開口、開路。

單側(cè)組：于癥狀側(cè)（減壓側(cè)）置入3枚萬向空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘（中國威高公司生產(chǎn)），另一側(cè)置入常規(guī)實心椎弓根螺釘。經(jīng)透視確定內(nèi)固定位置良好后，在透視監(jiān)視下經(jīng)空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘勻速注入骨水泥（骨水泥為德國Heraeus Medical GmbH生產(chǎn)）。

雙側(cè)組：于雙側(cè)共置入6枚萬向空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘，透視確認(rèn)位置良好后，同上向雙側(cè)空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘勻速注入骨水泥。

行雙節(jié)段TLIF手術(shù)。根據(jù)患者的癥狀及影像學(xué)資料，進(jìn)行神經(jīng)減壓（必要時雙側(cè)神經(jīng)減壓），采用自體減壓后的骨粒或同種異體骨行椎間植骨融合，每個節(jié)段均置入1枚椎間融合器，見圖1、2。

圖1 患者，女，74歲，BMD為-2.8SD，行左側(cè)骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化 1a,1b:術(shù)前X線片及MRI提示L4椎體向前I度滑脫，L4/5、L5S1平面椎管狹窄，同時合并輕度脊柱側(cè)彎 1c:術(shù)后3 d腰椎X線片示內(nèi)固定位置良好，椎體復(fù)位好，未見骨水泥滲漏 1d:術(shù)后24個月CT示椎間融合良好，無螺釘松動

圖2 患者，女，77歲，BMD為-3.5SD，行雙側(cè)骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化 2a,2b:術(shù)前X線片及MRI提示L3/4、L4/5椎間盤突出伴椎管狹窄，陳舊性胸、腰椎骨折 2c:術(shù)后5 d腰椎X線片示內(nèi)固定位置良好 2d:術(shù)后21個月CT示椎間融合良好，未見螺釘松動

術(shù)后患者床上行雙下肢功能鍛煉，引流量<50 ml/d時拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素48～72 h，術(shù)后4～6 d佩戴腰托下床活動，術(shù)后堅持佩戴腰托3個月。術(shù)后行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 評價指標(biāo)

分別記錄兩組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）評估患者腰痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評估患者腰椎功能情況，末次隨訪時采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。行影像檢查，采用Bridwell椎間融合標(biāo)準(zhǔn)［5］評估椎間融合情況，I級：移植物完整，移植物周邊有連續(xù)骨小梁連接上、下終板；II級：移植物完整，移植物周邊骨小梁尚未充分連接上、下終板，上、下終板與移植物間無空隙；III級：移植物完整，上、下終板與移植物間有空隙；IV級：移植物吸收、下沉，融合延遲或失敗。I級和II級認(rèn)為達(dá)到骨性融合。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，資料符合正態(tài)分布時，組內(nèi)不同時間點比較采用方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；資料不符合正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。等級資料采用秩和檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用Friedman檢驗，兩組間比較采用Mann-whitney U檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，單枚螺釘骨水泥注入量約1.5 ml。術(shù)中透視顯示骨水泥滲漏，單側(cè)組為6釘（6.45%），雙側(cè)組為32釘（19.05%），均為非癥狀性骨水泥滲漏，兩組間骨水泥滲漏發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）。

兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。單側(cè)組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)顯著小于雙側(cè)組（P<0.05），但是兩組間在切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間和術(shù)后住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，未發(fā)生深部感染、癥狀性血栓及心腦血管事件等嚴(yán)重并發(fā)癥。雙側(cè)組中一例患者在隨訪3月時出現(xiàn)無癥狀性尾端螺釘松動，經(jīng)臥床制動、規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療后達(dá)到骨性融合。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_9_204_784_528_848.pngimages/BZ_9_528_784_794_848.pngimages/BZ_9_794_784_1055_848.pngimages/BZ_9_1055_784_1181_848.png指標(biāo)手術(shù)時間（min）單側(cè)組（n=31）113.58±9.91雙側(cè)組（n=28）151.71±10.06 P值<0.001 350.32±69.06 16.06±1.67 95.32±10.56 5.32±0.98 10.06±0.91術(shù)中出血量（ml）術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)后引流量（ml）術(shù)后下地時間（d）術(shù)后住院時間（d）376.79±72.63 32.96±3.67 100.18±9.76 5.32±0.77 10.04±1.18 0.157<0.001 0.073 0.996 0.918

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪時間 14～48個月，平均（24.63±9.22）個月。隨時間推移，兩組患者原有臨床癥狀逐漸減輕，功能逐漸改善。兩組隨訪結(jié)果見表3，兩組患者在恢復(fù)腰椎完全負(fù)重活動時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨時間推移，兩組患者的VAS和ODI評分均顯著降低（P<0.05），相應(yīng)時間點，兩組間的VAS和ODI評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_9_205_1437_546_1501.pngimages/BZ_9_546_1437_797_1501.pngimages/BZ_9_797_1437_1058_1501.pngimages/BZ_9_1058_1437_1181_1501.png指標(biāo)完全負(fù)重時間（周）單側(cè)組（n=31）12.65±1.40雙側(cè)組（n=28）12.36±1.42 P值0.437 0.730 0.985 0.944 6.58±1.26 2.03±0.71 1.42±0.50<0.001 6.46±1.32 2.04±0.69 1.43±0.50<0.001術(shù)前術(shù)后3個月末次隨訪P值ODI值（%）術(shù)前術(shù)后3個月末次隨訪P值51.05±2.62 17.45±2.16 16.29±1.95<0.001 51.19±2.71 17.5±2.05 16.39±1.91<0.001 0.840 0.930 0.840

末次隨訪時，依據(jù)MacNab的標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果，單側(cè)組優(yōu)21例，良7例，可3例，優(yōu)良率為90.32%；雙側(cè)組優(yōu)18例，良8例，可2例，優(yōu)良率92.86%；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.855）。

2.3 影像評估

術(shù)后不同時間點影像Bridwell椎間融合評級結(jié)果見表4，隨時間推移，兩組患者Bridwell評級均顯著進(jìn)步（P<0.05），相應(yīng)時間點，兩組間Bridwell評級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。末次隨訪時單側(cè)組融合率為93.55%，而雙側(cè)組為96.43%。

表4 兩組不同時間點椎間融合評級結(jié)果（節(jié)段數(shù)，I/II/III）與比較

至末次隨訪時，兩組所有患者均未見影像顯示的內(nèi)固定斷裂及融合器下沉現(xiàn)象。

3 討 論

隨著人口的老齡化，老年腰椎病患者越來越多，部分患者病程長、癥狀重、受累節(jié)段多，常并發(fā)脊柱不穩(wěn)或側(cè)彎、后凸畸形，大多需手術(shù)治療［6］。但是，該類患者常伴有骨質(zhì)疏松及各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，手術(shù)治療風(fēng)險大，易發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥［7］，骨水泥強(qiáng)化技術(shù)通過強(qiáng)化椎弓根螺釘與松質(zhì)骨之間的接觸面，能有效減少術(shù)后內(nèi)固定松動的發(fā)生［8］。Mo等［9］回顧性分析28例采用骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)治療患者的資料，并與傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定方式對比，隨訪2年以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)釘?shù)缽?qiáng)化后椎弓根螺釘松動率為1.16%，椎間融合率為98.2%，明顯優(yōu)于未強(qiáng)化組（螺釘松動率為5.26%，椎間融合率為86%）。Klin?gler等［10］對35例合并骨質(zhì)疏松的脊柱退行性疾病患者行PMMA釘?shù)缽?qiáng)化后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后螺釘松動率為0.6%。Moon等［11］采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘技術(shù)治療37例合并骨質(zhì)疏松的腰椎管狹窄癥患者，隨訪3年，僅1例患者出現(xiàn)螺釘松動。本研究比較了單側(cè)與雙側(cè)椎弓釘強(qiáng)化，發(fā)現(xiàn)單側(cè)強(qiáng)化可明顯縮短手術(shù)時間，減少骨水泥滲漏風(fēng)險，而兩種骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化均能有效提高螺釘?shù)陌殉至?，維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定，臨床效果近似。

本研究采用空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化，與預(yù)填充骨水泥后再置入椎弓根螺釘相比較，其操作簡單，可同時對多個椎體進(jìn)行強(qiáng)化。Wu等［12］通過空心帶側(cè)孔螺釘骨水泥強(qiáng)化與預(yù)填充骨水泥后再置入椎弓根螺釘對比研究發(fā)現(xiàn)，兩者雖然都能夠很好地提高椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽?，但疲勞?yīng)力方面，與空白組相比，空心帶側(cè)孔螺釘骨水泥強(qiáng)化組提高了27%，而預(yù)填充骨水泥強(qiáng)化組降低7%。梁昌詳?shù)龋?3］研究表明，采用PMMA增強(qiáng)的多孔椎弓根螺釘治療骨質(zhì)疏松性退變性腰椎疾病有較好的臨床及影像學(xué)效果，置釘安全、有效，且采用注射的方式操作更為簡單方便。因此，筆者推薦采用空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘進(jìn)行釘?shù)缽?qiáng)化。

骨水泥滲漏是骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)最常見的并發(fā)癥。多數(shù)骨水泥滲漏是無癥狀的，一般無需治療。Chang等［14］采用骨水泥椎弓根螺釘強(qiáng)化技術(shù)對21例（121枚骨水泥螺釘）合并骨質(zhì)疏松的患者進(jìn)行治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)14%的螺釘發(fā)生骨水泥滲漏，其中1例術(shù)后出現(xiàn)腰腿痛，予鎮(zhèn)痛藥物治療后緩解。Wang等［15］對36例（共97枚骨水泥螺釘）合并骨質(zhì)疏松的腰椎滑脫癥患者行可灌注骨水泥螺釘強(qiáng)化治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)22枚螺釘（22/97，22.7%）發(fā)生無癥狀性骨水泥滲漏。本研究中，兩組患者均未見肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化組骨水泥滲漏率為19.05%，與文獻(xiàn)報道基本相符，但是明顯高于單側(cè)骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化組（6.45%）。

骨水泥注入量與螺釘松動率是否相關(guān)，目前仍不明確。Pare等［16］通過生物力學(xué)研究認(rèn)為采用中空可灌注骨水泥螺釘只需少量的骨水泥注射入椎體即可明顯提高螺釘?shù)目拱纬隽Γ嗟墓撬嘧⑷氩⑽刺岣呗葆數(shù)臋C(jī)械穩(wěn)定性。結(jié)合筆者經(jīng)驗及既往文獻(xiàn)報道［17］，建議單枚螺釘骨水泥注入量約1.5 ml，只需骨水泥在釘?shù)乐車纬闪己玫膹浬⒓纯伞?/p>

綜上所述，TLIF結(jié)合單、雙側(cè)骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化治療雙節(jié)段老年腰椎退行性疾病均安全、有效，但是單側(cè)骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化具有手術(shù)時間短、骨水泥滲漏率低等優(yōu)點。當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處：未進(jìn)行雙節(jié)段以上的病例對照研究；本研究為回顧性研究，收集病例數(shù)量較少，隨訪時間也較短，今后尚需進(jìn)行多中心研究，并延長隨訪時間，同時開展相應(yīng)的生物力學(xué)實驗研究，為本技術(shù)的臨床推廣奠定堅實的臨床和生物力學(xué)基礎(chǔ)。