張旻，宋道亮，韓學(xué)鋒，王少鵬，劉永亮

淄博市中心醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科，2.眼科，山東 淄博 255000

慢性淚囊炎是眼科常見病、多發(fā)病，以長期溢淚和溢膿為主要臨床表現(xiàn)，影響患者生活質(zhì)量。保守治療無效且有主觀手術(shù)愿望。眼科傳統(tǒng)采用鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)，取得較好臨床效果。隨著近20 余年來鼻內(nèi)鏡及鼻眼相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)逐漸成為治療慢性淚囊炎解決淚囊后鼻淚管阻塞的重要手術(shù)方法，改良鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)既解決鼻淚管阻塞，又減少鼻外徑路之弊端，且有效率明顯提高，病人滿意度大幅升高，凸顯其優(yōu)越性。本研究重點比較改良鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與改良鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)之臨床效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013 年1 月～2017 年12 月期間本院收治的慢性淚囊炎患者84 例，其中44 例（47 眼）行改良鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)作為觀察組，40 例（42 眼）行改良鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)作為對照組。觀察組中男18例（20 眼），女26 例（27 眼）；年齡20～72 歲，平均（35.0±4.8）歲；病程6 個月～24 年，平均（2.0±1.8）年。對照組中男16 例（16 眼），女24 例（26 眼）；年齡18～68歲，平均（34.0±4.5）歲；病程4 個月～20 年，平均（2.0±1.4）年。兩組患者的主要臨床表現(xiàn)均為患眼長期溢淚和溢膿，淚道沖洗可沖出大量膿性分泌物。術(shù)前均行淚囊造影，確診淚囊顯影，顯示淚囊形態(tài)和大小，淚小點、淚小管及淚總管通暢，淚囊后鼻淚管阻塞；術(shù)前給予鼻內(nèi)鏡、副鼻竇CT 檢查，檢查是否存在鼻中隔偏曲、鼻息肉、中鼻甲肥大、鉤突肥大、同側(cè)鼻竇炎鼻竇囊腫等情況。術(shù)前均給予氯霉素等抗生素滴眼液治療1 周，給予淚道沖洗清除分泌物。兩組患者性別、年齡、病程比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號201212003），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

表1 患者基本資料Tab.1 Basic data of two groups of patients

1.2.1 改良鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù) 由眼科醫(yī)師完成?；颊呔致椋樽沓晒缶鄡?nèi)眥角上3 mm 內(nèi)5 mm 處做一弧形切口，長度約15 mm，直徑約為5 mm。采用剝離子等工具將內(nèi)眥韌帶及附著骨膜面充分暴露，不剪斷內(nèi)眥韌帶，分離淚囊內(nèi)側(cè)面骨膜至篩骨紙板區(qū)，然后用蚊式血管鉗在淚頜縫與淚骨分界處壓破淚骨骨板，用小咬骨鉗向前、向下咬除骨壁，前達前淚嵴前2 mm，上達內(nèi)眥韌帶下緣，下達前后淚嵴鉤狀突及集合部，使骨孔達12 mm×10 mm 大小。修整骨孔光滑。然后從下淚小點輕輕插入探針探查淚囊，頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁，用鐮狀刀行“工”型切口切開內(nèi)側(cè)壁，將相對應(yīng)的鼻粘膜切開平鋪于骨孔下界，呈向前翻轉(zhuǎn)的“U”型瓣，將淚囊和鼻腔粘膜前瓣縫合，間斷縫合皮下組織和皮膚切口，測試淚道通暢后單眼包扎[1]。術(shù)后使用抗生素鹽水沖洗淚道鼻腔，1 周內(nèi)1 次/d，1 月內(nèi)1次/周，半年內(nèi)1 次/月沖洗淚道。

1.2.2 改良鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù) 由耳鼻喉科高年資醫(yī)師完成?；颊呷楹?，用利多卡因腎上腺素棉片收斂鼻腔，在中鼻道前端的鼻腔外側(cè)壁，自鉤突前端至中鼻甲前部附著處用自制針狀電刀作一后部帶蒂的弧形粘膜切口，范圍約10 mm×10 mm，比正常切口略小，分離出切口上、下、前端鼻腔外側(cè)壁粘膜約5 mm，并且把多分離出的鼻腔外側(cè)壁粘膜上端和前端粘膜交界處切開，把多分離出的鼻腔外側(cè)壁粘膜下端和前端粘膜交界處切開，以松解備用。骨鑿鑿開上頜骨額突骨縫，咬骨鉗咬除淚骨前部骨質(zhì)，金剛鉆磨平四周骨質(zhì)，形成大約15 mm×12 mm 的圓形骨窗，力求骨窗周圍光滑，使淚囊窩骨窗最大化，充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，用探針自下淚點進入確認(rèn)淚囊，頂起淚囊，鐮狀刀最大化將淚囊內(nèi)側(cè)壁環(huán)形切開，蒂在后部。修整鼻腔外側(cè)壁粘膜瓣，與淚囊內(nèi)側(cè)壁粘膜對位縫合，若縫合困難可用少許EC 耳腦膠粘合，使吻合后的鼻腔淚囊粘膜完全覆蓋骨窗后端骨質(zhì)。用慶大霉素地塞米松沖洗淚道，確認(rèn)吻合口通暢，利用多分離出的鼻腔外側(cè)壁粘膜覆蓋骨窗的上、下、前端骨質(zhì)，爭取骨窗全覆蓋。淚道內(nèi)一般無需放置硅膠管。然后用0.02%絲裂霉素棉片覆蓋骨孔3 min，用浸有普米克令舒的明膠海綿、合適的錐形小膨脹海綿填塞切口，結(jié)束手術(shù)，見圖1。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3 d，口服激素1 月。48 h 取出鼻腔填塞物，之后沖洗淚道1 次/日，1周后1 次/周，1 月后1 次/月。鼻腔每日噴減充血劑及鼻用激素3 月，每周鼻內(nèi)鏡復(fù)查1 次，1 月后每月鼻內(nèi)鏡復(fù)查鼻腔吻合口情況，發(fā)現(xiàn)問題隨時處理。

1.3 療效判定

采用韓德民等[2]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。（1）治愈：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔造孔形成，上皮化，流淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢；（2）好轉(zhuǎn)：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔造孔形成，上皮化，流淚、流膿癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；（3）無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造瘺孔閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，二者相加計有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 13.0 軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，組間進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治愈43 眼，好轉(zhuǎn)3 眼，無效1 眼，有效率97.9%，手術(shù)時間平均40 min，并發(fā)癥發(fā)生率2.1%。對照組治愈34 眼，好轉(zhuǎn)4 眼，無效4 眼，有效率90.5%、手術(shù)時間平均60 min、并發(fā)癥發(fā)生率9.5%。觀察組有效率高于對照組，手術(shù)時間少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

圖1 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)中所見A：切開淚囊對應(yīng)粘膜瓣 B：翻轉(zhuǎn)粘膜瓣，暴露淚囊骨壁 a、b、c：切口做完后形成的粘膜瓣d：鼻腔外側(cè)壁粘膜e：鼻中隔粘膜f：中鼻甲g：暴露的淚囊內(nèi)側(cè)壁骨面Fig.1 Clinical observation of endoscopic dacryocystorhinostomy.Incision of the corresponding mucosal flap of the lacrimal sac.The skin flap formed after the incision(a,b,c)；Mucosa of lateral wall of nasal cavity (d);Nasal septum mucosa (e);Middle turbinate (f);.Bony surface of the exposed lateral wall of the lacrimal sac(g)

表2 患者療效Tab.2 The curative effect between two groups of patients

慢性淚囊炎的治療方法較多，既往傳統(tǒng)鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)是最有效的根治方法，通過手術(shù)在淚囊下打孔，解決淚道阻塞[3]，使淚液經(jīng)術(shù)中形成的淚囊鼻腔吻合口直接排入鼻腔，不經(jīng)過鼻淚管堵塞部位，療效確切。雖然手術(shù)操作比較復(fù)雜，具有一定難度，出血較多，損傷較大，面部遺留瘢痕，但解決了很多患者的疾患痛苦。傳統(tǒng)鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)經(jīng)過近百年來的發(fā)展，目前改良的鼻腔淚囊吻合術(shù)采用面部小切口，不切斷內(nèi)眥韌帶，骨孔位置不高，利于引流，僅吻合前瓣，縫合容易，張力小，術(shù)后吻合腔大，提高了手術(shù)成功率[4]。隨著患者對美觀的需求越來越高，在一定程度上影響著外路鼻腔淚囊吻合術(shù)的臨床應(yīng)用[5]。同時，鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)對于鼻腔內(nèi)可能存在的息肉、鉤突肥大、中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻竇囊腫等病變無法處理，術(shù)后吻合口水腫、血凝塊、肉芽及吻合口瘢痕增生等隱患不能及時清理，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。鼻內(nèi)鏡外科及鼻眼相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，使鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)逐漸成為治療慢性淚囊炎的新術(shù)式，具有不影響面容、組織損傷輕、視野清晰、能同期處理鼻腔病變、有效率高、并發(fā)癥少[6～8]、不損傷內(nèi)眥韌帶等優(yōu)點，臨床效果及患者滿意度明顯提高。本次報道對照組無效病例4 眼，并發(fā)癥即失敗原因分別為1 眼吻合口肉芽生長，1 眼吻合口瘢痕增生，1 眼血凝塊阻塞吻合口，1 眼是鼻中隔高位偏曲伴中鼻道息肉導(dǎo)致吻合口狹窄堵塞，均經(jīng)鼻內(nèi)鏡二次手術(shù)治愈。

按照手術(shù)學(xué)應(yīng)用解剖，常規(guī)鼻腔外側(cè)壁粘膜切口約15 mm×15 mm 大小，本次改良鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)鼻腔外側(cè)壁切口約10 mm×10 mm 大小，目的是保留骨窗上、下、前端少許粘膜（約5 mm）以備吻合后完全覆蓋骨窗，后端骨窗由鼻腔淚囊吻合粘膜覆蓋，以防止術(shù)后骨窗骨質(zhì)增生肉芽形成。改良鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）用針狀電刀可以明顯減少手術(shù)出血；（2）鼻腔外側(cè)壁粘膜切口稍小于正常切口，保留3～5 mm 粘膜，分離后切開上端與前端粘膜交界處，切開下端與前端粘膜交界處，使骨窗最大化，磨鉆使骨窗邊緣光滑，更能最大限度地暴露淚囊窩，術(shù)后實現(xiàn)骨窗四周骨質(zhì)粘膜全覆蓋，防止肉芽生長；（3）淚囊內(nèi)側(cè)壁最大程度環(huán)形切開，與鼻腔外側(cè)壁蒂在后部修剪后的粘膜縫合或耳腦膠粘合，爭?、衿谖呛?，防止吻合口粘膜卷曲導(dǎo)致狹窄；（4）絲裂霉素能夠破壞DNA 的結(jié)構(gòu)并抑制增殖期DNA 復(fù)制，有效抑制成纖維細胞增殖，減少瘢痕形成[9]，用絲裂霉素棉片覆蓋吻合口，用浸有普米克令舒的明膠海綿填塞吻合口，可減輕術(shù)后吻合口的水腫及預(yù)防瘢痕增生；（5）術(shù)后及時鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，對可能引起吻合口閉鎖的血凝塊、肉芽、囊泡、瘢痕等給予及時清理；（6）同期處理鼻中隔偏曲、鼻息肉、鉤突息肉、中鼻甲肥大、鼻竇炎、鼻竇囊腫等可能引起吻合口閉鎖的鼻腔病變。

觀察組無效1 眼，并發(fā)癥為上淚道瘢痕阻塞。該患者為中年男性，因外傷致右眼流淚伴膿性分泌物半年入院，CT 示右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折、右側(cè)上頜骨額突骨折、右側(cè)鼻骨骨折、右側(cè)顴弓骨折等面部復(fù)合骨折。吻合后淚道置硅膠管，1 月后復(fù)診發(fā)現(xiàn)脫管。分析手術(shù)失敗原因可能是外傷后上頜骨、淚骨骨折移位或淚囊脫位，淚道迂曲改道，脫管后瘢痕形成淚道閉鎖。

無論是鼻外徑路還是鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，熟悉和掌握淚囊的解剖及毗鄰關(guān)系，正確判定淚囊窩在鼻腔外側(cè)壁上的位置，淚囊的定位和術(shù)中造口位置的選擇相當(dāng)重要。淚囊位于前后淚嵴間的淚囊窩中，淚囊頂部至下端狹窄處的長度為（13.3±2.2）mm，淚囊內(nèi)側(cè)壁最大前后徑為（6.0±1.1）mm，淚囊最大左右徑為（4.9±0.9）mm，容積為（0.33±0.07）mL，男女無顯著差異[10,11]。淚囊前界為上頜骨的淚前嵴，骨質(zhì)堅硬，后界為淚骨的淚后嵴，骨質(zhì)菲薄，下前與眶緣相續(xù)。后淚嵴之后為紙樣眶板，紙樣板外側(cè)為眶脂體[12]。明確淚囊位置及正常形態(tài)大小后，造口方能準(zhǔn)確合理及最大化。骨窗直徑以10～15 mm 為宜。

近10 年傳統(tǒng)鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)有效率已達90%以上，王秀蓮[11報道達97.37%，朱建光等[12]報道達91.7%，本次對照組有效率為90%。但改良鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)有效率更高，劉衍波等[13]報道達94.7%，黃業(yè)武等[14]報道達97.83%，金光裕報道達93.5%[15]，劉光明報道達98.5%[16]。本次觀察組有效率達97.7%。本次觀察組治愈率及有效率較高可能與手術(shù)醫(yī)師技巧、觀察例數(shù)較少、選擇病例有關(guān)，需要在以后工作中繼續(xù)總結(jié)。通過數(shù)據(jù)可以看出兩種手術(shù)方式在治療淚囊后鼻淚管阻塞方面效果都相當(dāng)好，改良鼻內(nèi)鏡手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生、面部瘢痕、手術(shù)時間、手術(shù)適應(yīng)癥選擇及術(shù)后處理方面更占優(yōu)勢。另外鼻內(nèi)鏡在處理傳統(tǒng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)后復(fù)發(fā)方面效果理想，李育廣等[17]曾報道有效率達92%（23/25）。究其復(fù)發(fā)原因，首先，鼻腔內(nèi)淚囊造口過小或造口瘢痕粘連是其失敗主要原因，其次，復(fù)發(fā)者多伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉、鉤突中鼻甲肥大等鼻腔病變，術(shù)后吻合口肉芽生長、囊泡增生、分泌物血痂較多導(dǎo)致堵塞閉鎖。鼻內(nèi)鏡能夠準(zhǔn)確定位淚囊在鼻腔位置，建立最大化圓滑骨窗，暴露整個淚囊內(nèi)側(cè)壁，徹底清除肉芽瘢痕，彌補外路之劣勢。鼻內(nèi)鏡在治療復(fù)雜慢性淚囊炎方面優(yōu)勢明顯，解鳳陽[18]報道總有效率85.7%。

盡管鼻內(nèi)鏡在治療慢性淚囊炎淚囊后鼻淚管阻塞方面具有手術(shù)成功率高、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、同時處理鼻腔病變之優(yōu)勢，改良外路鼻腔淚囊吻合術(shù)存在面部瘢痕、創(chuàng)傷較大等缺陷，但外路鼻腔淚囊吻合術(shù)不可能被完全取代。從手術(shù)適應(yīng)癥選擇來看，對于可疑淚囊結(jié)石或新生物、淚囊憩室、小淚囊、嚴(yán)重面部外傷、淚囊及鼻淚管附近骨性結(jié)構(gòu)異常、結(jié)節(jié)病肉芽腫等病例應(yīng)首選外路鼻腔淚囊吻合術(shù)；而對于伴隨鼻腔鼻竇病變、淚囊炎急性發(fā)作、外路鼻腔淚囊吻合術(shù)后復(fù)發(fā)等病例，鼻內(nèi)鏡下改良鼻腔淚囊吻合術(shù)將更具優(yōu)勢[19]。因而從術(shù)前檢查確診到術(shù)后處理，仍然需要眼科和耳鼻喉科醫(yī)師的學(xué)科合作。