張莉

邳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇邳州 221300

重癥患者處于高分解、低合成的代謝狀態(tài)，主要表現(xiàn)為能量消耗和需求增加，肌肉蛋白質(zhì)大量分解，負(fù)氮平衡，難以自主進(jìn)食。 常合并肺炎、顱內(nèi)感染、中樞性高熱等并發(fā)癥。 單純靜脈營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致糖脂代謝紊亂、肝損傷、膽汁淤積等并發(fā)癥。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持營(yíng)養(yǎng)、減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要作用。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、符合正常生理習(xí)慣的營(yíng)養(yǎng)支持方式，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵治療可提供機(jī)體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[1-2]。臨床上對(duì)危重病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況重視不夠， 營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施不及時(shí)， 導(dǎo)致已被原發(fā)病控制的患者機(jī)體抵抗力下降，器官功能下降，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭(MODS)的發(fā)生。 因此，該研究將該院2018 年1 月—2020 年1月60 例重癥患者作為研究對(duì)象，探析了重癥患者使用營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院60 例重癥患者， 信封隨機(jī)法分2組。每組 30 例。 實(shí)驗(yàn)組年齡 28～76 歲，平均（58.21±2.78）歲，男∶女=18∶12。 對(duì)照組年齡 27～75 歲，平均（58.78±2.92）歲，男∶女=17∶13。 兩組樣本比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

兩組均給予營(yíng)養(yǎng)泵治療， 營(yíng)養(yǎng)液與專(zhuān)用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管相連，前端與胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管相連后，連續(xù)注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、同時(shí)使用恒溫夾。 開(kāi)始時(shí)20 mL/d，24 h 后如無(wú)異常，則增加輸注速度為80～100 mL/h，最大輸注速度為120 mL/h，老年患者根據(jù)其胃腸道的耐受性謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)。 按營(yíng)養(yǎng)液總量除以24 h 均勻輸注，營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37℃左右。 如無(wú)禁忌證， 一般將床頭抬高約30～45°。

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，常規(guī)觀察治療中的情況，及時(shí)巡視并給予調(diào)整輸注的速率。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施個(gè)體化綜合護(hù)理。 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加:（1）營(yíng)養(yǎng)液溫度的控制。 常溫使用，冬季避免溫度過(guò)低，維持38～42℃，注意無(wú)菌操作。（2）并發(fā)癥護(hù)理。①腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 護(hù)理中應(yīng)特別注意營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和溫度。 一旦發(fā)生腹瀉，首先要查明病因，處理病因，并遵醫(yī)囑服用止瀉藥。 仔細(xì)觀察大便的顏色、形狀和數(shù)量，注意聽(tīng)診腸鳴音。 同時(shí)，為腹瀉患者做好皮膚護(hù)理，保持肛周清潔，必要時(shí)涂抹油性護(hù)膚品。 快速輸入營(yíng)養(yǎng)液、不良飲食、膳食脂肪含量過(guò)高和乳糖不耐受可導(dǎo)致腹脹、惡心和嘔吐；②危重病患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，胃動(dòng)力減弱容易導(dǎo)致腹脹。 護(hù)士應(yīng)經(jīng)常聽(tīng)診患者的腸鳴音，觀察腹脹變化，每次輸注前回抽，每4小時(shí)檢查GRV。 如果殘留量超過(guò)250 mL，則表明有胃潴留。 如有胃潴留， 應(yīng)暫停2～8 h 后繼續(xù)原方案喂養(yǎng)，GRV 仍大于250 mL 應(yīng)暫停喂養(yǎng)或給予促胃動(dòng)力藥物，以促進(jìn)胃排空或改為幽門(mén)后喂養(yǎng)。 應(yīng)用B 超觀察是否有腸蠕動(dòng)作為EN 的依據(jù)；③反流導(dǎo)致的誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，易導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息。 有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療和鎮(zhèn)靜劑的使用可不同程度地加重胃液反流[3]。 每4 小時(shí)監(jiān)測(cè)GRV,持續(xù)人工氣道低負(fù)壓氣囊上吸引，及時(shí)吸痰，適度鎮(zhèn)靜，避免窒息。 避免刺激病人在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后引起惡心和嘔吐。 一旦誤吸，立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，負(fù)壓下抽吸胃內(nèi)容物，必要時(shí)使用纖維支氣管鏡檢查； ④危重患者應(yīng)加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的血糖管理，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告血糖異常，必要時(shí)使用胰島素泵控制血糖。 在護(hù)理過(guò)程中逐步增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和量，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)的變化。 嚴(yán)格記錄出入量，及時(shí)觀察患者病情變化，按醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)[4-5]；⑤為提高EEN的耐受性，可以根據(jù)患者情況采用中醫(yī)中藥和穴位治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)情況、 免疫功能指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分、護(hù)理滿(mǎn)意度、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)情況、免疫功能指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分

護(hù)理前兩組營(yíng)養(yǎng)情況、 免疫功能指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)情況、免疫功能指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 護(hù)理滿(mǎn)意度

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿(mǎn)意度（94.30±3.21）分，對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意度（80.45±2.11）分。 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿(mǎn)意度比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.748,P=0.000＜0.05)。

2.3 ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較[()，d]

表2 兩組患者ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較[()，d]

images/BZ_126_1285_2573_2301_2626.png對(duì)照組（n=30）實(shí)驗(yàn)組（n=30）t 值P 值7.30±2.17 5.24±1.21 4.541 0.000 12.41±3.57 10.56±2.21 2.413 0.019

表1 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)情況、免疫功能指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分比較（）

表1 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)情況、免疫功能指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分比較（）

組別 時(shí)間ALB（g/L）HGB（g/L）TP（g/L）IgG（g/L）IgA（g/L） APACHEⅡ評(píng)分（分）實(shí)驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后30.37±4.11 35.12±5.71 30.25±4.16 32.13±4.29 88.95±4.11 96.22±6.21 88.75±4.21 92.12±4.94 60.97±7.11 64.18±8.26 60.85±7.01 61.28±7.45 6.97±2.11 9.91±2.71 6.95±2.12 8.43±2.21 1.65±0.31 1.96±0.51 1.65±0.34 1.66±0.31 21.61±0.31 11.21±0.21 21.64±0.35 15.56±0.27

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥中，誤吸1 例，腹脹1 例，腹瀉1 例，占10.00%，而對(duì)照組并發(fā)癥10 例，誤吸3 例，肺部感染2 例，腹脹 2 例，腹瀉 2 例，低血糖 1 例，占 33.33%。 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.812,P=0.028＜0.05)。

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種安全、方便、生理性的營(yíng)養(yǎng)支持方法，能維持胃腸功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維持內(nèi)臟血流穩(wěn)定和胃黏膜完整性， 避免細(xì)菌移位， 降低感染發(fā)生率[6]。ICU 危重患者大多合并胃腸功能障礙，不能正常給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 患者經(jīng)常有營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重的并發(fā)癥[7-8]。臨床上選擇營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持法進(jìn)行治療。 對(duì)患者采取營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以減少低血糖、應(yīng)激性潰瘍、窒息等嚴(yán)重影響患者健康的現(xiàn)象的發(fā)生[9-10]。因此， 泵控腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液是增加患者營(yíng)養(yǎng)支持的一種可行的方法，營(yíng)養(yǎng)泵是一種可用于鼻飼的營(yíng)養(yǎng)輸液泵。 采用蠕動(dòng)泵擠壓膠管的形式， 通過(guò)鼻飼管輸入一定濃度的水、營(yíng)養(yǎng)液。 具有自動(dòng)輸液、輸液后報(bào)警、快速排出、倒軸等功能。 智能營(yíng)養(yǎng)泵系統(tǒng)主要由微機(jī)系統(tǒng)、泵送裝置、監(jiān)控裝置、報(bào)警裝置和輸入顯示裝置組成。 營(yíng)養(yǎng)泵體積小，操作方便，患者活動(dòng)時(shí)使用方便[11-13]。 它既經(jīng)濟(jì)又操作簡(jiǎn)單。 即使需要較長(zhǎng)時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者也能適應(yīng)和配合。 使用營(yíng)養(yǎng)泵后，報(bào)警處理及時(shí)，管道不易堵塞，減輕了患者不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，避免了傳統(tǒng)重力輸營(yíng)養(yǎng)液的人工操作， 提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。 護(hù)士在開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)處理腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)，以最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

該研究中實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)情況、 免疫功能指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分和對(duì)照組比較(P＜0.05)。 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿(mǎn)意度比對(duì)照組高(P＜0.05)。 實(shí)驗(yàn)組 ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組 (P＜0.05)。 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組 33.33%(P＜0.05)。 劉捷等[15]的研究也顯示營(yíng)養(yǎng)泵用于ICU 危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果確切，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.56%，低于對(duì)照組的18.91%，和該研究相似。

綜上所述， 重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間給與個(gè)體化綜合護(hù)理可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，并縮短治療以及住院的時(shí)長(zhǎng)，有效減少并發(fā)癥，并提高護(hù)理滿(mǎn)意度。