高應(yīng)勤，馮水土，鄭文慧，馮麗華

廈門市海滄醫(yī)院腫瘤科，福建廈門 361026

采用輸液港進(jìn)行輸液， 可顯著降低反復(fù)靜脈穿刺 可能性，減少患者疾病治療過程中的痛苦，特別是需長時(shí)間接受靜脈補(bǔ)液治療的慢性疾病者和放化療治療的腫瘤患者[1]。 同時(shí)，因輸液港可將藥物直接輸送至上腔靜脈，此部位血流速度快、血管粗大，對藥物有快速稀釋作用，隨后輸送至全身，進(jìn)而避免藥物直接損傷外周靜脈， 降低因藥液外滲而導(dǎo)致的皮下組織壞死和靜脈炎。 同時(shí)，在該次輸液治療中，將輸液港植入到人體中，不影響患者日常生活，對生活質(zhì)量有提升作用。 目前在實(shí)施輸液港治療時(shí)，可供選擇的植入路徑有多種，如股靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、前壁靜脈等，尤其是鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，使用較為廣泛[2]。但暫不明確清楚鎖骨下靜脈、 頸內(nèi)靜脈兩者的區(qū)別和優(yōu)勢。 現(xiàn)選擇該院2019 年5—12 月期間收治的80 例接受輸液港植入治療的患者展開分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院期間收治的接受輸液港植入治療的患者80 例，按其路徑植入方式分組，即對照組（40 例）和研究組（40 例）。 對照組年齡 29～81 歲，平均為（58.6±1.2）歲；女性 19 例，男性 21 例；病理類型:宮頸癌 6 例，胰腺癌5 例，肝癌5 例，胃癌8 例，乳腺癌4 例，結(jié)直腸癌 3 例，肺癌 9 例。研究組年齡 29～82 歲，平均為（58.9±1.1）歲；女性 18 例，男性 22 例；病理類型:宮頸癌 5 例，胰腺癌 6 例，肝癌 4 例，胃癌 9 例，乳腺癌 5 例，結(jié)直腸癌4 例，肺癌7 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，且患者各條件均滿足該研究條件，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施， 各患者和其家屬均自行簽字同意接受治療。

1.2 方法

患者平臥，墊高需穿刺側(cè)肩部，并將頭部偏向另一側(cè)，用酒精或碘酒常規(guī)消毒肩部、胸壁、頸部，鋪巾，局部浸潤麻醉穿刺部位（利多卡因1%），研究組患者從鎖骨與胸鎖乳突肌下段分叉部位的三角形范圍內(nèi)穿刺，斜進(jìn)針方向?yàn)橥瑐?cè)乳頭方位； 對照組患者從鎖骨中外1/3 之下穿刺，靜脈穿刺術(shù)需在超聲協(xié)助下進(jìn)行。 穿刺針成功進(jìn)入靜脈后，置入導(dǎo)絲，并在X 光機(jī)協(xié)助寫，讓導(dǎo)絲到達(dá)上腔靜脈部位， 順著導(dǎo)絲成功植入靜脈港導(dǎo)管鞘后，將導(dǎo)絲抽出，回抽有血后，X 光機(jī)協(xié)助讓靜脈港導(dǎo)管末端到達(dá)右心房與上腔靜脈交界部位， 大約在右側(cè)脊柱第6-7 后肋部位。 然后在同側(cè)鎖骨下外側(cè)做局部浸潤麻醉，順次切開皮膚和皮下組織，鈍性游離脂肪層，讓其出現(xiàn)假體腔穴，一般來說，皮下組織厚0.5～1.5 cm 則可，皮下隧道起點(diǎn)為港穴，終點(diǎn)為穿刺點(diǎn)（用隧道針做皮下隧道），以便穿過靜脈港導(dǎo)管，連接靜脈港出口與導(dǎo)管，并固定，從切口穿出隧道針，與靜脈港導(dǎo)管相連，避免導(dǎo)管打針。 用注射器（10 mL）抽吸回血，注入肝素鹽水，觀察其無滲漏癥狀，順次縫合切口，包扎。 留置使用靜脈輸液港期間，每周期或每月化療前，需做脈沖式?jīng)_管（20 mL 生理鹽水）處理，再用肝素鹽水做封管處理，直至取出靜脈港。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者并發(fā)癥發(fā)生狀況（氣胸、血腫、動(dòng)脈損傷、皮下出血、神經(jīng)損傷等）、一次性置管成功例數(shù)、非計(jì)劃性拔管或重置例數(shù)。

一次性置管成功:一次性成功穿刺目標(biāo)靜脈，不成功包含此兩種情況:①誤入動(dòng)脈，導(dǎo)致局部血腫，需更換穿刺位置；②2 名操作者多次穿刺，均未明確目標(biāo)靜脈，需在X 光機(jī)或彩超協(xié)助下定位目標(biāo)靜脈。

非計(jì)劃性拔管或重置:留置輸液港期間，因多種非計(jì)劃性原因，如注射座翻轉(zhuǎn)、夾閉綜合征、導(dǎo)管折曲或異位、導(dǎo)管相關(guān)血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等，在未完成治療前，提前被迫取出輸液港。 排除已達(dá)到既定治療，且無需長時(shí)間輸液治療的患者。

根據(jù)患者自訴評估患者舒適度， 此項(xiàng)由該院自行設(shè)定問卷調(diào)查表，調(diào)查表包含影響日常生活、頸部活動(dòng)時(shí)牽拉感明顯、局部異物感、局部疼痛感等選項(xiàng)，各項(xiàng)評分分值為0～10 分，評分越低越良好。 將調(diào)查表發(fā)放給患者，讓其自行填寫則可。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率5.00%低于對照組35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 一次性置管成功率

研究組一次性置管成功率95.00%（38/40） 高于對照組 65.00%（26/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.250，P=0.001）。

2.3 非計(jì)劃性拔管或重置率

研究組非計(jì)劃性拔管或重置率2.50%低于對照組32.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.4 舒適度

研究組舒適度評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表 4 兩組患者舒適度比較[（），分]

表 4 兩組患者舒適度比較[（），分]

組別 影響日常生活 頸部活動(dòng)時(shí)牽拉感明顯 局部異物感 局部疼痛感研究組(n=40)對照組(n=40)t 值P 值1.02±0.02 4.65±0.32 71.604＜0.001 1.08±0.03 5.65±0.04 578.064＜0.001 1.32±0.35 6.32±0.21 77.475＜0.001 1.31±0.54 5.30±0.24 42.704＜0.001

3 討論

植入式靜脈輸液港指將靜脈輸液裝置植入到皮下，且會(huì)長時(shí)間留置在人體中，主要由靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)和穿刺注射座組成[3]。 而注射座部分的穿刺隔上的硅膠隔材料厚度＞2 cm， 無損針穿刺耐受次數(shù)達(dá)1 000～2 000次， 如連續(xù)使用1 周無損針， 輸液港的使用壽命可達(dá)19年[4-5]，由此可體現(xiàn)出，若有長時(shí)間輸液需求，采用輸液港進(jìn)行輸液，可避免反復(fù)穿刺，降低靜脈炎等癥狀發(fā)生可能性。 目前，完全植入式靜脈輸液港已在臨床得到廣泛應(yīng)用，此方式不僅可滿足長期輸液治療的需求，且可用此方式輸入化療藥物、抗生素、全腸外營養(yǎng)、血液制品、采集血樣等。

靜脈輸液港植入方式有多種，如經(jīng)皮穿刺肝靜脈、肋間靜脈、股靜脈、上肢頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等， 現(xiàn)臨床可使用中心靜脈穿刺植入或靜脈切開植入輸液港。 目前，有關(guān)選擇植入靜脈港入路，暫無明確標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)告指出[6]，可根據(jù)解剖學(xué)特性確定不同靜脈。 另有學(xué)者[7]曾將靜脈輸液港穿刺植入路徑做了隨機(jī)對照分析，結(jié)果顯示，中心靜脈穿刺和靜脈切開穿刺均可有效且安全地將靜脈輸液港植入，采用靜脈切開方式，需確保選擇靜脈的合理性， 中心靜脈穿刺所花費(fèi)時(shí)間更長，且會(huì)加大氣胸發(fā)生危險(xiǎn)性。

周濤等學(xué)者[8]曾在研究中討論了2 897 例成人植入式靜脈輸液港頸內(nèi)靜脈穿刺植入和鎖骨下靜脈穿刺植入的操作方式， 結(jié)果顯示鎖骨下靜脈穿刺成功率88.83%低于頸內(nèi)靜脈穿刺成功率98.68%， 且在并發(fā)癥方面，前者4.47%高于后者0.04%(P＜0.05)，表明頸內(nèi)靜脈穿刺植入屬于有效、安全的方式之一，適用于長時(shí)間靜脈輸液患者。 該研究結(jié)果也顯示，研究組一次性置管成功率95.00%高于對照組65.00%， 并發(fā)癥總發(fā)生率5%低于對照組35%(P＜0.05)，同時(shí)證實(shí)了研究組采用的穿刺方式，即頸內(nèi)靜脈穿刺植入更為有效，應(yīng)用價(jià)值更大，與周濤等學(xué)者報(bào)告結(jié)果相符。 有關(guān)中心靜脈穿刺植入和靜脈切開植入，目前仍有大量學(xué)者在繼續(xù)探討。 該研究中未探討到靜脈切開植入， 其原因?yàn)槿橄侔┗颊卟捎猛瑐?cè)頭靜脈切開方式，術(shù)中需同時(shí)進(jìn)行，上肢水腫危險(xiǎn)性高。 該研究探討的鎖骨下靜脈穿刺植入和頸內(nèi)靜脈穿刺植入，部分患者在超聲協(xié)助下進(jìn)行。 實(shí)施靜脈輸液港初期，大部分患者均接受鎖骨下靜脈穿刺，但隨著操作者技術(shù)日趨成熟和Pinch-off 綜合征發(fā)生， 鎖骨下靜脈穿刺方式日益被頸內(nèi)靜脈穿刺替代[9-10]，進(jìn)而降低了鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥。 從穿刺成功率上來看，頸內(nèi)靜脈穿刺更高，頸內(nèi)靜脈穿刺在超聲引導(dǎo)下，確保了穿刺方法的有效安全。 隨著操作者穿刺技術(shù)的日趨成熟，加之超聲、靜脈造影、X 線等方式的引導(dǎo)下，穿刺需綜合各學(xué)科的資源和人力，從結(jié)果上來看，并未提升效益和效率、患者舒適度等，因此，筆者認(rèn)為頸內(nèi)靜脈穿刺仍然為消費(fèi)低、快速、有效、安全的穿刺方法。

綜上所述， 臨床長期靜脈輸液治療常用技術(shù)之一則為植入式靜脈輸液港，相比于鎖骨下靜脈穿刺植入，頸內(nèi)靜脈穿刺植入并發(fā)癥更低， 此為一項(xiàng)有效且安全的方式，在確定植入靜脈輸液港方式時(shí)，可考慮將其作為首選。