姚海波，龐濤，王曉慧

1.北京愛(ài)育華婦兒醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100176；2.山西省煤炭中心醫(yī)院耳鼻喉科，山西太原 030000

腺樣體肥大為耳鼻咽喉科常見(jiàn)的疾病， 指腺樣體由于炎癥反復(fù)刺激下而產(chǎn)生病理性增生， 進(jìn)而引起鼻塞、打鼾、陣咳、張口呼吸等癥狀，尤其夜間加劇，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸暫停的現(xiàn)象， 腺樣體肥大多出現(xiàn)于低齡患兒，是低齡兒童耳鼻咽喉科的常見(jiàn)疾病，由于腺樣體肥大還會(huì)對(duì)頜面部其他器官造成影響。 該病會(huì)導(dǎo)致患兒聽(tīng)力下降，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)慢性中耳炎，甚至對(duì)患兒身體及智力發(fā)育產(chǎn)生影響， 對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育造成一定影響[1-2]。 因此，一旦疾病確診，應(yīng)及時(shí)采取有效手術(shù)治療。腺體刮除術(shù)及等離子消融術(shù)是臨床腺樣體切除常見(jiàn)術(shù)式，而消融術(shù)因具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，集切割、止血、消融、沖洗于一體，近年在慢性扁桃體炎、會(huì)厭囊腫、早期喉癌等治療中應(yīng)用廣泛，成為臨床研究熱點(diǎn)[3]。 基于此，該研究回顧性分析該院和山西省煤炭中心醫(yī)院2016年10 月—2018 年11 月接受治療的91 例兒童腺樣體肥大患兒臨床資料，旨在探討腺體刮除術(shù)及等離子消融術(shù)對(duì)兒童腺樣體肥大的治療療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析院該和山西省煤炭中心醫(yī)院接受治療的91 例兒童腺樣體肥大患兒臨床資料，將采用低溫等離子消融術(shù)患兒46 例納入觀察組，將采用腺體刮除術(shù)患兒45 例納入對(duì)照組。 對(duì)照組中男27 例，女18 例；年齡 5～11 歲，平均年齡（7.94±2.03）歲；病程 2～11 周，平均（6.37±2.67）周。 觀察組中男 25 例，女 21 例；年齡 4～13 歲，平均年齡（8.03±2.11）歲；病程 3～12 周，平均（6.44±2.71）周。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患兒及家屬知情、知悉同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床資料與影像學(xué)資料均完整者。 排除標(biāo)準(zhǔn):①伴隨心腦、免疫功能障礙；②凝血功能障礙者；③麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高者；④近3個(gè)月接受其他手術(shù)治療。

1.2 方法

觀察組采用鼻內(nèi)鏡下等離子消融術(shù): 全麻及常規(guī)消毒后，70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口觀察鼻咽部腺樣體，等離子經(jīng)口進(jìn)入鼻咽部，消融并切除腺樣體組織。 最終使整個(gè)腺體變白、變?。皇中g(shù)結(jié)束行常規(guī)抗感染、止血操作。

對(duì)照組采用鼻內(nèi)鏡下腺體刮除術(shù): 麻醉及常規(guī)消毒后，使用腺樣體刮匙置于鼻咽腔內(nèi)，并將末端貼靠鼻咽頂壁，隨后輕壓以將腺樣體刮除。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患兒臨床療效:顯效:患兒睡眠打鼾、鼻塞、鼻涕、耳悶及憋氣時(shí)伴張口呼吸等臨床癥狀較術(shù)前改善明顯或消失， 且鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果顯示正常；好轉(zhuǎn):患兒睡眠打鼾、鼻塞、鼻涕、耳悶及憋氣時(shí)伴張口呼吸等臨床癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)， 且鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果為好轉(zhuǎn)現(xiàn)象；無(wú)效:患兒癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)窺鏡結(jié)果顯示無(wú)明顯變化；總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率；對(duì)比兩組患兒術(shù)中指標(biāo):對(duì)比兩組術(shù)中出血量、癥狀緩解時(shí)間及手術(shù)時(shí)間；對(duì)比兩組患兒術(shù)前、術(shù)后 7 d 的 VEGF、IL-17、IL-8水平變化；應(yīng)用酶聯(lián)免疫法（蘇州和銳生物科技有限公司，24 人份/盒）對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效

觀察組治療總有效率為91.30%， 高于對(duì)照組75.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量、 癥狀緩解時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)中指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患兒術(shù)中指標(biāo)對(duì)比（）

組別 出血量（mL） 癥狀緩解時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組(n=45)觀察組(n=46)t 值P 值14.31±4.69 6.13±3.12 9.816＜0.001 9.42±3.94 7.53±3.11 2.543 0.013 11.25±5.14 8.62±4.67 2.556 0.012

2.3 兩組血清因子對(duì)比

術(shù)前，兩組血清因子各指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患兒 VEGF、IL-17、IL-8 水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表 2 兩組患兒血清 VEGF、IL-17、IL-8 水平對(duì)比[（），pg/mL]

表 2 兩組患兒血清 VEGF、IL-17、IL-8 水平對(duì)比[（），pg/mL]

注:與本組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05

images/BZ_77_1285_1813_2301_1866.png 術(shù)前術(shù)后對(duì)照組（n=45）觀察組（n=46）t 值P 值對(duì)照組（n=45）觀察組（n=46）t 值P 值79.89±6.53 79.93±6.55 0.029 0.977（46.24±6.46）a（40.12±7.21）a 4.262＜0.001 40.62±4.06 40.59±4.13 0.035 0.972（28.03±3.67）a（26.12±3.43）a 2.566 0.012 329.28±19.43 330.05±19.04 0.191 0.849（203.49±27.11）a（176.37±26.24）a 4.849＜0.001

3 討論

腺樣體也稱咽扁桃體或增殖體，表面呈桔瓣樣，屬于淋巴組織。 通常情況下，青春期后逐漸萎縮，成人后基本消失。 腺樣體位于咽喉壁與鼻咽頂部處，病理性肥大易造成慢性鼻竇炎、 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及分泌性中耳炎等疾病。 因咽扁桃體病理增生而致腺樣體肥大，常發(fā)于小兒。 腺樣體為末梢免疫器官，參與體液與細(xì)胞免疫， 同時(shí)對(duì)上呼吸道起到防御作用[5]。此外， 免疫功能發(fā)生異常與局部炎癥均與腺樣體有一定關(guān)系，并累及相鄰器官，如鼻竇、中耳等。 而因腺樣體肥大會(huì)引起疾病遷延，藥物等保守治療效果不甚理想，加之與相鄰器官之間關(guān)系密切， 發(fā)病后會(huì)使機(jī)體免疫穩(wěn)定性受到影響[6-7]。 因此，臨床需尋求更好的手段治療該疾病，以提升治療療效。 目前，手術(shù)治療為本疾病的主要療法，腺體刮除術(shù)、等離子消融術(shù)等均為該疾病主要術(shù)式，但選擇何種術(shù)式治療尚存爭(zhēng)議。

腺樣體含有各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞， 兼具細(xì)胞免疫、體液免疫的作用，腺樣體肥大組織中多種免疫細(xì)胞數(shù)量增加， 外源性抗原可直接接觸淋巴細(xì)胞而加重免疫反應(yīng)。IL-17 是由T 細(xì)胞產(chǎn)生的一種前炎癥細(xì)胞因子，是T 細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)早期啟動(dòng)因素，它能夠誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)機(jī)體的多種免疫應(yīng)答反應(yīng)，IL-17 的比例增加可涉及多種炎性反應(yīng)包括自身免疫病。 IL-8 的主要生物學(xué)活性是吸引和激活中性粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞與IL-8 接觸后發(fā)生形態(tài)變化，定向游走到反應(yīng)部位并釋放一系列活性產(chǎn)物導(dǎo)致機(jī)體局部的炎癥反應(yīng)， 達(dá)到殺菌和細(xì)胞損傷的目的。VEGF 能直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖， 增加血管通透性。 相關(guān)研究表明，腺樣體肥大患者血清IL-17、IL-18、VEGF 均會(huì)發(fā)生升高，致病因子持續(xù)存在的情況下，引發(fā)局部炎癥，促進(jìn)腺樣體肥大發(fā)展[8]。 且腺樣體肥大的發(fā)展關(guān)鍵因素為炎癥， 由此可見(jiàn)，IL-17、IL-18、VEGF 的降低對(duì)腺樣體肥大恢復(fù)及預(yù)后有重要意義。 張曉亮[9]將東港市中心醫(yī)院耳鼻喉科接受等離子射頻消融術(shù)治療的92 例腺樣體肥大患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。 分別采用低溫等離子消融術(shù)、鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn):觀察組術(shù)中出血量 （13.2±4.1）mL 明顯少于對(duì)照組（26.6±5.9）mL， 住院時(shí)間 （3.8±0.6）d 明顯短于對(duì)照組（5.1±0.7）d， 手術(shù)時(shí)間為 （41.42±8.19）min 短于對(duì)照組（39.73±6.36）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)等離子射頻消融術(shù)用于腺樣體肥大治療，術(shù)中創(chuàng)傷較小。 結(jié)合該研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為91.30%，高于對(duì)照組75.56%高，觀察組術(shù)中出血量(6.13±3.12)mL、癥狀緩解時(shí)間(7.53±3.11)d 及手術(shù)時(shí)間(8.62±4.67)min 均短于對(duì)照組，3 組指標(biāo)對(duì)比中，觀察組具有明顯優(yōu)勢(shì)，與張曉亮研究結(jié)果相符。 表明等離子消融術(shù)用于兒童腺樣體肥大手術(shù)中，腺樣體切除更徹底，可有效降低體內(nèi)炎性反應(yīng)，且創(chuàng)傷小、更有利于患兒恢復(fù)。 分析其原因在于，腺體刮除術(shù)操作中，雖經(jīng)鼻內(nèi)鏡探測(cè)很容易將腺樣體肥大切除，但小兒鼻腔較狹窄，因此操作過(guò)程中極易對(duì)鼻腔黏膜擦傷，引起術(shù)后鼻腔黏膜發(fā)生出血、腫脹等并發(fā)癥。 而等離子技術(shù)采用雙極射頻電流，操作中使用生理鹽水作為其遞質(zhì)使之形成等離子場(chǎng)， 并對(duì)細(xì)胞間形成的生物鏈起到阻斷作用， 進(jìn)而能夠分離周圍組織分子，使組織體積變小，最終達(dá)到消融的目的。 郭子文[8]等研究鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融術(shù)對(duì)腺樣體肥大患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、白介素-8(IL-8)和IL-17 含量的影響中發(fā)現(xiàn):治療后刮除術(shù)組、消融術(shù)組VEGF 血清含量分別為 (62.13±8.97)pg/mL、(38.72±13.43)pg/mL，IL-8 血清含量分別為 (200.56±30.86)pg/mL、(175.34±20.51)pg/mL， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IL-17 血清含量分別為(25.48±3.72)pg/mL、(26.50±3.36)pg/mL，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)合該研究觀察組術(shù)后VEGF（40.12±7.21）pg/mL、IL-17 （26.12±3.43）pg/mL、IL-8 （176.37±26.24）pg/mL 水平均較對(duì)照組低（P＜0.05）。 該文結(jié)果表明， 等離子消融術(shù)較刮除術(shù)與切除術(shù)在減少腺樣體肥大血清VEGF 和IL-8、Th17 水平上具有顯著作用。 等離子消融術(shù)工作時(shí)溫度較低， 進(jìn)一步減少熱損傷的發(fā)生，有利于減少術(shù)中創(chuàng)傷，減輕患者疼痛；同時(shí)消融術(shù)中止血與切割使用同一刀頭， 因此發(fā)現(xiàn)出血時(shí)能夠及時(shí)用腳踏控制進(jìn)行止血，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，抑制 IL-17、IL-18、VEGF 等炎癥因子的釋放[10-11]。

綜上所述， 腺樣體肥大兒童采取鼻內(nèi)鏡下等離子消融術(shù)的療效較為顯著，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，降低IL-17、IL-18、VEGF 等因子分泌，促進(jìn)康復(fù)。