李艷琳，單清愛

中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院口腔科，北京 100074

口腔修復(fù)領(lǐng)域主要包括牙體缺損，牙列缺損，牙列缺失。 無論何種修復(fù)方式，咬合關(guān)系準(zhǔn)確與否，是決定患者佩戴后能否正常使用， 以及是否佩戴舒適及患者滿意與否的關(guān)鍵。 在臨床上傳統(tǒng)方式修復(fù)后，調(diào)牙合成為了試戴義齒時(shí)的必須步驟， 并且需要花費(fèi)大量的臨床調(diào)整以及患者復(fù)診的時(shí)間。 其主要原因在于醫(yī)生在確定咬合關(guān)系過程中忽略了上下頜之間的鉸鏈關(guān)系，忽略了患者口頜系統(tǒng)個(gè)體化特征。 而面弓的出現(xiàn)正是彌補(bǔ)了這一點(diǎn)。 面弓正是確定鉸鏈軸位置關(guān)系的專用裝置。 面弓轉(zhuǎn)移是將上頜與顳下頜關(guān)節(jié)之間的位置關(guān)系轉(zhuǎn)移到牙合架上， 使固定于牙合架上的上頜模型與牙合架的髁球之間的位置關(guān)系與人體一致， 以避免因轉(zhuǎn)動(dòng)中心位置的差異而導(dǎo)致的修復(fù)體在牙合架上的咬合接觸關(guān)系和接觸滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)軌跡與義齒戴入口內(nèi)后的實(shí)際情況不一樣。 因此，面弓記錄鉸鏈軸關(guān)系是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化功能性義齒修復(fù)的第一步，也是必須的一步。該研究對(duì)2018 年10 月—2019 年12 月來該院就診的Kenndy Ⅱ類患者,即雙側(cè)后牙游離缺失病例的可摘局部義齒修復(fù)共計(jì)78例進(jìn)行應(yīng)用比較，以觀察面弓轉(zhuǎn)移技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院口腔科就診的雙側(cè)遠(yuǎn)中游離端缺失，即KenndyⅡ類缺失共78 例，其中男46 例，女 32例，年齡 52～84 歲，平均年齡(71.524.65)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):患者為雙側(cè)遠(yuǎn)中游離端缺失，缺牙區(qū)牙槽嵴豐滿；余留牙體無齲壞，無松動(dòng)，牙周健康；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)正常、無彈響、無捫痛，開口度及開口型正常，咬合穩(wěn)定；無夜磨牙等不良習(xí)慣；患者修復(fù)意愿強(qiáng)烈，選擇義齒材料為維他靈2000++拜耳普通人工牙[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn):患者具有精神類疾??；不能配合治療操作及后期義齒摘戴維護(hù)等；臨床資料不全者。

所有研究過程已向醫(yī)院科技委及倫理委員會(huì)報(bào)備，并獲批準(zhǔn)通過。 患者均了解所有研究過程及預(yù)后，并簽署知情同意書。

1.2 主要材料和設(shè)備

藻酸鹽印模材（賀利氏 德國），超硬石膏（賀利氏德國），咬合硅膠（義獲嘉列支敦士登公國）；托盤，面弓（阿曼吉爾巴赫德國）， 半可調(diào)牙合架 （阿曼吉爾巴赫德國）。

1.3 方法

（1）每例入選患者根據(jù)臨床需要制備牙齒[2]，采用精細(xì)印膜技術(shù)常規(guī)藻酸鹽材料取印模[3]，灌制硬石膏模型。

將納入患者隨機(jī)分成兩組。 A 組應(yīng)用傳統(tǒng)方式，應(yīng)用蠟卷確定咬合關(guān)系，并上簡易牙合架；B 組應(yīng)用面弓轉(zhuǎn)移技術(shù)，并應(yīng)用配套半可調(diào)式牙合架。 所有操作由一組醫(yī)生和護(hù)士完成，加工廠部分指定一名技師操作完成。

A 組:常規(guī)蠟卷確定咬合關(guān)系，并將確定的咬合關(guān)系恢復(fù)到石膏模型上，上簡易牙合架。 記錄操作時(shí)間。

B 組:采用吉爾巴赫面弓轉(zhuǎn)移，借助轉(zhuǎn)移臺(tái)將模型轉(zhuǎn)移到半可調(diào)牙合架上[4]。 具體操作步驟。

①選擇合適大小的牙合叉，在口內(nèi)試戴后，于牙合叉的前方的雙側(cè)有接觸天然牙區(qū)各注入咬合硅膠2 cm，放入患者口內(nèi)形成上頜部分牙接觸關(guān)系，取出備用。 ②檢查面弓弓體部分，在四手操作下，固定耳塞至患者兩側(cè)外耳道、調(diào)整弓體與參考平面平行、安裝并固定鼻托與鼻背部緊密貼合， 旋緊弓體中部定位螺絲及鼻撐固定螺絲，完成弓體固定。 ③將牙合叉在口內(nèi)復(fù)位，將萬向鎖安裝在弓體上并固定。 ④整體卸下弓體、牙合叉，通過轉(zhuǎn)移臺(tái)轉(zhuǎn)移上頜關(guān)系上牙合架，石膏固定。 ⑤根據(jù)上下頜尖窩的對(duì)應(yīng)關(guān)系將上下頜模型準(zhǔn)確定位并固定。 確認(rèn)切導(dǎo)針與切導(dǎo)盤嚴(yán)密接觸，完成面弓轉(zhuǎn)移和模型安裝。 ⑥引導(dǎo)患者下頜前伸，蠟塊記錄以確定髁道斜度:引導(dǎo)患者下頜向左及向右移動(dòng)至離開中線約8 mm， 蠟塊記錄側(cè)方牙合記錄，以確定髁突在相應(yīng)關(guān)節(jié)窩里的位置[5]。 記錄操作時(shí)間。

（2）將模型連帶牙合架，及記錄好的前伸牙合記錄、側(cè)方牙合記錄一并送至加工廠，并指定技師。

（3）義齒的佩戴和調(diào)牙合，記錄操作時(shí)間，并有患者根據(jù)佩戴感受評(píng)定義齒。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①滿意:患者可自行摘戴義齒，無需調(diào)整，自覺無咬合高點(diǎn)，咀嚼功能好；②比較滿意:患者可自行摘戴，自覺有咬合高點(diǎn)，醫(yī)生調(diào)整后高點(diǎn)消失，咀嚼功能好；③差:患者摘戴困難，自覺有咬合高點(diǎn)，醫(yī)生調(diào)整后高點(diǎn)不明顯，咀嚼功能不能滿足日常生活，患者不愿佩戴。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作時(shí)間

兩組取模及上牙合架操作時(shí)間方面， 傳統(tǒng)組操作時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組佩戴義齒操作時(shí)間方面，面弓組操作時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者的取模及戴牙操作時(shí)間[()，min]

表1 兩組患者的取模及戴牙操作時(shí)間[()，min]

組別 取模及上牙合架 佩戴義齒傳統(tǒng)組面弓組t 值P 值28.04±5.25 55.65±6.29 21.050＜0.05 48.26±4.78 17.37±3.21 36.060＜0.05

2.2 義齒評(píng)價(jià)即患者滿意度

兩組患者滿意度通方面顯示面弓組的患者滿意度明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.020，P＜0.05）。

表2 兩組患者的滿意度[n(%)]

3 討論

隨著口腔專業(yè)的不斷發(fā)展和細(xì)化， 義齒的完成也形成了產(chǎn)業(yè)化，即“醫(yī)-技-醫(yī)”的模式。 醫(yī)生和技師無法同時(shí)面對(duì)患者制定個(gè)性化的方案。 所以要求醫(yī)生在第一階段必須提供客觀而精準(zhǔn)的模型信息， 以及患者詳細(xì)的個(gè)性化信息。而面弓恰恰滿足了這方面的臨床需求。

每位患者的關(guān)節(jié)由于其結(jié)構(gòu)， 韌帶及肌肉力量的不同，導(dǎo)致髁突的運(yùn)動(dòng)軌跡不同，從而導(dǎo)致下頜前伸、后退及側(cè)方運(yùn)動(dòng)的不同。 面弓轉(zhuǎn)移將這一過程逆化，通過記錄上頜骨相對(duì)于鉸鏈軸的三維位置、 上下頜骨之間的三維位置關(guān)系和下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)的動(dòng)態(tài)頜位關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)的三維空間轉(zhuǎn)移。 面弓轉(zhuǎn)移時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)三維關(guān)系的準(zhǔn)確定位，選擇外耳道作為鉸鏈軸的參考點(diǎn)，以及鼻根部支撐作為牙弓前部參考點(diǎn)。 面弓轉(zhuǎn)移的精確度取決于鉸鏈軸點(diǎn)的準(zhǔn)確定位及第三參考點(diǎn)的準(zhǔn)確定位。 應(yīng)用面弓轉(zhuǎn)移技術(shù)明確水平頜位關(guān)系更加符合患者生理功能，這與閻川等人的認(rèn)知是一致的[6]。

結(jié)合臨床操作及對(duì)比結(jié)果， 發(fā)現(xiàn)應(yīng)用面弓轉(zhuǎn)移具有明確的優(yōu)勢，即能夠大大縮短了義齒佩戴時(shí)間。 義齒佩戴初期（未調(diào)牙合）就能獲得比較好的咬合接觸，這個(gè)結(jié)果與孫學(xué)武等人[7]通過不同頜位記錄方法對(duì)全口義齒再修復(fù)患者咀嚼效率的影響得出的結(jié)果一致,他們通過對(duì)患者即刻佩戴義齒時(shí)咀嚼效率測定結(jié)果顯示，使用哥特式弓聯(lián)合面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系法制作全口義齒的患者咀嚼效率明顯高于使用其他方法制作全口義齒的患者(P＜0.05)。 Manja 等人[8]也在一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中， 評(píng)價(jià)了面弓轉(zhuǎn)移對(duì)全口義齒修復(fù)后咬合參數(shù)的影響， 他們將患者的面弓轉(zhuǎn)移后的頜位關(guān)系進(jìn)行了復(fù)制和安裝。 并通過計(jì)算機(jī)程序評(píng)估接觸次數(shù)和接觸齒數(shù)。 并統(tǒng)計(jì)換著戴牙后第3 天及第84 天的臨床靜態(tài)接觸點(diǎn)和接觸牙數(shù)。 發(fā)現(xiàn)應(yīng)用面弓轉(zhuǎn)移后，戴牙初期能顯示更多的咬合接觸點(diǎn)(P=0.027)，而最終的咬合沒有實(shí)質(zhì)性差異，這個(gè)結(jié)果也與該實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論一致。 這就不僅減少了義齒返工的機(jī)會(huì)， 而且增加了患者對(duì)義齒的滿意度。

該實(shí)驗(yàn)中所有患者最終評(píng)價(jià)滿意及比較滿意，說明佩戴義齒通過調(diào)整均可以達(dá)到舒適。 而面弓組評(píng)價(jià)為滿意的患者占實(shí)驗(yàn)人數(shù)的89.7%，明顯高于傳統(tǒng)組的滿意占比。 這同趙文艷等人的研究結(jié)果基本一致[5]，他們通過T-Scan 咬合分析儀測量義齒佩戴后的咬合面，33 例患者中有20 例咬合面無需調(diào)整， 占總數(shù)的60.6%，余下13 例雖有咬合高點(diǎn)，但做相應(yīng)調(diào)磨后患者即感覺佩戴舒適，占39.4%，無不愿佩戴義齒者。這也進(jìn)一步說明面弓組在佩戴初期（未調(diào)牙合）即可以實(shí)現(xiàn)無需調(diào)整，咀嚼功能好。

但并沒有進(jìn)行臨床研究調(diào)查其在固定和可摘局部義齒中的臨床應(yīng)用。 而且這些學(xué)者主要關(guān)注的修復(fù)后的最終結(jié)果，而忽略了佩戴義齒即刻時(shí)患者的感受。 這與孫學(xué)武的研究得出的義齒佩戴3 個(gè)月后， 幾組患者的咀嚼效率無明顯差異的結(jié)論[7]也是一致的，

即使存在遠(yuǎn)期效果可能并無明顯差別這樣的問題， 患者仍會(huì)認(rèn)為感覺應(yīng)用面弓轉(zhuǎn)移技術(shù)的義齒佩戴滿意度更好。 這可能是因?yàn)橄鄬?duì)過程而言，患者更注重結(jié)果，也就是義齒佩戴初期的感受。 也有一部分患者認(rèn)為即使首次取模時(shí)間長是醫(yī)護(hù)認(rèn)真負(fù)責(zé)的表現(xiàn)， 而忽略技術(shù)本身的復(fù)雜。 所以戴義齒時(shí)，初期咬合既感覺舒適，調(diào)整咬合時(shí)間短，就會(huì)大幅度提高患者的滿意和認(rèn)可。 雖然通過調(diào)整和患者自身與義齒的磨合，最終的修復(fù)效果并無明顯差別， 但患者佩戴義齒初期的適應(yīng)過程包括初期感受、復(fù)診的次數(shù)、義齒調(diào)改量也嚴(yán)重影響患者佩戴義齒的信心。

M Oliver 等[9]學(xué)者通過隨機(jī)的根據(jù)3 個(gè)參考點(diǎn)的三維測量值進(jìn)行盲評(píng)估， 得出面弓轉(zhuǎn)移適用于所有3 個(gè)參考點(diǎn)， 以及使用任意的面部弓可以顯著提高轉(zhuǎn)移的可靠性和有效性的結(jié)論， 與該實(shí)驗(yàn)關(guān)于滿意度更好的結(jié)論一致。

此項(xiàng)技術(shù)仍存在一些問題，就是初次就診時(shí)間長，且需要四手操作配合。 但隨著此項(xiàng)技術(shù)的逐漸開展，操作的操練程度也會(huì)越來越高， 加之口腔科技術(shù)的日新月異，相信這些問題都會(huì)慢慢改善。

對(duì)比試驗(yàn)表明， 利用吉爾巴赫面弓轉(zhuǎn)移進(jìn)行雙側(cè)后牙游離端缺失的修復(fù)，可以獲得精準(zhǔn)的咬合關(guān)系，及更符合生理的下頜運(yùn)動(dòng)方式， 以獲得最終修復(fù)體良好的咬合。 并有效地減少了戴牙時(shí)的就診時(shí)間及復(fù)診次數(shù)， 從而使患者從佩戴義齒初期就有一個(gè)良好的佩戴體驗(yàn)。 此方法應(yīng)在臨床上推廣應(yīng)用。