龔海軍，肖仲賢，余春，魯鋼，賀青，張銀才

云南省臨滄市人民醫(yī)院普通外科，云南臨滄 677000

膽囊切除術(shù)為膽囊結(jié)石患者常用術(shù)式， 手術(shù)效果較為理想， 但是術(shù)中容易出現(xiàn)小結(jié)石進(jìn)入膽總管或者膽總管結(jié)石殘留等現(xiàn)象， 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高并容易引發(fā)發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn)，對(duì)手術(shù)治療效果以及患者術(shù)后康復(fù)均會(huì)造成不良影響。 腹腔鏡膽道探查術(shù)具有視野清晰、 切口小、 手術(shù)美容效果理想及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石治療中[1]。 該次研究納入該院自2018 年9 月—2019 年8 月接受手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者44 例，將其分成兩組并提供不同術(shù)式， 觀察和對(duì)比腹腔鏡膽道探查術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院44 例接受手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)磁共振胰膽管成像、CT、B 超、彩超影像學(xué)檢查初步確診并經(jīng)手術(shù)證實(shí)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；臨床癥狀表現(xiàn)為消化不良、反復(fù)發(fā)作上腹疼痛； 患者意識(shí)清晰且能夠正常交流并自愿加入該次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn):合并急性重癥胰腺炎或者急性化膿性膽管炎者；有上腹部手術(shù)史者；合并腦腎肺心等重要器官組織功能異常者；伴有惡性器質(zhì)性病變者；不能配合完成該次治療或者中途失訪者[2]。 隨機(jī)將患者分成2 組，對(duì)照組（n=22）男性患者 8 例、女性 14 例，年齡28～79 歲，平均年齡（51.24±5.09）歲；研究組（n=22）男性患者 7 例、女性 15 例，年齡 25～79 歲，平均年齡（50.74±5.13）歲。 所選患者自愿加入該次研究、患者家屬知情，且納入對(duì)象經(jīng)隨機(jī)分組后其臨床資料對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展該次研究。

1.2 方法

對(duì)照組患者應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)， 麻醉成功后于右上腹經(jīng)腹直肌做縱行切口， 探查腹腔內(nèi)膽管及膽囊結(jié)石情況，明確膽囊三角后進(jìn)行解剖及分離操作，游離膽囊管與膽囊動(dòng)脈，將膽囊動(dòng)脈切斷后結(jié)扎，然后于與膽總管相距0.5 cm 部位對(duì)膽囊管實(shí)施結(jié)扎及切斷操作[3]。自膽囊床上剝離膽囊，對(duì)膽囊床采取徹底止血措施。 縱行切開(kāi)膽總管前壁，應(yīng)用取石鉗將膽總管結(jié)石取出，若取石難度較大，可于纖維膽道鏡下采用取石網(wǎng)籃取石。 取凈結(jié)石后采用生理鹽水進(jìn)行膽總管沖洗， 通過(guò)膽道鏡探查肝管及膽總管內(nèi)是否結(jié)石殘留， 將T 管放置于膽總管末端后縫合切口[4]。 研究組患者應(yīng)用腹腔鏡膽道探查術(shù)， 為患者實(shí)施全身麻醉， 將患者頭部適當(dāng)抬高20～30°， 身體適當(dāng)左傾 20°， 于臍上緣做長(zhǎng)度為 10 mm 切口，提起腹壁并將氣腹針插入其中，制造CO2氣腹。 于臍部氣腹針部位應(yīng)用布巾鉗提起腹壁并用10 mm 套管針穿刺，將腹腔鏡置入并將分別將一5 mm Trocar 置入右腋前線下2 cm 部位及右鎖骨中心肋緣下2 cm 部位，將10 mm Trocar 置入劍突下2 cm 部位，分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管， 確認(rèn)肝總管、 膽總管及膽囊管之間關(guān)系，夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈，對(duì)膽囊床實(shí)施剝離操作后電凝止血，將膽囊取出并送檢[5]。 膽總管切開(kāi)取石術(shù)如下:膽囊三角暴露后探查膽總管， 穿刺膽總管并于第一段膽總管前壁做切口，將纖維膽道鏡送入膽總管內(nèi)，對(duì)肝內(nèi)外膽道進(jìn)行探查， 應(yīng)用取石籃將肝管及膽總管內(nèi)結(jié)石取出并放置引流管。 縫合膽總管前壁并通過(guò)注水試驗(yàn)檢查膽總管是否存在漏水現(xiàn)象。 術(shù)后進(jìn)行T 管造影以明確膽管內(nèi)是否有結(jié)石殘留[6]。 所有患者術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄并對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口程度、腹腔引流時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間；②統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后急性胰腺炎、腸梗阻、膽瘺等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；③對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)術(shù)后6 個(gè)月兩組患者病情復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)組間

與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均更短，切口長(zhǎng)度均更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)組間對(duì)比（）

表1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)組間對(duì)比（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 腹腔引流時(shí)間（d） 肛門(mén)排氣時(shí)間（d） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=22）研究組（n=22）t 值P 值121.23±34.36 94.59±33.27 13.266＜0.05 10.24±0.27 1.09±0.24 21.372＜0.05 3.95±0.24 2.76±0.21 3.071＜0.05 2.84±0.27 1.32±0.25 3.016＜0.05 14.25±1.74 10.29±1.68 5.231＜0.05 7.97±1.24 5.98±1.20 4.234＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

研究組術(shù)后膽瘺均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組急性胰腺炎、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況組間對(duì)比[n（%）]

3 討論

膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石屬于多發(fā)性膽道系統(tǒng)疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱發(fā)冷、右上腹絞痛等，膽管被結(jié)石阻塞并造成膽汁淤積， 出現(xiàn)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。 容易誘發(fā)急性膽管炎，炎癥反復(fù)發(fā)作還會(huì)導(dǎo)致肝壁增厚或惡化為局部疤痕性狹窄， 進(jìn)而為結(jié)石形成提供條件，導(dǎo)致病情進(jìn)展并加大取石難度[8]。

腹腔鏡膽道探查術(shù)為臨床常用微創(chuàng)手術(shù)， 不但具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還能夠減輕對(duì)人體生理組織以及心理健康造成的干擾[9]。 與傳統(tǒng)開(kāi)腹探查術(shù)相比，腹腔鏡膽道探查術(shù)切口小、美容效果好，能夠有效減輕切口瘢痕過(guò)大對(duì)患者心理健康造成的損害[10]。腹腔鏡膽道探查術(shù)手術(shù)治療效果及安全性與膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石位置、大小以及膽囊管解剖結(jié)構(gòu)等關(guān)聯(lián)密切，為了保證手術(shù)效果，術(shù)前應(yīng)該實(shí)施CT、B 超等檢查以了解患者膽道是否狹窄以及是否合并其他病變，同時(shí)配合膽道鏡探查能夠準(zhǔn)確掌握病變情況[11]。

該次研究中，與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均更短（P＜0.05），切口長(zhǎng)度均更小（P＜0.05），研究組術(shù)后膽瘺發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 其中，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間 （121.23±34.36）min、 切口長(zhǎng)度 （10.24±0.27）cm、引流時(shí)間（3.95±0.24）d、肛門(mén)排氣時(shí)間（2.84±0.27）d， 研究組各項(xiàng)指標(biāo)分別為 （94.59±33.27）min、（1.09±0.24）cm、（2.76±0.21）d、（1.32±0.25）d， 何平等研究[12]中，采用開(kāi)腹手術(shù)的患者切口長(zhǎng)度為（16.73±3.26）cm、手術(shù)時(shí)間（115.26±18.37）min、引流時(shí)間（171.23±48.65）min、排氣時(shí)間（3.57±0.49）d，應(yīng)用腹腔鏡膽道探查術(shù)的患者各項(xiàng)指標(biāo)分別為 （0.85±0.21）cm、（98.14±14.23）min、（96.84±21.52）min、（2.15±0.53）d。 提示腹腔鏡膽道探查術(shù)切口小、美容效果理想，而且能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，兩者研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽道探查術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中可取得更加確切的療效，而且治療安全性更高。 為了進(jìn)一步保證手術(shù)治療的有效性需明確腹腔鏡膽道探查術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，根據(jù)患者病情為其提供最為適宜的術(shù)式。